区域麻醉下颈动脉内膜切除术中的颈动脉交叉钳位不耐受

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在外科动脉内膜切除术中，需要颈动脉交叉夹持以进行动脉切开和斑块清除。颈动脉阻断减少了流向Willis环的血流量，一些患者对颈内动脉（ICA）暂时性闭塞表现出不耐受。

目的。本研究论证了颈动脉交叉钳位不耐受（CCI）患者局部麻醉的安全性以及预测这种情况的危险因素。

材料和方法。回顾性分析发现，2019年1月至2020年12月期间接受颈动脉内膜切除术的所有患者（n=53，29名男性，年龄56-90岁（中位数78）），手术适应症为70%-99%的ICA狭窄或症状性狭窄。

外科手术。在胸锁乳突肌的前缘做一个切口。颈总动脉（CCA）从周围组织中分离出来，并向分叉处延伸。之后，分离颈内动脉和颈外动脉。静脉注射肝素（5000U），收缩压升高并保持在160mm Hg以上。接着，进行交叉钳位耐受性试验60s。使用夹钳期间，对患者的神经系统进行仔细观察。若出现颈动脉交叉钳位不耐受（CCI），插入临时分流器并继续手术。动脉切开术从颈总动脉开始，持续到颈内动脉。完全清除斑块，用补片覆盖动脉切开处。在完成缝合之前，夹钳被部分移除，利用血流冲洗碎屑后可松开外动脉和总动脉。最后移除颈内动脉钳。

结果。8例接受交叉钳夹耐受试验的患者表现为不耐受。所有这些病例的手术均通过分流继续进行。进一步的手术过程并不复杂。院内死亡率为零，仅1例发生短暂性脑缺血发作。冠状动脉疾病（CAD）[优势比（OR）12.65，95% 置信区间（CI）1.43–112.50]、脑血管事件史[OR 10.50，95% CI 1.83–60.30]、对侧狭窄70%或以上[OR 26.66，95% CI 2.29–304.37]与CCI和分流的必要性有显著关联。其余因素与不耐症无明显关联。

结论。区域麻醉是鉴别CCI患者和安全手术的安全方法。对侧ICA狭窄和脑血管事件史是预测CCI的重要因素。

全文:

颈动脉内膜切除术（CEA）是预防严重颈内动脉狭窄患者中风的一种安全有效的治疗方法[1-3]。与介入性支架置入术相比，这种方法可降低围手术期的发生率[2-6]。

在外科动脉内膜切除术中，需要颈动脉交叉夹持以切开动脉并去除斑块。颈动脉交叉夹持减少流向Willis环的血流量，一些患者对颈内动脉暂时阻断表现出不耐受[7-9]。在这种情况下，有必要使用临时分流器。自2019年以来，局部麻醉一直是我科的首选。

本研究旨在证实对颈动脉交叉钳位不耐受（CCI）患者进行局部麻醉的安全性以及预测该情况下的危险因素。

材料与方法

使用回顾性分析在前瞻性数据库中识别出所有在2019年1月至2020年12月期间接受颈动脉内膜切除手术的患者。颈内动脉（ICA）狭窄程度和因此的手术治疗遵循欧洲颈动脉外科试验（ECST）[10]。手术适应症为ICA狭窄70%至99%或症状性狭窄。

局部麻醉技术。患者头部向对侧旋转约45至60度，实施浅表颈丛神经阻滞。在这个位置稍微抬起头部，可识别出胸锁乳突肌的后缘。第一个注射点位于乳突和胸锁乳突肌后缘的锁骨中间的神经点位（Erb点）。在形成局麻药皮风团（3ml 1%的马比佛卡因）后，将针置于胸锁乳突肌下方1 cm至2 cm处，注射剩余的1%的马比佛卡因（7 ml）。随后，从初始注射部位开始，沿着乳突、锁骨和胸锁乳突肌的前边缘进行皮下浸润（多至40 ml的罗哌卡因0.5%；最大3 mg/kg体重）。皮下浸润是通过将第二个注射部位定位在胸锁乳突肌的前边缘完成的，注射方向从头部向尾部。由于在下颚区域使用牵开器，通常十分疼痛，最后一针是从下颌骨的角度沿下颌骨注射的。任何针位必须在抽吸下进行，以避免静脉注射局麻药。

