ON THE QUESTION ORTHODONTIC MEDICAL RECORDS COMPLETION WHEN DENTOALVEOLAR ANOMALIES AND DEFORMATIONS DIAGNOSING

Full Text

Одной из основных задач стоматологической службы является оказание квалифицированной профессиональной помощи населению. Поэтому, при организации стоматологической помощи важно оценивать ее эффективность, доступность и качество оказываемых услуг. Большое значение при этом имеет экспертиза первичной медицинской документации [1, 2]. Медицинская карта стоматологического пациента - документ, позволяющий выявить полноту выполненных диагностических манипуляций при планировании лечения и оценить соответствие выбранной тактики лечения имеющейся патологии, а также определить качество оказанной стоматологической помощи [3, 4].

Эффективность ортодонтического лечения зависит от правильной диагностики аномалий зубов и челюстей. Методы клинического обследования пациентов с аномалиями соотношения зубных дуг и функциональные клинические пробы не могут быть достаточными для полноценной диагностики и выбора рационального метода лечения. Важно также применение специальных дополнительных методов обследования, позволяющих поставить точный диагноз пациенту. При этом результаты обследования должны быть корректно изложены в медицинской карте, однако врачи- ортодонты не всегда добросовестно относятся к ее заполнению [3, 5-7]. Ряд авторов (Толмачев И. А., Исаков В.Д., Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 2012) отмечают, что по имеющейся первичной медицинской документации сложно, а порой невозможно, установить причинно-следственную связь между оказанной стоматологической помощью и последовавшей претензией от пациента из- за скудного описания жалоб, объективных данных, лаконичной формулировки диагноза, отсутствия последовательного описания проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий [4, 8].

Основным документом для учета работы врача-ортодонта является медицинская карта ортодонтического пациента (форма 043-1/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.2014 г. №834н. После выхода приказа прошло два года, в связи с этим чрезвычайно важно оценить применение этой карты в стоматологических медицинских организациях различной организационноправовой основы и формы собственности в повседневной практике [9-11].

Цель исследования

Совершенствование контроля качества деятельности стоматологических медицинских организаций при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций.

Материалы и методы

С помощью разработанного на базе ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России Протокола экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента (МКОП) при диагностике и лечении больных с аномалиями соотношения зубных дуг, на который было получено свидетельство о депонировании объекта интеллектуальной собственности в реестре РАО КОПИРУС №015-004669 от 07.08.2015 г., проведен ретроспективный анализ 169 медицинских карт пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику (СП) ФГБОУ ВО Ряз- ГМУ Минздрава России к врачам-орто- донтам. Проанализированы карты стоматологического больного как старого (72%), так и нового образца (28%).

Результаты и их обсуждение

В ходе нашего исследования обнаружены ошибки при ведении МКОП. Так, при заполнении паспортной части карты дата заполнения имелась в 163 из 169 карт (96,4%), в одной карте (0,6%) не был указан пол пациента, место регистрации пациента указано в 166 картах (98,2%), местность - в 74 картах (43,8%), семейное положение пациента - только в 29 картах (17,2%), образование - в 68 картах (40,2%), занятость - в 76 картах (45%), место работы пациента - в 48 картах (28,4%), информация о полисе обязательного медицинского страхования (ОМС) - лишь в 2 картах (1,2%). Информация о страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования (СНИЛС) не была указана ни в одной карте. Наименование страховой организации, к которой прикреплен пациент, имелось лишь в одной карте (0,6%), паспортные данные были внесены в 3 карты (1,8%), вид оплаты - в 29 картах (17,2%), код категории льготы был лишь в 6 картах (3,6%) и, наконец, диагноз, установленный направляющей медицинской организацией, имелся только в четверти всей документации (табл. 1).

Таблица 1. Сведения о заполнении паспортной части МКОП в СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (n=169)

По характеру ортодонтической патологии, согласно МКОП, 139 пациентам (82,2%) был поставлен диагноз «Аномалии положения зубов», при этом врачи- ортодонты выделяли: диастему и тремы (у 4 пациентов, 2,4%), скученность зубов (у 10 пациентов, 5,9%), ретенцию и дистопию (у 7 пациентов, 4,1%). Диагноз «Аномалии соотношения зубных дуг» был зарегистрирован в 30 картах, при этом дистокклюзия выявлена у 27 пациентов (16,0%), глубокая резцовая окклюзия - у 20 пациентов (11,8%), перекрестный прикус - у 9 пациентов (5,3%), мезио- оклюзия - у 8 пациентов (4,7%). Восьми пациентам (4,7%) был поставлен диагноз «Дисфункция     височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС)». Адентия выявлена у 15 пациентов (8,9%), пародонтит - у 11 пациентов (6,5%), еще у 5 пациентов диагностирована укороченная уздечка языка (3,0%) и у одного пациента (0,6%) - врожденная расщелина губы и неба.

