Syntopy of Pulmonary Vein Orifices in the Left Atrium of the Human Heart

略语表

SVC — 上腔静脉

PV — 肺静脉

LSPV — 左上肺静脉

LIPV — 左下肺静脉

LA — 左心房

IVC — 下腔静脉

RSPV — 右上肺静脉

RIPV — 右下肺静脉

绪论

左心房的结构和地形图是目前心脏正常解剖中研究最少的一个方面。在心脏形态学的基本指南中，对左心房的正常解剖结构描述非常少[1, 2]。有一些出版物描述了左心房心外地形图的要素：左心房与纵隔血管、食道、左迷走神经、膈神经的关系[3—6]，而左心房局部（心内）地形图的研究尚不充分。

肺静脉心肌臂出现不典型心肌细胞后，在一定条件下可作为室上性心律失常的形态学基质，引起了研究者对左心房解剖的兴趣。然而，这些研究有两个方向。一是对左心房壁微结构组织的研究，二是对心脏病患者根据临床指征用放射诊断法对左心房的研究。对于无心脏病史的患者尸体材料所获得的左心房宏观解剖信息，这类出版物是罕见的[4, 6]。根据对Scopus、PubMed和Web of Science Core Collection中检索的近半个世纪（1970—2020年）的原始文章的信息检索和分析，左心房局部地形是10项解剖学研究的主题，正常的肺静脉口的解剖在14份出版物中发表。

在S. Whitman等人的一篇综述文章中，描述肺静脉的口部时，重点是它们的数量和在肺静脉壁中心肌袖的存在[6]。在S.Y. Ho等人的研究，重点是左心房的肌层结构以及该心室与邻近结构的结构与地形关系[5, 7]，但左心房的局部合成特征是描述性的，没有使用形态测量。空洞口与肺静脉口之间距离的定量数据，椭圆形窝到肺静脉口的距离在正常解剖学文献中尚未发现。目前还不知道心脏或左心房的大小，上述距离中的一个或另一个的大小可以预测出最大的可靠性。同时，关于卵圆窝、腔静脉和肺静脉口之间距离的准确形态测量数据，以及对这些尺寸、心脏大小和左心房尺寸之间关系的了解，对于计划和实施介入治疗，特别是经心房电击术和心脏起搏器的异位射频消融术是至关重要的[3, 4]。这些形态数据将改善左心房的数学模型，训练神经网络来区分这个心室的正常和病理模式[8]。关于此类研究与基础生物医学的相关性，有关参数之间的关联和回归关系的存在和性质的信息将有助于理解心脏结构的模式，特别是左心房。形态学数据及其相关性可作为制定左心房结构解剖标准的基础，与《人体解剖学》专业的任务相对应。

目的是通过对正常成人心脏解剖标本的形态测量，建立肺静脉口与卵圆窝和腔静脉口定位的一般规律性和顶部特征。

材料与方法

心脏样本（n=54）是从尸体未被要求埋葬的死者身上获得的；不可能获得知情同意。在处理部门材料时，考虑了1996年1月12日第8号联邦法《关于埋葬和殡葬服务》（经修订的现行版本）第5条的要求。

该研究方案得到俄罗斯卫生部Ural State Medical University 联邦国家高等教育预算教育机构地方伦理委员会的批准（2020年11月20日第8号议定书）。

纳入标准：

1）非心源性死亡；

2）患者年龄在35至89岁之间；

3）典型的左心位置；

4）外部正常形成的心脏；

5）心室与心房血管比例一致；

6）心脏重量250-400克。

排除标准：

1）冠心病并发症、心肌病、心脏瓣膜病、心脏手术迹象等宏观迹象；

2）左心房上壁损伤或畸形；

3）左心房壁上的肺静脉开口数量不典型。

对湿心脏标本进行形态测定，用液体硅胶填充左心房，模拟左心房舒张期。为此，将开膛破肚后的标本仔细洗净血块，在1%的福尔马林溶液中存放数小时至5天，然后将标本完全洗净福尔马林，之后用棉花夯实左心室和右心房，通过右肺上静脉口将左心房腔填充液态硅胶和固化剂。在硅树脂硬化过程中，标本被悬浮，使心脏的膈面高出水平面10-15， 这个方向接近于心脏在正交位置的自然位置。硅胶固化后，为了更好地观察肺静脉壁口，对左心房进行了解剖。流入左心房区域的肺静脉口的数量，心脏和左心房的长度、宽度和前后尺寸，每个肺静脉口到卵圆窝和上、下腔静脉口的最短距离。形态测量是使用电子卡尺ShTS-1-125 0.01（CZI，切利亚宾斯克，俄罗斯联邦；精度为0.03毫米）进行的。

Statistica 10.0（Stat Soft Inc.，美国）使用Shapiro-Wilk W检验评估了数值的分布。如果分布偏离了正态分布，结果就以中位数、第25和75个百分位数（p25，p75）和极值来表示。方差分析采用Kruskal-Wallis H检验。在事后配对比较中，使用了两种不同敏感性的测试：Fisher最小显著差异测试（LSD测试）和Bonferroni测试。如果根据两种检验，α不超过0.05，则认为差异显著。Spearman检验（Rs）用于相关分析。进行回归分析以评估心脏大小和左心房对肺静脉口形态参数值的影响，计算决定系数r2，预测变量对响应变量的影响在p<0.01时被认为是显著的。

