Врожденная ветряная оспа: клинический случай у ребенка в возрасте шести дней
- Авторы: Тимченко В.Н.1, Каплина Т.А.1, Баннова С.Л.1, Субботина М.Д.1, Суховецкая В.Ф.1, Булина О.В.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 9, № 1 (2018)
- Страницы: 100-105
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/8742
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED91100-105
- ID: 8742
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ветряная оспа может быть как приобретенной, так и врожденной. В статье представлены сведения о заболеваемости ветряной оспой по Санкт-Петербургу. Показано, что среди детского населения наиболее часто болеют дети в возрасте от 3 лет до 6 лет, а также рассмотрены краткая этиология вируса ветряной оспы, клиническая картина с описанием типичной и атипичных форм болезни. Воздушно-капельный путь передачи и высокая контагиозность ветряной оспы увеличивают риск заражения серонегативных беременных, который составляет 50 %. Установлено, что на 1000 родов приходится от 1 до 5 случаев ветряной оспы. Описаны особенности инфекции у беременных и плода, тяжесть внутриутробного заражения, зависящие от сроков инфицирования. Кроме того, течение ветряной оспы и летальность зависят от возможности передачи от матери к ребенку защитных специфических материнских антител. Представлены характеристика синдрома ветряной оспы и неонатальной ветряной оспы, а также неспецифические клинические проявления инфекционного процесса у новорожденного. Описано собственное клиническое наблюдение врожденной ветряной оспы у 6-дневного ребенка, который родился от матери, заболевшей за четыре дня до родов. Включение в комплексную терапию детей с врожденной ветряной оспой рекомбинантного интерферона-α2β с антиоксидантами (виферон суппозитории ректальные) способствует быстрой положительной динамике клинических симптомов, более легкому течению, предупреждает наслоение острых респираторных инфекций, снижает материальные затраты на лечение.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Ветряная оспа (Varicella) — острое инфекцион ное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространенной пятнисто-везикулезной сыпью [8]. Возбудителем ветряной оспы является ДНК-со держащий вирус Varicella Zoster (VZV), который принадлежит семейству α-герпесвирусов и вызывает ветряную оспу и опоясывающий герпес [1, 4, 6, 8, 10, 12, 16].
Ветряная оспа — типичная детская инфекция. Большинство населения переболевает ею до 14 лет. Заболеваемость ветряной оспой до сих пор сохраняется на стабильно высоком уровне, болеют дети различного возраста, в том числе новорожденные, а также взрослые [7, 11]. Заболеваемость ветряной оспой у детей дошкольного возраста, по данным Роспотребнадзора, по Санкт-Петербургу представлена на рис. 1.
Рис. 1. Заболеваемость ветряной оспой у детей дошкольного возраста в Санкт-Петербурге (на 100 тыс. чел.)
В большинстве случаев заболевание протекает в легкой и среднетяжелой формах и заканчивается клиническим выздоровлением. Однако существуют атипичные формы ветряной оспы (геморрагическая, гангренозная, рудиментарная, пустулезная, буллезная, висцеральная), при которых возможен неблагоприятный прогноз. Атипичные формы ветряной оспы встречаются у новорожденных, детей старшего возраста с тяжелыми иммунодефицитными состояниями и/или соматическими заболеваниями (нарушение свертывающей системы крови, гемобластозы), кахексией, которые нередко протекают достаточно тяжело и заканчиваются летальным исходом [6, 8–11, 16].
В связи с высокой контагиозностью инфекции существует риск заражения серонегативных беременных, он составляет около 50 %. Установлено, что на 1000 родов приходится от 1 до 5 случаев заражения ветряной оспы [8]. В то же время трансплацентарная передача VZV может приводить к спонтанному прерыванию беременности и/или гибели плода [18]. При инфицировании с 8-й по 20-ю неделю гестации вероятность развития фетального ветряночного синдрома составляет до 2 %, который проявляется поражением центральной нервной системы (пороки развития, ДЦП, микроцефалия, судорожный синдром, эпилепсия и др.), нейросенсорной тугоухостью, поражением органа зрения (хориоретинит, увеит, помутнение хрусталика, катаракта и др.), пороками развития кожи (кожные дефекты, гипопигментация, рубцы), поражением конечностей (аномалии развития, гипоплазия, атрофия мышц) [5, 8, 10, 13–15, 17, 19].
Особую актуальность ветряная оспа представляет у новорожденных детей. Различают синдром врожденной ветряной оспы (ветряночная фетоэмбриопатия) в случае инфицирования с 5-й по 24-ю неделю беременности и неонатальную ветряную оспу при заболевании беременной за несколько дней до родов (4–5 дней) и за несколько дней после родов (1–2 дня) [1–3, 17, 18].