При количественном анализе зарегистрированных в МКОП жалоб пациентов отмечено, что 33 пациента (19,5%) никаких жалоб не предъявляли, у 113 пациентов (66,9%) была зарегистрирована только одна жалоба, у 19 (11,2%) - две жалобы, у 9 (5,3%) - три жалобы и 7 человек (4,1%) предъявляли более трех жалоб. Анализ характера жалоб показал, что большинство из них (89,3%) носило эстетический характер, в 3,6% случаев имели место морфологические жалобы и еще в 7,1% случаев - функциональные жалобы. При этом, несмыкание губ описано у 1 (0,6%) пациента, ротовое дыхание - у 10 (5,9%) пациентов, инфантильное глотание и вялое жевание - у 26 (15,4%) пациентов, бруксизм и нарушения ВНЧС - у 6 (3,6%) пациентов, смещение нижней челюсти вперед - у 7 (4,1%) пациентов, смещение нижней челюсти в сторону - у 2 (1,2%) пациентов, нарушение произношения звуков речи - у 23 (13,6%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика жалоб пациентов, зарегистрированных в картах пациента СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (n=169)

При сборе анамнеза врачи-ортодонты зарегистрировали нарушения здоровья матери ребенка в 41,4% МКОП, сведения о рождении в срок - в четверти от всех проанализированных МКОП, вид вскармливания - в 23,0% МКОП, сведения прорезывании первых зубов - в 18,0% МКОП, период начала смены зубов у детей с подозрением на ретенцию и дистопию зубов - только в каждой второй МКОП, наличие вредных привычек отмечено - в 44 (26,0%) МКОП. Врожденные аномалии развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) зарегистрированы в 21,0% случаев, перенесенные и сопутствующие заболевания - 89,9% случаев. Врачи-ортодонты описали ранее проведенное ортодонтическое лечение только у 52 пациентов (30,8%); в 5 (9,5%) случаях описание было неполным, а в 59,8% случаев оно отсутствовало совсем.

Внешний осмотр лица пациентов был описан в 75 МКОП (44,4%), еще в 68 случаях (40,2%) описание было неполным, а в 26 случаях (15,4%) оно отсутствовало совсем. При осмотре рта описано прикрепление уздечки верхней губы в 57 случаях (33,7%), уздечки нижней губы - в 41 случае (24,3%), уздечки языка - в 53 случаях (31,4%); описание самого языка имеется в 43 (25,4%) МКОП, преддверия рта - в 40 (23,7%) МКОП, элементов слизистой оболочки рта - в 101 (59,8%) МКОП (табл. 3).

Таблица 3. Частота регистрации данных осмотра лица и рта в МКОП СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (n=169)

Данные осмотра зубов регистрировались также не в полном объеме. Так, тип прикуса был указан в 96,4% карт, гигиена пациента - в 26,0%. Полное описание аномалий зубов было дано в 45,6% карт, неполное - в 35,5% карт и еще в 18,9% карт оно отсутствовало совсем.

Зубная формула была заполнена в 123 картах (72,8%). Размеры зубных рядов описаны в 46,7% карт, форма зубных рядов - в 41,4% карт. Контакт соседних зубов был описан в 82 картах (48,5%). Диастему между резцами верхней челюсти диагностировали и зарегистрировали в МКОП у 37 пациентов (21,9%), диастему между резцами нижней челюсти и тремы - у 34 пациентов (20,1%). Скученное положение зубов описано у 53 пациентов (31,4%), нарушение последовательности расположения - у 47 пациентов (27,8), симметричность расположения зубов - у 49 пациентов (29,0%).

При оценке окклюзии пациентов смыкание моляров справа и слева описано в 76,9% случаев, окклюзия клыков - в 46,2%, смыкание резцов - в 36,7%, вертикальные аномалии окклюзии в переднем отделе - в 30,8%, в боковом отделе - в 32,0%, трансверсальные аномалии в переднем отделе - в 30,8%, в боковом отделе - в 22,5%.

Без проведения рентгенологического обследования врач-ортодонт не может поставить диагноз пациенту. Ортопантомография была проведена у 130 пациентов (76,9%). При этом, врачи-ортодонты описывали асимметрию развития челюстей и ВНЧС у 22 пациентов (13,0%), наличие врожденной расщелины губы и неба - у 15 пациентов (8,9%), наличие деструкции костной ткани - у 21 пациента (12,4%), наличие атрофии костных перегородок - у 17 пациентов (10,1%). Описание телерентгенограммы головы в боковой проекции было полностью приведено лишь в 2 картах, в остальной документации оно было неполным или отсутствовало, но была отметка о том, что пациент направлен на обследование (табл. 4).

Таблица 4. Частота регистрации в картах СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России результатов проведенного рентгенологического исследования (n=169)

Клинические и функциональные пробы, согласно записям в картах, врачи- ортодонты практически не использовали: результаты пробы Ешлера-Битнера были приведены лишь в одной карте, пробы Ильи- ной-Маркосян - в 2 картах, пробы положения губ при сомкнутых зубных рядах - в 8 картах; вертикальная щель была измерена у 6 пациентов; электромиография, миотоно- графия, периотестометрия были проведены лишь в одном случае. При этом, в 68,6% карт имелась отметка о том, что дополнительные методы исследования были проведены. Предварительный диагноз был обоснован только в 19 случаях (11,2%).

