“Unusual” course of lymphadenopathy in patients with Kawasaki disease: clinical case and literature data

Maria A. Kaneva; Канева Мария Александровна; Ksenia V. Borovleva; Боровлева Ксения Владимировна; Veronika S. Peredereeva; Передереева Вероника Сергеевна; Elena P. Fedotova; Федотова Елена Павловна; Larisa N. Melnikova; Мельникова Лариса Николаевна; Dmitriy V. Filippov; Филиппов Дмитрий Владимирович; Tamara V. Yakovleva; Яковлева Тамара Вячеславовна; Mikhail M. Kostik; Костик Михаил Михайлович

doi:10.17816/PED93111-117

«Необычное» течение лимфаденопатии у пациента с болезнью Кавасаки: описание клинического случая и данные литературы

Авторы: Канева М.А.¹, Боровлева К.В.¹, Передереева В.С.¹, Федотова Е.П.¹, Мельникова Л.Н.¹, Филиппов Д.В.¹, Яковлева Т.В.¹, Костик М.М.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Выпуск: Том 9, № 3 (2018)
Страницы: 111-117
Раздел: Статьи
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/9140
DOI: https://doi.org/10.17816/PED93111-117
ID: 9140

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Болезнь Кавасаки — это острое лихорадочное заболевание детского возраста, одним из характерных проявлений которого является лимфаденопатия. Чаще всего поражение лимфатических узлов представлено односторонним болезненным увеличением одного или нескольких лимфоузлов шейной группы не менее 1,5 см в диаметре, появляющимся одновременно с лихорадкой и постепенно исчезающим после купирования воспаления. Возможно также менее значительное увеличение лимфоузлов других локализаций: подмышечных, паховых, паратрахеальных, парааортальных, ретроперитонеальных, лимфатических узлов брыжейки. Морфологически наиболее типичны негнойное некротическое поражение лимфоузлов с наличием субкапсулярных некротических очагов, а также неспецифические изменения в виде увеличения паракортикальной зоны и расширения синуса. В статье представлен клинический случай диагностики болезни Кавасаки, сопровождающийся выраженной лимфаденопатией, сохранением лихорадки и прогрессированием лимфаденопатии, появлением надключичного лимфоузла после введения внутривенного иммуноглобулина, что свидетельствовало о негладком течении заболевания и потребовало проведения дифференциальной диагностики, в первую очередь с лимфопролиферативным заболеванием. Представлен обзор «необычных» случаев лимфаденопатии у пациентов с болезнью Кавасаки, описанных в литературе. Подчеркнута важность проведения гистологического исследования лимфатического узла при негладком течении заболевания. Описаны гистологические варианты поражения лимфатических узлов у пациентов с болезнью Кавасаки.

Ключевые слова

болезнь Кавасаки, лимфаденопатия, диагностика, биопсия, лимфопролиферативное заболевание

Полный текст

Болезнь Кавасаки (БК) — остро протекающее системное заболевание, характеризующееся морфологически преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, а клинически — лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий [1]. Для постановки диагноза БК используют диагностические критерии. Обязательным критерием является лихорадка длительностью 5 дней и более и наличие четырех из приведенных ниже пяти признаков (табл. 1).

Наиболее типичным осложнением БК является поражение коронарных артерий (КА) в виде коронарита, который проявляется участками стеноза, дилатации и формированием аневризм различного размера, вплоть до гигантских. БК является основной причиной кардиогенной смерти у детей раннего возраста, при этом само заболевание характеризуется острым, самокупирующимся течением [12, 15]. По своей клинической картине БК часто путают с экзантемными инфекциями, тяжелыми вариантами токсикодермий. У детей с нелечеными вариантами БК поражение коронарных артерий встречается примерно у 25 % [9]. Свое временное применение специфической терапии позволяет снизить риск поражения КА до 1–2 % и уменьшить степень выраженности их повреждения [16]. Помимо КА возможно поражение и других артерий среднего калибра, как правило, ветвей аорты с развитием клиники ишемии соответствующего органа [14]. Основными факторами риска поражения КА являются мужской пол, возраст младше 1 года и старше 9 лет, введение внутривенного иммуноглобулина позже 10-го дня от начала заболевания, лейкоцитоз, тромбоцитоз и гипоальбуминемия [10]. При наличии лихорадки и 2–3 из 5 указанных диагностических критериев и изменений КА устанавливается диагноз неполной БК, который чаще встречается у детей первого года жизни [1, 13].

Этиология БК остается неизвестной. Существует гипотеза, что развитие болезни Кавасаки является следствием неадекватного иммунного ответа на внедрение некоего инфекционного агента у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, что подтверждается более высокой заболеваемостью у лиц азиатского происхождения, а также большей частотой у близнецов и сибсов [6–8].

Лимфаденопатия является частым симптомом БК (50–75 % пациентов с БК) и входит в набор диагностических критериев, кроме того, описаны случаи неполной болезни Кавасаки, когда единственными проявлениями были лихорадка и лимфаденопатия [5, 12]. В редких случаях необходима дифференциальная диагностика с лимфопролиферативными заболеваниями, особенно в случаях неполной формы БК либо при поражении лимфоузлов иной локализации, кроме шейной. В данной статье представлено описание клинического случая с нетипичным поражением лимфоузлов при болезни Кавасаки.