外科手术。在胸锁乳突肌的前缘做一个切口。颈总动脉（CCA）从周围组织中分离出来，并向分叉处延伸。之后，分离颈内动脉和颈外动脉。静脉注射肝素（5000U），收缩压升高并保持在160mm Hg以上。接着，进行交叉钳位耐受性试验60s。使用夹钳期间，对患者的神经系统进行仔细观察。若出现颈动脉交叉钳位不耐受（CCI），则插入临时分流器并继续手术。动脉切开术从颈总动脉开始，持续到颈内动脉。完全清除斑块，用补片覆盖动脉切开处。在完成缝合之前，夹钳被部分移除，利用血流冲洗碎屑后可松开外动脉和总动脉。最后移除颈内动脉钳。

从2019年1月到2020年12月，53名患者被识别出并纳入进一步分析。在招募的患者中，29名为男性。它们的基线特征和风险因素如表1所示。高血压与冠心病（CAD）为最常见的两个危险因素。

表1

纳入患者的描述性特征，n=53

变量

值

年龄、年数、中位数及范围

78 (56-90)

男/女，n（%）

29 (54.7) / 24(45.3)

糖尿病，n（%）

14 (26.4)

高血压，n（%）

45 (84.9)

冠心病，n（%）

23 (43.4)

脑血管事件史，n（%）

16 (30.2)

肾功能不全，n（%）

10 (18.9)

血脂异常，n（%）

30 (56.6)

慢性阻塞性肺疾病，n（%）

5 (9.4)

吸烟史，n（%）

20 (37.7)

使用IBM SPSS统计软件（美国纽约阿蒙克IBM 公司）进行统计分析。连续变量以均值和标准偏差描述，利用学生t检验进行比较。使用卡方检验和费舍尔精确检验来比较分类变量。若差异阈值p < 0.05，则有统计学意义。

结果和讨论

8例患者（15%）存在CCI，且所有病例的手术均通过分流继续进行。进一步的手术过程并不复杂。院内死亡率为零，仅1例发生短暂性脑缺血发作。单变量回归分析结果如表2所示。冠状动脉疾病（CAD）[优势比（OR）12.65，95% 置信区间（CI）1.43–112.50]、脑血管事件史[OR 10.50，95% CI 1.83–60.30]、对侧狭窄70%或以上[OR 26.66，95% CI 2.29–304.37]与CCI和分流的必要性有显著关联。其余因素与不耐症无明显关联。