В случае заболевания матери ветряной оспой за 4–5 дней до родов и в течение 1–2 дней после родов риск неонатальной ветряной оспы составляет 20 %, риск летального исхода новорожденного — 20–25 %, так как ребенок не успевает получить трансплацентарно материнские антитела. При заболевании матери ранее 5 дней до родов риск инфекции для новорожденного составляет 20–50 %, однако риск летального исхода и тяжести ветряной оспы у новорожденного отсутствует, так как ребенок получает специфические антитела от матери [2, 3, 6, 14, 15].
Клиника врожденной ветряной оспы появляется в течение 11 дней периода новорожденности. Инкубационный период укорачивается до 6–16 дней. Чаще заболевание протекает в среднетяжелой и тяжелой формах, возможно развитие генерализованного течения с поражением висцеральных органов (легких, миокарда, кишечника и др.) и развитием бактериальных осложнений [5]. Реже встречаются легкие формы болезни. При инфицировании матери более чем за 5–10 дней до родов у новорожденных первые клинические признаки ветряной оспы появляются сразу после рождения, в этом случае течение болезни более легкое за счет трансплацентарной передачи специфических антител от матери [7, 9–11].
При инфицировании ребенка в первые двое суток после родов развивается типичная клиническая картина ветряной оспы различной степени тяжести. Летальность при этом достигает 30 % [2, 3, 6, 15, 19].
Неспецифическими клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденного могут быть снижение аппетита, вялость, задержка прибавки массы тела, гипотрофия, бледность или иктеричность кожи, респираторные нарушения, желудочно-кишечная симптоматика, кардиоваскулярные расстройства, признаки поражения ЦНС, гематологические отклонения [2, 14, 18].
Клиническое наблюдение
Девочка А., 6 дней (20.05.2017 г. р.), переведена из СПб ГУЗ (роддом № 9), доставлена скорой медицинской помощью с диагнозом «ВАИ (внутриутробная антенатальная инфекция) с поражением кожи» в ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова. Заключительный диагноз: «Врожденная ветряная оспа от 21.05.17 с вторичным инфицированием элементов. Неонатальная желтуха».
Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне гипотиреоза, кандидозного кольпита, вагинита, ОРВИ на 34-й неделе беременности. Роды первые на 39-й неделе, самостоятельные, масса тела при рождении — 2800 г, длина — 50 см, окружность головы — 36 см, окружность груди — 37 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вакцинация против вирусного гепатита В и туберкулеза не проводилась. В биохимическом анализе крови (25.05.17) общий билирубин — 224 мкмоль/л. Ребенка планировали выписать из роддома, но мать обнаружила элементы сыпи на волосистой части головы.
Из анамнеза болезни матери известно, что 17.05.17 на фоне нормальной температуры тела появился зуд в области волосистой части головы, затем мать заметила единичные элементы сыпи на лице и животе размером до 5 мм, на слизистых оболочках полости рта элементы сыпи отсутствовали. Со слов матери, контактов с инфекционными больными не было. После амбулаторного обращения к дерматологу был поставлен диагноз «Дерматит беременных». При дальнейшем лабораторном обследовании у матери выявлены антитела класса IgM к VZV.
Из анамнеза болезни ребенка известно, что 21.05.17 появились единичные высыпания на лице. 22.05.17 мать заметила обильные элементы (пятна, папулы, везикулы) на волосистой части головы. В динамике элементы сыпи распространились на туловище и конечности. Температура тела — 36,6 °C. Катаральных явлений (ринит, кашель) не отмечалось. Ребенок находился на грудном вскармливании, сосал активно, в весе прибавлял.
26.05.17 ребенок поступил по переводу из роддома № 9 в ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова на 6-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 37,4 °C, с обильными высыпаниями на волосистой части головы, туловище и конечностях. Масса тела при поступлении — 2980 г, состояние средней степени тяжести. Большой родничок размером 1,5 × 1,5 см на уровне костных краев. Сознание ясное, рефлексы новорожденных живые. Кожные покровы иктеричные, на волосистой части головы, туловище, конечностях полиморфные ветряные элементы (папулы, везикулы, единичные корочки), шелушение кожи стоп и кистей. На слизистой оболочке полости рта и половых органов элементов не выявлено. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Периферические лимфатические узлы мелкие, эластичные, подвижные, до 0,5 см. ЧСС — 150 ударов в минуту, тоны сердца звучные, ритмичные. ЧД — 46 ударов в минуту, дыхание пуэрильное, проводится во всех отделах легких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, печень +1,0 см, селезенка не увеличена. Пупочный остаток отпал, под сухой геморрагической корочкой. Диурез не нарушен, стул до 6 раз кашицеобразный, желтый.
