Features of severe forms of new coronavirus infection (COVID-19) in children

Svetlana L Bannova; Баннова Светлана Леонидовна; Dmitry O. Ivanov; Иванов Дмитрий Олегович; Yuriy S. Alexandrovich; Александрович Юрий Станиславович; Vladimir N. Timchenko; Тимченко Владимир Николаевич; Tatyana A. Kaplina; Каплина Татьяна Анатольевна; Gleb V. Kondratiev; Кондратьев Глеб Валентинович; Evgeniy Yu. Felker; Фелькер Евгений Юрьевич; Rustam N. Ibragimov; Ибрагимов Рустам Наильевич; Marina V. Razgon; Разгон Марина Владимировна; Maria O. Revnova; Ревнова Мария Олеговна; Marina Yu. Komissarova; Комиссарова Марина Юрьевна; Valeria P. Novikova; Новикова Валерия Павловна

doi:10.17816/PED625937

Особенности тяжелых форм новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей

Авторы: Баннова С.Л.¹, Иванов Д.О.¹, Александрович Ю.С.¹, Тимченко В.Н.¹, Каплина Т.А.¹, Кондратьев Г.В.¹, Фелькер Е.Ю.¹, Ибрагимов Р.Н.¹, Разгон М.В.¹, Ревнова М.О.¹, Комиссарова М.Ю.¹, Новикова В.П.¹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Выпуск: Том 14, № 5 (2023)
Страницы: 5-13
Раздел: Передовая статья
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/625937
DOI: https://doi.org/10.17816/PED625937
ID: 625937

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Проблема осложненного течения COVID-19 и летальных исходов у детей с тяжелой коморбидной патологией является актуальной. Тяжелые формы заболевания нередко становятся причиной критических состояний и летальных исходов, включая декомпенсированную дыхательную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, септический шок, сердечную, печеночную, почечную недостаточность, нарушения коагуляции, поражение центральной нервной системы.

Цель — проанализировать особенности течения COVID-19 у детей, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии, выявить предикторы развития тяжелых форм COVID-19 для выбора оптимальных способов лечения этой патологии.

Материалы и методы. Под наблюдением в ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России в отделении для детей с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с палатами реанимации и интенсивной терапии в период 2020–2022 гг. с подтвержденным диагнозом «новая коронавирусная инфекция» находился 791 пациент в возрасте от 0 до 17 лет. Диагноз выставляли на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов комплексного лабораторного и инструментального исследования. Степень тяжести заболевания устанавливали в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты. Тяжелая форма COVID-19 диагностирована у 34 пациентов из 791 (4,3 %). Неблагоприятные исходы составили 1,4 %. У 27 из 34 детей (79,4 %) новая коронавирусная инфекция протекала на фоне тяжелой коморбидной патологии. Пневмония диагностирована в 91,2 % случаев. В оксигенотерапии нуждались 88,2 % пациентов.

Заключение. Тяжелые формы COVID-19 у детей характеризуются высокой лихорадкой с выраженной интоксикацией, поражением дыхательных путей со значительным объемом поражения легких (КТ-3 и КТ-4) с развитием полиорганной недостаточности. Предикторами, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии при тяжелых формах COVID-19, являются: первичные иммунодефицитные состояния, онкогематологическая патология с постцитостатической аплазией кроветворения, тяжелые органические поражения центральной нервной системы, эпилепсия, белково-энергетическая недостаточность III–IV степени, бронхолегочная дисплазия, атипичный гемолитико-уремический синдром с острым повреждением почек. Комплексное лечение таких пациентов следует проводить мультидисциплинарной командой в профильном отделении, имеющем широкие диагностические и лечебные возможности.

Ключевые слова

COVID-19, тяжелые формы, дети, вирус SARS-CoV-2, летальные исходы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема осложненного течения COVID-19 и летальных исходов у детей с тяжелой коморбидной патологией является актуальной. В США 17,4 % всех случаев COVID-19, зарегистрированных Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), приходится на детей (данные на 07.09.2022) [17]. Дети с COVID-19 легкой степени тяжести редко проходят систематическое тестирование, исследования по отслеживанию контактов и серопревалентности обычно не проводятся, таким образом, объективные данные по распространению SARS-CoV-2 в педиатрической популяции разноречивы. Примерно 75 % детей и подростков к февралю 2022 г. имели серологические признаки перенесенной инфекции COVID-19 [18].

Клиническая картина новой коронавирусной инфекции (НКИ) разнообразна: от легких проявлений респираторной инфекции до тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и полиорганной недостаточностью. Тяжелое течение отмечается в среднем в 1 % случаев инфекции COVID-19 у детей. Чаще всего осложненные формы болезни развиваются у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6, 9, 14].