Наконец, клинический диагноз пациента зарегистрирован в 88,8% случаев, его осложнения и внешняя причина - в 16,0% случаев, сопутствующие заболевания - в 37,9% случаев, код диагноза по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) - в четверти всей документации, план обследования и лечения пациента - в 84,0% случаев. Подписанное информированное добровольное согласие на лечение имелось в 47,0% карт, дневник врача-ортодонта был подробным в 74,6% карт, наблюдение пациента было подробно описано в 91,7% карт (табл. 5).

Таблица 5. Частота и объем регистрации в картах СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России клинического диагноза и дополнительной информации (n=169)

Таким образом, приведенные данные позволяют заключить, что, в целом, подробно и правильно оформлено только 16,0% МКОП. Врачи-ортодонты не уделяют должного внимания полноте заполнения первичной медицинской документации, что подтвердило выводы других авторов [3, 5-7]. Так, установлено, что только в четверти исследованных МКОП был указан диагноз, с которым пациент был направлен на ортодонтическое лечение, при этом в 19,5% случаев не были указаны жалобы. В связи с этим непонятна цель посещения врача-ортодонта, и в этом случае рекомендуется в строке «дополнительно» пункта «жалобы» писать «явился с целью осмотра». Также выявлено, что при заполнении пункта «анамнез» не во всех медицинских картах отмечены сведения о рождении, виде вскармливания, сроках прорезывания временных зубов и начале их смены на постоянные. Сведения о раннее проведенном ортодонтическом лечении либо отсутствовали, либо его описание было неполным.

Также не уделяется должного внимания заполнению данных по осмотру пациентов и использованию специальных дополнительных методов их обследования: в 15,4% исследованных медицинских карт не был описан внешний осмотр лица пациента, а в 40,2% описание было неполным. Не во всех картах отмечены данные о состоянии уздечек губ и языка, слизистой оболочки рта, не полностью описаны и аномалии размеров и формы зубных рядов, а также окклюзия. Данные рентгенологического исследования были описаны в лишь 76,9% случаев, при этом мало внимания уделено описанию телерентгенографии. Не описаны совсем или не применялись клинические функциональные пробы.

Поэтому, по имеющимся записям в МКОП порой невозможно понять, был ли проведен весь перечень необходимых диагностических мероприятий при подозрении на ту или иную ортодонтическую патологию, что, в свою очередь, может отразиться на правильности постановки диагноза и выборе методов лечения пациента. Что касается постановки диагноза, то в 11,2% случаев клинический диагноз не был указан, а обоснование предварительного диагноза было описано также только в 11,2% карт.

С другой стороны, в 91,7% случаев достаточно подробно описан дневник врача-ортодонта, в частности повторные наблюдения за ходом лечения. Таким образом, при ненадлежащем заполнении первичной медицинской документации возникают определенные сложности при оценке полноты и качества оказания ортодонтической помощи пациентам, а также правильности выбранного метода лечения и его эффективности.

Заключение

Проведенный анализ 169 медицинских карт ортодонтического пациента позволяет сделать вывод о том, что врачи- ортодонты не уделяют должного внимания полноте заполнения первичной медицинской документации. Так, установлено, что только в четверти исследованных карт был указан направительный диагноз. Еще в 19,5% случаев не были указаны жалобы. При заполнении пункта «анамнез», не во всех медицинских картах отмечены сведения о рождении, виде вскармливания, сроках прорезывания временных зубов и начале их смены на постоянные. Сведения о раннее проведенном ортодонтическом лечении либо отсутствовали, либо его описание было неполным.

Также не уделяется должного внимания заполнению данных по осмотру пациентов и использованию специальных дополнительных методов их обследования: в 15,4% карт не был описан внешний осмотр лица пациента, а в 40,2% описание было неполным. Не во всех картах отмечены данные о состоянии уздечек губ и языка, слизистой оболочки рта. Полное описание аномалий зубов обнаружено только в 45,6% карт, а в 27,2% случаев зубная формула была не заполнена совсем. Не полностью описаны и аномалии размеров и формы зубных рядов, а также окклюзия. Данные рентгенологического исследования были описаны в 76,9% случаев, при этом мало внимания уделено описанию телерентгенографии. Не описаны совсем или не применялись клинические функциональные пробы. Что касается постановки диагноза, то в 11,2% случаев он не был указан совсем, а обоснование предварительного диагноза было описано только в 11,2% карт. С другой стороны, достаточно подробно (91,7%) описан дневник врача-ортодонта.

Таким образом, при ненадлежащем заполнении первичной медицинской документации возникают определенные сложности при оценке полноты и качества оказания ортодонтической помощи пациентам, а также правильности выбранного метода лечения и его эффективности. В частности, по имеющимся записям нередко невозможно понять, был ли проведен весь перечень необходимых диагностических мероприятий при подозрении на ту или иную ортодонтическую патологию. Это, в свою очередь, может отразиться на правильности постановки диагноза и выборе методов лечения пациента.

Конфликт интересов отсутствует.

References

Supplementary files