Клинический случай

Пациент А., 5 лет 5 мес. Поступил в инфекционную клинику в экстренном порядке с диагнозом направления «скарлатина». Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й беременности, 1-х родов. Масса тела при рождении — 3520 г, длина тела — 52 см. Привит по возрасту. Детскими инфекциями не болел. Контактов с инфекционными больными не было. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3–4 раза в год, обструктивный бронхит. Оперирован по поводу паховой грыжи, рваной раны губы. Травмы — ЗЧМТ. Аллергоанамнез не отягощен. Из анамнеза болезни известно, что за 3 недели до данного заболевания перенес острую респираторную инфекцию (кашель, насморк с нормальной температурой тела), получал симптоматическую терапию. В дебюте данного заболевания отмечались повышение температуры до фебрильных цифр, головная боль, увеличение шейных лимфатических узлов, сыпь на плечах, сухость, гиперемия и трещины губ, гиперемия щек. Осмотрен участковым педиатром, диагностирована скарлатина, назначен амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой. На следующий день отмечено распространение сыпи на верхние и нижние конечности, в последующем инъекция сосудов склер. Получал антибактериальную терапию в течение пяти дней, без эффекта. На 6-й день заболевания — разжиженный стул до 4 раз в сутки, однократно рвота. Госпитализирован в клинику СПбГПМУ. Лабораторно при поступлении в клиническом анализе крови выявлена гипохромная анемия легкой степени (гемоглобин 110 г/л), нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты 12,2 ∙ 109/л, нейтрофилы палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 61 %), ускорение СОЭ до 31 мм/ч. Отмечалось увеличение С-реактивного белка до 20,3 мг/л (норма < 5,8 мг/л), гиперфибриногенемия до 7,0 г/л. Расценен как пациент с псевдотуберкулезом, сочетанной (экзантемная, гастроинтестинальная, суставная) формой.

На отделении получал: цефтриаксон в течение трех дней, ибупрофен. На фоне терапии возникла новая сыпь по типу крапивницы (рис. 1), в связи с чем произведена смена антибактериальной терапии на амикацин, потребовалось однократное введение преднизолона. На второй день терапии амикацином температура тела нормализовалась, наблюдалось угасание сыпи, с крупнопластинчатым шелушением кожи пальцев рук (рис. 2), с улучшением самочувствия. Однако через 3 дня (14-й день заболевания) лихорадка возобновилась, появилась болезненность и резко увеличились заднешейные лимфоузлы справа (рис. 3), отмечались лейкоцитоз до 19 тыс., нейтрофилез до 77 %, тромбоцитоз до 699. Возобновление лихорадки было расценено как волнообразное течение псевдотуберкулеза. На фоне антибактериальной терапии наметилась положительная динамика (нормализовалась температура тела, купирован суставной синдром, улучшилось самочувствие).

Рис. 1. Сыпь по типу крапивницы

Рис. 2. Крупнопластинчатое шелушение дистальных отделов верхних конечностей

Рис. 3. Резкое увеличение заднешейных лимфоузлов справа

На 20-й день заболевания — очередное повышение температуры до 38,0 °C. Консультирован ревматологом, диагностирована болезнь Кавасаки. Назначена терапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) в дозе 2 г/кг/сут однократно, аспирин в дозе 50 мг/кг/сут с последующим снижением до 5 мг/кг/сут.

После введения ВВИГ пациент продолжал лихорадить в течение трех дней, сохранялась выраженная лимфаденопатия, отмечено появление шейно-надключичного лимфоузла справа. Выполнено ультразвуковое исследование увеличенных лимфоузлов (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковые изменения лимфатического узла. a: конгломераты лимфатических узлов — переднешейная группа. Узлы увеличены, дифференцировка снижена, отек окружающих тканей. b: некротически измененный лимфатический узел переднешейной группы. Дифференцировка отсутствует, в режиме цветового доплеровского картирования лимфоузел аваскулярный, контуры неровные. В центре определяются зоны разрежения ткани

В связи с прогрессированием лимфаденопатии на 24-й день заболевания выполнена биопсия патологически измененных шейных лимфоузлов. По результатам гистологического исследования выявлены признаки некротического шейного лимфаденита (рис. 5).