Тяжелые формы НКИ нередко становятся причиной критических состояний и летальных исходов, включая декомпенсированную дыхательную недостаточность, ОРДС, септический шок, сердечную, печеночную, почечную недостаточность, нарушения коагуляции, поражение центральной нервной системы [3, 9–11].Кроме того, у детей может развиться тяжелый мультисистемный воспалительный синдром, связанный с SARS-CoV-2 [2, 4, 8, 9, 12]. Инфицирование SARS-CoV-2, тяжелое течение заболевания и летальные исходы в следствие COVID-19 у детей встречаются реже, чем у взрослых [1, 15, 16].

Анализ смертности от новой коронавирусной инфекции среди лиц моложе 21 года, проведенный Центром по контролю и профилактике заболеваний, выявил наибольшее количество случаев среди детей и подростков с сопутствующими заболеваниями (70 % пришлось на возрастную группу 10–20 лет, 20 % — детей 1–9 лет, и 10 % — пациентов младше одного года). Смертность оказалась более высокой среди мальчиков (63 %) и в возрастной группе 18–20 лет — 41,3 %; при этом 75 % умерших имели одну сопутствующую патологию, остальные — две и более. Наиболее частыми были хронические заболевания легких (бронхиальная астма и др.), неврологические и сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет, гидронефротическая трансформация почек, онкогематологическая патология, инвагинация кишечника [13, 19].

Особенности патогенеза и тяжести течения COVID-19 у детей изучены недостаточно, в сравнении со взрослыми, хотя количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии детей сопоставимо с результатами в популяции взрослого населения [20].

Цель исследования — проанализировать особенности течения COVID-19 у детей, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии, выявить предикторы развития тяжелых форм COVID-19 для выбора оптимальных способов лечения этой патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением с диагнозом НКИ находился 791 человек в возрасте от 0 до 17 лет, госпитализированный в отделение для детей с COVID-19 с палатами реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в период 2020–2022 гг.

Критерии включения: наличие у пациентов тяжелой степени COVID-19. Степень тяжести оценивали исходя из выраженности синдромов интоксикации и лихорадки, катаральных проявлений, степени поражения легких, других органов и систем, а также изменений лабораторных показателей. Степень тяжести заболевания устанавливали в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России [9].

Диагноз ставили на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов комплексного лабораторного (клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев слизи из носо- и ротоглотки на SARS-CoV-2 методом ПЦР, биохимическое исследование, коагулограмма) и инструментального исследования (рентгенография и/или мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, электрокардиография, ультразвуковое исследование легких, эхокардиография сердца).

Все пациенты получали комплексную терапию с учетом тяжести заболевания, преморбидного фона и возраста. В качестве этиотропных средств использовали препараты рекомбинантного интерферона — α2b. По показаниям проводили антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 0 до 1 мес. — 3,1 % (n = 25), от 1 мес. до 1 года — 15,7 % (n = 124), от 1 года до 3 лет — 15,0 % (n = 118), от 3 до 7 лет — 16,3 % (n = 129), от 7 до 12 лет — 19,6 % (n = 155), от 12 до 15 лет — 10,2 % (n = 81) и старше 15 лет — 20,1 % (n = 159).

По степени тяжести COVID-19 (n = 791) распределение детей было следующим: легкая форма — 57,4 % (n = 454), среднетяжелая — 38,3 % (n = 303), тяжелая — 4,3 % (n = 34). Неблагоприятный (летальный) исход составил 1,4 % (n = 11).

Проанализировано 34 случая тяжелой формы течения НКИ. Распределение детей по возрасту с тяжелой формой COVID-19 представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение детей по возрасту с тяжелой формой COVID-19

Table 1. Distribution of children by age with severe form of COVID-19

Возрастная группа / Age group	Количество детей / Number of children	%
Дети раннего возраста и дошкольники / Young children and preschoolers
0–1 мес. / 0–1 month 1 мес. – 1 г. / 1 month – 1 years 1–3 года / 1–3 years 3–7 лет / 3–7 years	1 1 4 4	2,9 2,9 11,8 11,8
Всего / Total	10	29,4
Дети школьного возраста / School-age children
7–12 лет / 7–12 years 12–15 лет / 12–15 years Старше 15 лет / Over 15 years old	9 3 12	26,5 8,8 35,3
Всего / Total	24	70,6

У 29 (85,3 %) детей установлен контакт по COVID-19: семейный — у 14 человек, медицинское учреждение (медицинский персонал или лица по уходу) — 15 пациентов. В 5 случаях (14,7 %) источник инфицирования не выявлен.

У 20 (58,8 %) пациентов при поступлении в стационар отмечались клинические симптомы заболевания разной степени выраженности. При этом 14 (41,2 %) детей переведены из других стационаров/отделений для изоляции, в связи с положительным результатом мазка из носо- и ротоглотки на SARS-CoV-2 методом ПЦР, у которых клинических признаков заболевания на момент госпитализации не наблюдалось, однако они развились в динамике наблюдения.