27.05.17 (7-й день болезни) самочувствие удовлетворительное, не лихорадит. У ребенка на всех участках тела отмечались обильные элементы ветряночной сыпи в виде папул, везикул, на лице и руках появились единичные пустулезные элементы. При этом на слизистых оболочках полости рта и половых органах высыпаний не обнаружено.
28.05.17 (8-й день болезни) состояние и самочувствие прежние, не лихорадит (температура — 36,6 °C). Обильные элементы ветряночной сыпи (папулы, везикулы) отмечались на всех участках тела, наросли инфицированные элементы (пустулы). Высыпаний на слизистых оболочках полости рта и половых органах не обнаружено.
29.05.17 (9-й день болезни) самочувствие удовлетворительное, ребенок активный, сосет хорошо, в весе прибавил 126 г.
31.05.17 (11-й день болезни) состояние и самочувствие девочки удовлетворительное, не лихорадит. Наблюдались подсыхающие элементы ветряночной сыпи на всех участках тела.
Вторичные элементы сыпи (корочки) отмечались на 12-е сутки болезни.
Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки под наблюдение участкового педиатра. Клинический анализ крови ребенка представлен в табл. 1.
Таблица 1 (Table 1). Клинический анализ крови ребенка Clinical blood test
Показатели | Дата исследования | ||
22.05 | 24.05 | 27.05 | |
Эритроциты, ×1012/л | 6,6 | 5,7 | 6,5 |
Гемоглобин, г/л | 224 | 189 | 234 |
Гематокрит | 63 | 62 | 64 |
Лейкоциты, ×109/л | 10,6 | 4,9 | 12,0 |
Нейтрофилы: палочкоядерные, % сегментоядерные, % | 2 64 | 1 41 | 5 18 |
Лимфоциты, % | 26 | 34 | 67 |
Моноциты, % | 6 | 10 | 9 |
Эозинофилы, % | 2 | 3 | 1 |
Билирубин, мкмоль/л | 241 | 248 | 234 |
Результаты лабораторного обследования
В роддоме (25.05.17): ПЦР крови на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, ЦМВ — отрицательно. АТ к VZV класса IgM, IgG — отрицательно.
В ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова (29.05.17): ПЦР крови на ДНК VZV — положительно, посев из носа и зева — St. aureus (++), общий анализ мочи — без патологии. В посеве из пустул на флору — St. aureus, посев из пупочной ранки — St. epidermalis.
Биохимический анализ крови ребенка представлен в табл. 2.
Таблица 2 (Table 2). Биохимический анализ крови ребенка Blood chemistry
Дата | Общий билирубин, мкмоль/л | Билирубин прямой, мкмоль/л | АЛТ, ед/л | АСТ, ед/л | Креатинин, мкмоль/л | Мочевина, мкмоль/л |
26.05 | 282 | 6,1 | 23 | 57,6 | 28 | 3 |
29.05 | 193,6 | 4,3 | 20,5 | 55 | 27,4 | 1,6 |
В инфекционном стационаре ребенок получал комплексную терапию: этиотропную — ацикловир (в течение 7 дней) в сочетании с вифероном суппозитории ректальные (5 дней), антибактериальную (цефтазидим), инфузионную, гемостатическую (викасол) и симптоматическую (обработка элементов сыпи, туалет глаз и пупочной ранки).
ВЫВОДЫ
Анализ данного клинического случая ветряной оспы у ребенка шести дней свидетельствует об отсутствии настороженности врачей различных специальностей по ветряной оспе при ведении беременных и рожениц.
Врожденная ветряная оспа у ребенка протекала с типичной клинической картиной в среднетяжелой форме с присоединением вторичной бактериальной инфекции. Включение в комплексную терапию детей с врожденной ветряной оспой рекомбинантного интерферона-α2β с антиоксидантами (виферон суппозитории ректальные) способствует быстрой положительной динамике клинических симптомов, более легкому течению, предупреждает наслоение острых респираторных инфекций, снижает материальные затраты на лечение.
Об авторах
Владимир Николаевич Тимченко
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: timchenko220853@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича
Россия, Санкт-ПетербургТатьяна Анатольевна Каплина
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: detinfection@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича
Россия, Санкт-ПетербургСветлана Леонидовна Баннова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: detinfection@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича
Россия, Санкт-ПетербургМария Дмитриевна Субботина
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: detinfection@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича
Россия, Санкт-ПетербургВера Федотовна Суховецкая
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: detinfection@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича
Россия, Санкт-ПетербургОксана Владимировна Булина
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: timchenko220853@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры реабилитологии ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Анненкова И.Д., Бабаченко И.В., Быстрякова Л.В., и др. Инфекционные болезни у детей. Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – 2-е изд. – СПб., 2006. [Annenkova ID, Babachenko IV, Bystryakova LV, et al. Infectious diseases at children. The textbook for pediatric faculties of medical schools. 2nd ed. Saint Petersburg; 2006. (In Russ.)]