Рис. 5. Микроскопическое исследование лимфатического узла. В мазках-отпечатках определяются клетки разной степени зрелости миелоидного и лимфоидного кроветворения. Виден апоптоз ядер. Окраска по Романовскому – Гимзе (a). Диффузная инфильтрация ткани лимфоузла лимфоцитами с многочисленными очагами некроза щелевидной формы, не связанными с кровеносными сосудами в корковом и мозговом веществе. В очаге некроза скопления лимфоцитов с примесью макрофагов с мелкоглыбчатым распадом ядер клеток. Немногочисленные сосуды артериального типа с утолщенными за счет гиалиноза стенками (b)

За время наблюдения в клинике признаков поражения КА и миокарда не выявлено. Таким образом, наличие лихорадки более пяти дней, негнойного конъюнктивита, изменений ротовой полости (сухие, потрескавшиеся губы), изменений периферических отделов конечностей (крупнопластинчатое шелушение дистальных отделов конечностей), линии Бо (рис. 6), полилимфоаденопатии, полиморфной сыпи послужило основанием для диагностики болезни Кавасаки. Необычным в клинической картине явилось прогрессирование лимфаденопатии, нетипичное вовлечение лимфатического узла шейно-надключичной локализации после купирования лихорадки, острофазовой активности и проведения курса терапии ВВИГ. Для исключения злокачественного лимфопролиферативного процесса потребовалось проведение биопсии патологически измененных шейных лимфоузлов. По результатам гистологического исследования был исключен опухолевый процесс, выявлен некротический лимфаденит.

Рис. 6. Линии Бо у пациента с болезнью Кавасаки

В основе БК лежит дерегуляция иммунной системы, преимущественно Т-клеточного иммунитета, о чем свидетельствуют результаты многих исследований, анализ клеточного состава инфильтратов сосудистой стенки, а также ассоциация БК с лейкемиями и лимфоидными неоплазиями. Приведем несколько примеров, описанных в литературе.

Японский мальчик, 3 года, БК диагностирована на основании наличия лихорадки, сыпи, отека ладоней и стоп, конъюнктивита и лимфаденопатии. Получил терапию ВВИГ и аспирином с полным выздоровлением в течение 6 недель. Через 4 недели появилась бледность, гепатоспленомегалия, синячковость. В клиническом анализе крови лейкоциты 16 ∙ 109/л, 52 % бластных форм. На основании биопсии костного мозга диагностирована острая пре-В-клеточная лимфобластная лейкемия [11].
Мальчик, 12 лет. Клинические симптомы: лихорадка в течение 10 дней, сыпь, гиперемия и трещины губ, малиновый язык, конъюнктивит, микрополиадения (лимфоузлы менее 0,5 см). Признаков поражения КА не выявлено. После курса терапии ВВИГ и аспирином все симптомы заболевания разрешились. Через месяц появился конгломерат лимфоузлов размером 4 × 4 см левой шейной группы. Биопсия выявила ходжкинскую лимфому. При дальнейшем обследовании выявлено поражение печеночных, селезеночных, диафрагмальных лимфоузлов, что позволило установить 4-ю стадию заболевания [11].
Мальчик, 11 лет, с установленным диагнозом острой моноцитарной лейкемии. На момент постановки диагноза не имел признаков болезни Кавасаки, в том числе лимфаденопатии. В клиническом анализе крови тромбоциты 36 ∙ 109/л, лейкоциты 0,8 ∙ 109/л с 2 % бластных клеток. Диагностирован острый моноцитарный лейкоз (AML-M5). Через неделю после индукции противолейкемической терапии появились лихорадка, шейная лимфаденопатия, конъюнктивит, сыпь, сухость и покраснение губ, впоследствии присоединилось шелушение ладоней. Лабораторно уровень лейкоцитов увеличился до 5,4 ∙ 109/л, без обнаружения бластов, увеличилось число тромбоцитов до 417 ∙ 109/л. Все инфекционные причины были исключены. На ЭХО-КГ обнаружено расширение левой КА до 4 мм. Получал терапию ВВИГ 2 г/кг в течение 3 дней, терапию преднизолоном 1,25 мг/кг в течение 3 дней. В течение 2 недель все признаки, кроме расширения КА, купированы. Продолжен курс терапии антилейкемическими препаратами, без возврата клинических симптомов болезни Кавасаки [4].

Острая негнойная шейная лимфаденопатия — один из принципиальных симптомов болезни Кавасаки, который встречается в 70 % случаев острой фазы заболевания [17]. Для болезни Кавасаки характерны одностороннее (редко двустороннее) значительное увеличение (не менее 1,5 см в диаметре) одного или нескольких шейных лимфатических узлов, отсутствие признаков течения гнойного процесса [1]. Возможно также увеличение подмышечных, паховых, паратрахеальных, парааортальных, ретроперитонеальных, лимфатических узлов брыжейки [2, 3]. Биопсия лимфатического узла необходима для исключения течения злокачественной лимфомы. Гистологическая картина лимфатического узла у пациентов с БК характеризуется подкапсулярными некротическими изменениями. Однако в исследовании, проведенном японскими учеными в 2013 г., в котором были исследованы лимфатические узлы от 33 пациентов с болезнью Кавасаки, некроз наблюдался только в 15 случаях, у других же пациентов при биопсии/аутопсии лимфатического узла отмечалось увеличение паракортикальной зоны и расширение синуса, то есть неспецифические изменения [17].

В заключение необходимо напомнить, что болезнь Кавасаки должна быть включена в круг дифференциальной диагностики у пациентов с лифаденопатией, даже в случаях отсутствия некротического поражения лимфатического узла.