Обращает на себя внимание, что при поступлении в отделение в 44,1 % (n = 15) случаев диагностировали легкую степень тяжести, в 23,5 % (n = 8) — среднетяжелую, 32,4 % (n = 11) — тяжелую.

У 27 (79,4 %) из 34 детей имела место тяжелая сопутствующая патология (табл. 2). Не имели отягощенного преморбидного фона и коморбидной патологии — 20,6 % (n = 7) пациентов с тяжелой формой COVID-19.

Таблица 2. Сопутствующая патология у детей с тяжелой формой COVID-19

Table 2. Concomitant pathology of children with severe form of COVID-19

Сопутствующая патология / Concomitant pathology	Количество детей / Number of children	%
Онкогематологическая (пациенты после трансплантации костного мозга): апластическая анемия, острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, миелодиспластический синдром, мукополисахаридоз 1-го типа (синдром Гурлера) / Oncohematological (patients after bone marrow transplantation): aplastic anemia, acute lymphoblastic leukemia, acute myeloblastic leukemia, myelodysplastic syndrome, mucopolysaccharidosis type 1 (Gurler syndrome)	10	37,1
Эндокринная: сахарный диабет 1-го типа, сахарный диабет 2-го типа + ожирение III степени, гиперинсулинизм + ожирение III степени, гипотиреоз + ожирение III степени, хроническая надпочечниковая недостаточность / Endocrine: type 1 diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus + grade III obesity, hyperinsulinism + grade III obesity, hypothyroidism + grade III obesity, chronic adrenal insufficiency	6	22,2
Пульмонологическая: бронхиальная астма, муколипидоз, хроническая обструктивная болезнь легких, первичный иммунодефицит / Pulmonological: bronchial asthma, mucolipidosis, chronic obstructive pulmonary disease, primary immunodeficiency	6	22,2
Нефрологическая: системный васкулит (синдром Гудпасчера), гемолитико-уремический синдром / Nephrological: systemic vasculitis (Goodpasture syndrome), hemolytic-uremic syndrome	3	11,1
Хирургическая: гангренозный аппендицит / Surgical: gangrenous appendicitis	1	3,7
Болезни периода новорожденности: гемолитическая болезнь новорожденных, сепсис / Diseases of the newborn period: hemolytic disease of newborns, sepsis	1	3,7
Всего / Total	27	100

Основные клинические синдромы COVID-19, такие как лихорадка, интоксикация, катаральный синдром с поражением верхних и нижних дыхательных путей различной степени выраженности, наблюдались у всех пациентов с тяжелой формой болезни.

Тяжесть болезни была обусловлена, в основном, развившейся пневмонией, которая диагностирована в 91,2 % (n = 31) случаев. При поступлении у 58,1 % (n = 18) пациентов отмечалось поражение легких различной степени выраженности, в динамике заболевания пневмония развилась еще у 13 детей (41,9 %) (табл. 3). В 8,8 % (n = 3) случаев за весь период течения болезни изменений в легких не выявлено.

Таблица 3. Объем поражения легких у детей при COVID-19

Table 3. The volume of lung damage in children with COVID-19

Критерий поражения легких по данным мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) / Criteria for lung damage according to multispiral computed tomography (СT)

Количество детей /

Number of children

КТ-0 (отсутствие вовлечения) / CT-0 (no involvement)

КТ-1 (минимальный объем, распространенность менее 25 % объема легких) / CT-1 (minimum volume, prevalence less than 25% of lung volume)

КТ-2 (средний объем, 25–50 %) / CT-2 (average volume, 25–50%)

КТ-3 (значительный объем, 50–75 %) / CT-3 (significant volume, 50–75%)

КТ-4 (субтотальный объем, более 75 %) / CT-4 (subtotal volume, more than 75%)

8,8

2,9

5,9

64,7

17,7

Всего / Total

100

В оксигенотерапии нуждалось 88,2 % (30 из 34) детей с тяжелой степенью заболевания. С первого дня госпитализации 53,3 % (n = 16) пациентов получали кислород, из них 10 — через лицевую маску/канюли, и 6 находились на инвазивной вентиляции легких (ИВЛ). В дальнейшем в процессе заболевания еще 14 (46,7 %) больным потребовалась кислородотерапия (неинвазивная вентиляция через лицевую маску/канюли — 6 челловек, ИВЛ — 8).

Анализ гемограммы наблюдаемых пациентов показал, что у большинства из них отмечались лейкопения — 73,5 % (n = 25), лейкоцитоз выявлен в 17,6 % (n = 6) случаев, анемия — у 64,7 % (n = 22), тромбоцитопения — у 47,2 % (n = 16). При этом в динамике заболевания / при ухудшении состояния — выраженные воспалительные изменения в крови отмечались у всех 34 больных (100 %).