表2

围手术期分流需求相关因素的Logistic回归分析

变量

OR

CI下限

CI上限

P值

年龄

0.98

0.90

1.07

0.627

女性

4.50

0.82

24.83

0.121

糖尿病

0.35

0.039

3.149

0.333

高血压

1.29

0.14

12.17

0.824

冠心病

12.69

1.43

112.50

0.006

脑血管事件史

10.50

1.83

60.30

0.003

肾功能不全

1.54

0.26

9.08

0.630

血脂异常

0.40

0.09

1.89

0.237

慢性阻塞性肺疾病

1.46

0.14

15.10

0.574

吸烟史

0.50

0.09

2.26

0.420

对侧狭窄超过70%

26.66

2.29

304.37

0.009

症状性病变

3.90

0.73

20.71

0.124

颈动脉内膜切除术是预防颈内动脉狭窄患者中风的安全方法。然而，不是所有患者都能耐受颈动脉交叉钳位。估计CCI的发生率在7%到30%之间[1]。在我们的队列中是15%。局部麻醉的主要优点是可对清醒患者进行持续的神经监测。局部麻醉使我们能够识别需要分流的患者。在所有的病例中，我们都可以使用动脉-动脉分流术继续开放手术。这种方法在躁动的病人身上可能很复杂。Lutz等人将局部麻醉下的颈动脉内膜切除术描述为一种安全的方法，具有更好的神经效果[11]。最近一项比较局部区域麻醉和全身麻醉的荟萃分析显示，局部区域麻醉与显著减少中风、心脏并发症和降低住院死亡率相关[12]。本研究中只有一例短暂性脑缺血发作，但无中风或死亡。以往的文献讨论过一些预测CCI的因素。Pifretti等人认为高血压和症状性病变是重要的预测因素[7]，而Kretz等人认为肾功能不全和对侧颈动脉闭塞是钳位不耐受的预测因素[13]。

我们发现冠心病、脑血管事件史、对侧狭窄70%或以上是CCI的重要预测因素。其他因素无明显关联。必须提到Willis 环的重要性。据报告，CCI与Willis 环发育不全之间存在显著的统计学关联[8, 9]。然而，我们的研究样本量是主要的限制。此外，调查Willis 环可以为我们提供更多信息。

结论

区域麻醉是鉴别CCI患者和安全手术的安全方法。对侧ICA狭窄和脑血管事件史是预测CCI的重要因素。

 

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作者简介

Payman Majd

Evangelical Hospital Bergisch Gladbach

Email: mir.majd@uk-koeln.de
ORCID iD: 0000-0002-5835-8318

Chief physician, Specialist in surgery, Specialist in vascular surgery, Endovascular surgeon

德国, Bergisch Gladbach North Rhine-Westphalia, Germany

Peter Galkin

Evangelical Hospital Bergisch Gladbach

Email: p.galkin@uk-koeln.de
ORCID iD: 0000-0003-2666-5337

Senior physician Dr. Med., Specialist in vascular surgery

德国, Bergisch Gladbach North Rhine-Westphalia, Germany

Mahmoud Tayeh

Evangelical Hospital Bergisch Gladbach

Email: m.tayeh@uk-koeln.de
ORCID iD: 0000-0001-5460-8562

Assistant Doctor

德国, Bergisch Gladbach North Rhine-Westphalia, Germany

Thomas Herzmann

Evangelical Hospital Bergisch Gladbach

Email: t.herzmann@uk-koeln.de
ORCID iD: 0000-0002-7442-9825

Senior physician
Specialist in surgery, Specialist in vascular surgery, Endovascular surgeon (DGG)
德国, Bergisch Gladbach North Rhine-Westphalia, Germany

Michael Gores

Evangelical Hospital Bergisch Gladbach

Email: m.gores@uk-koeln.de
ORCID iD: 0000-0002-1015-3698

Senior physician, Specialist in anesthesiology, Special anesthesiological intensive medicine, emergency
medicine
德国, Bergisch Gladbach North Rhine-Westphalia, Germany

Egan Kalmykov

Evangelical Hospital Bergisch Gladbach

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@helios-international.com
ORCID iD: 0000-0001-6784-2243

MD, PhD

德国, Bergisch Gladbach North Rhine-Westphalia, Germany

Wael Ahmad

University Hospital of Cologne

Email: wael.ahmad@uk-koeln.de
ORCID iD: 0000-0001-5090-3468

Dr, Personal assistant medical, endovascular surgeon
德国, Cologne North Rhine-Westphalia, Germany

参考

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  3. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Editor's Choice – Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(1):3-81. doi:10.1016/ j.ejvs.2017.06.021
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  5. Paraskevas KI, Kalmykov EL, Naylor AR. Stroke/ Death Rates Following Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in Contemporary Admin-istrative Dataset Registries: A Systematic Review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016;51(1):3-12. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.07.032
  6. Ahmad W, Deeb H, Otto C, et al. Long-term out-comes of open and endovascular treatment of recurrent carotid artery stenosis – a 16-year retrospective single centre case series. Vasa. 2020;49(1):23-9. doi: 10.1024/0301-1526/a000824
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