- Голубева М.В., Барычева Л.Ю., Погорелова Л.В. Внутриутробные инфекции, диагностика и лечение: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. [Golubeva MV, Barycheva LJu, Pogorelova LV. Intrauterine infections, diagnosis and treatment: a tutorial. Rostov-on-Don: Feniks; 2012. (In Russ.)]
- Лобзин Ю.В., Скрипченко Е.Ю., Карев Е.В., Пальчик А.Б. Врожденная ветряная оспа: актуальность, проблемы и клинический случай // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2012. – Т. 57. – № 2. – С. 64–70. [Lobzin JuV, Skripchenko EV, Karev EV, Pal’chik AB. Congenital chicken pox: relevance, problems and clinical case. Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2012;57(2):64-70. (In Russ.)]
- Львов Д.К. Медицинская вирусология: руководство / Под ред. Д.К. Львова. – М.: МИА, 2008. [Medical viro logy: a guide. Ed. by D.K. Lvov. Moscow: MIA; 2008. (In Russ.)]
- Самодова О.В., Кригер Е.А., Титова Л.В. Бактериальные осложнения ветряной оспы у детей // Детские инфекции. – 2015. – № 3. – С. 56–59. [Samodova OV, Kriger EA, Titova LV. Bacterial complications of chicken pox in children. Detskie infekcii. 2015;(3):56-59. (In Russ.)]
- Скрипченко Н.В. Ветряная оспа у детей: Руководство для врачей / Под. ред. проф. Н.В. Скрипченко. – СПб.: Тактик-Студио, 2015. [Skripchenko NV. Chicken pox in children: A guide for doctors. Ed. by Prof. N.V. Skripchenko. Saint Petersburg: Taktik-Studio; 2015. (In Russ.)]
- Таточенко В.К. Ветряная оспа – клиническая картина // Бюллетень «Вакцинация». – 2009. – № 1. – С. 5–6. [Tatochenko VK. Chicken pox – clinical picture. Bjulleten’ “Vakcinacija”. 2009;(1):5-6. (In Russ.)]
- Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко. – СПб.: СпецЛит, 2012. [Timchenko VN. Infectious diseases in children: a textbook for pediatric faculties of medical schools. Ed by prof. V.N. Timchenko. Saint Petersburg: SpecLit; 2012. (In Russ.)]
- Тимченко В.Н., Сергеева С.А., Булина О.В., и др. Лечение и профилактика ветряной оспы у детей в современных условиях: методические рекомендации. – СПб., 2008. [Timchenko VN, Sergeeva SA, Bulina OV, et al. Treatment and prophylaxis of chicken pox in children in modern conditions. Guidelines. Saint Petersburg; 2008. (In Russ.)]
- Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Uchaj kin VF, Shamsheva OV. Infectious diseases in children. Textbook. Moscow: GJeOTAR-Media; 2015. (In Russ.)]
- Харченко Г.А., Кимирилова О.Г. Течение ветряной оспы у взрослых и детей // Детские инфекции. – 2017. – № 1. – С. 56–60. [Kharchenko GA, Ki mirilova OG. The course of chicken pox in adults and children. Detskie infekcii. 2017;(1):56-60. (In Russ.)]
- Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А., Аничков Н.М. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. – 2-е изд. – СПб., 2002. [Tsinzerling AV, Tsinzerling VA, Anichkov NM. Mo dern infections. Pathological anatomy and questions of pathogenesis. 2nd ed. Saint Petersburg; 2002. (In Russ.)]
- Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., и др. Основы перинатологии: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд. – М., 2004. [Shabalov NP, Tsvelev YuV, Kira EF, et al. Fundamentals of perinatology. The textbook for students of medical schools. 3rd ed. Moscow; 2004. (In Russ.)]
- Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – Т. 2. [Shabalov NP. Neonatology. Tutorial. Moscow: MEDpress-inform; 2004. Vol. 2. (In Russ.)]
- Auriti C, Piersigilli F, De Gasperis MR, Seganti G. Congenital varicella syndrome: still a problem? Fetal Diagn Ther. 2009;25(2):224-229. doi: 10.1159/000220602.
- Maria A. Nagel, Don Gilden. Varictlla Zoster Complications. Curr Treat Options in Neurology. 2013;15(4):439-453. doi: 10.1007/s11940-013-0246-5.
- National Advisory committee on Immunization (NACI) update on Varicella. Can Commun Dis Rep. 2004;30:1-26.
- Nathwani D, Maclean A, Conway S, et al. Varicella infections in pregnancy and the newborn. A review prepared for the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of the British Society for the Study of Infection. J Infect. 1998;36(Suppl 1):59-71.
- Smith CK, Arvin AM. Varictlla in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(4):209-217. doi: 10.1016/j.siny.2008.11.008.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)