В биохимическом анализе крови (n = 34) наблюдались следующие изменения: повышенный уровень С-реактивного белка — 100 %, аланинаминотрансферазы/аспартатаминотрансферазы — 53,0 % (n = 18), лактатдегидрогеназы — 32,4 % (n = 11), ферритина — 44,1 % (n = 15), метаболические нарушения выявлены в 100 % случаев. У 41,2 % (n = 14) детей отмечались гипопротеинемия, гипоальбуминемия — у 26,5 % (n = 9). В коагулограмме у 47,1 % (n = 16) больных выявлены признаки гипокоагуляции, гиперкоагуляции — у 14,7 % (n = 5), повышенный уровень D-димера — 73,5 % (n = 25).

У 23 (67,4 %) детей исход был благоприятным с выздоровлением от COVID-19: 6 человек выписаны домой с клинико-лабораторным выздоровлением, 10 пациентов — переведены в другой стационар/отделение для дальнейшего лечения сопутствующей патологии, и 7 — переведены на пульмонологическое отделение с выздоровлением, но с сохраняющимися изменениями в легких.

Неблагоприятный исход наблюдался в 1,4 % (11 из 791) случаев COVID-19. У всех пациентов (n = 11) НКИ протекала на фоне тяжелой сопутствующей патологии: 6 детей со злокачественной онкогематологией после трансплантации костного мозга, 2 — с гемолитико-уремическим синдромом, 1 — с первичным иммунодефицитом, 1 — с сочетанной патологией (синдром Шерешевского – Тернера, хроническая обструктивная болезнь легких, органическое поражение головного мозга), и 1 — с патологией периода новорожденности (бактериальный сепсис) [5, 7].

В 100 % случаев (11 пациентов) с неблагоприятным исходом при COVID-19 наблюдались признаки полиорганной недостаточности (энцефалопатия, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность). Тяжелая пневмония (КТ-3, КТ-4) с дыхательной недостаточностью отмечалась у 8 (72,7 %) пациентов, ОРДС — 5 (45,4 %), тромбоэмболия легочной артерии — 4 (36,4 %), сепсис — 4 (36,4 %), септический шок — 3 (27,3 %). У 8 детей (72,7 %) развилось нарушение коагуляции (ДВС-синдром).

Результаты проведенного исследования показали, что тяжелые формы новой коронавирусной инфекции COVID-19 протекают с «классическим» синдромокомплексом: высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением верхних и нижних дыхательных путей (КТ-3, КТ-4), дыхательной (III–IV степени) и полиорганной недостаточностью. Отсутствие клинических симптомов заболевания не исключает наличие значительного объема поражения легких.

Онкогематологическая патология, такая как апластическая анемия, миелобластный и лимфобластный лейкозы, длительная высокотоксичная цитостатическая терапия способствуют развитию выраженной иммуносупрессии, на фоне которой имеет место прогрессивное нарастание степени тяжести НКИ (от КТ-1 до КТ-4). Заболевание часто протекает негладко, может осложнятся сепсисом (вирусно-бактериально-грибковой этиологии) и развитием полиорганной недостаточности.

Наши результаты подтверждаются исследованиями других авторов, которые отмечают, что наличие коморбидной патологии является фактором, существенно осложняющим течение COVID-19 у детей и в ряде случаев определяющим неблагоприятный исход [13, 19]. Тяжелая коморбидная патология у детей различного возраста — один из предикторов, предрасполагающих к тяжелому течению COVID-19 и способствующая прогностически неблагоприятному исходу. При этом SARS-CoV-2 так же усугубляет течение фоновой патологии, что в свою очередь приводит к развитию осложнений и летальных исходов.

ВЫВОДЫ

Тяжелые формы COVID-19 у детей характеризуются высокой лихорадкой с выраженной интоксикацией, поражением дыхательных путей со значительным объемом поражения легких (КТ-3 и КТ-4) и развитием полиорганной недостаточности.

Предикторами, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии при тяжелых формах COVID-19, являются: первичные иммунодефицитные состояния, онкогематологическая патология с постцитостатической аплазией кроветворения, тяжелые органические поражения ЦНС, эпилепсия, белково-энергетическая недостаточность III–IV степени, бронхолегочная дисплазия, атипичный гемолитико-уремический синдром с острым повреждением почек. Комплексное лечение детей, переносящих COVID-19, с тяжелой коморбидной патологией (онкогематологической, эндокринной, почечной, первичными иммунодефицитами, тяжелыми формами поражения ЦНС и других систем и органов), следует проводить с мультидисциплинарным подходом в профильном отделении, имеющем широкие диагностические и лечебные возможности и с подготовленной командой врачей-специалистов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку рукописи статьи. Окончательная версия прочитана и одобрена всеми авторами.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.