结果

将空心静脉口至肺静脉口距离的8个参数进行多重比较（表 1），发现有显著性差异 （H = 309.8；p = 0.0）。采用不同敏感性水平的统计标准进行两两比较，发现上腔静脉口到肺静脉口的所有距离值之间存在差异 （p < 0.0003）。

表 1中空静脉口和肺静脉之间的距离

注：肺静脉：右上（右上肺静脉），右下（右下肺静脉），左上（左上肺静脉），左下（左下肺静脉）；M—平均数； Me—中位数；p25—p75—百分位数；min-max—极端值；CV—变异系数；p—用夏皮罗-威尔克检验假设数值在正常规律内的机会（W）。

右上肺静脉位于离上腔静脉口最近的位置（图 1）。这一距离的值具有最大的变化特征，其分布向较小的值偏移，因此与正态分布不同。离上腔静脉较远的是左下肺静脉的口部。该参数是上腔静脉到左上肺静脉距离的1.2倍，是上腔静脉到右下肺静脉口距离的1.7倍。上腔静脉到右下肺静脉的距离与下腔静脉到右上肺静脉的距离无差异（经LSD检验，p = 0.42）。相对于下腔静脉口，左上肺静脉口离下腔静脉口最远。这个距离是下腔静脉到右上肺静脉高2.1倍，是下腔静脉到右下肺静脉高3倍（p < 0.0008）。下腔静脉到左肺静脉的中位距离差异仅为8%，在评估这些差异的显著性时，第一类误差的概率从LSD检验的0.002到Bonferroni检验的0.052不等。在四条肺静脉中，左下肺静脉口是唯一与两条腔静脉口等距离的静脉（经LSD检验，p = 0.94）。

图 1人心脏左心房的上(A)和后(B)壁，有典型数量的肺静脉口。左上（1）、左下（2）、右上（3）和右下（4）肺静脉的支线。上腔静脉（5）和下腔静脉（6）的口。心脏样本129号。

相关分析显示，下腔静脉口到右肺静脉口的距离（Rs = 0.75）、下腔静脉口到左肺静脉口的距离（Rs = 0.79）、从上腔静脉口至左肺静脉口（Rs = 0.73）。从上腔静脉到右肺静脉口只有几段距离的平均强度相关（Rs = 0.41）。与卵圆窝相比，所有病例的左肺静脉口均远于右肺静脉口（p<0.0008，表 2）。卵圆窝到右肺静脉口的距离值相关性密切（Rs = 0.77），差异处于统计学意义的边缘（根据Bonferroni检验，p=0.069）。左上肺静脉与左下肺静脉离卵圆窝的距离相同（p = 0.125，根据Bonferroni检验），两者值也形成了相关对（Rs = 0.66）。从卵圆窝到肺静脉口的其他距离之间的相关性较弱（Rs < 0.52）。

表 2从卵圆窝到肺静脉口的距离

注：肺静脉：右上（右上肺静脉），右下（右下肺静脉），左上（左上肺静脉），左下（左下肺静脉）；M—平均数；Me—中位数；p25—p75—百分位数；min-max—极端值；CV—变异系数；p—用夏皮罗-威尔克检验假设数值在正常规律内的机会（W）

单因素线性回归分析结果发现，左心房的长度以及心脏的整体尺寸对肺静脉口形态地形图参数的影响没有统计学意义。由左心房的整体尺寸预测出的最可靠的参数是上腔静脉口到左下肺静脉的距离。这个距离(Y)取决于左心房的宽度（r2=0.45；X1=19.94 + 0.545Y，其中X1为左心房宽度），r2=0.36，X2=20.65 + 0.44Y时左心房矢状面尺寸较小（X2）。左心房的宽度对从上腔静脉口到右下肺静脉（r2=0.22）、到左上肺静脉（r2=0, 19）、从下腔静脉口到右上肺静脉（r2 = 0.19）、到左上肺静脉（r2 = 0.29）、到左下肺静脉（r2 = 0.18）的距离的影响很弱。左心房的矢状尺寸对上腔静脉口到右下肺静脉和左上肺静脉以及下腔静脉口到右上肺静脉的距离的贡献不超过19%（r2=0.19）。对于从全静脉到肺静脉的剩余距离，左心房的宽度和矢状面大小不是显著的预测因素。

左心房的所有三个维度都以某种方式促进了从卵圆窝到上肺静脉的距离变化，但在左心房长度、矢状面尺寸和从卵圆窝到下肺静脉的距离之间没有发现统计学上的显著关系（表 3）。

表 3确定系数表征左心房大小对从卵圆窝到肺静脉口距离的影响的回归线的角系数和决定系数

注：LA—左心房。肺静脉：RSPV—右上肺静脉、RIPV—右下肺静脉、LSPV—左上肺静脉、LIPV—左下肺静脉。圆括号内为回归线的角系数。粗体斜体表示在α = 0.01时，有可能接受假设，即相应的预测变量和响应变量之间存在线性关系