The prevalence of neurocirculatory astheniaamong adolescents and young men of military age with bradyarrhythmia based on the results of screening diagnostics

Full Text

В Санкт-Петербурге за 20-летний период уровень общей и первичной заболеваемости подростков 15–17 лет увеличился в 2 раза [7]. Свое временная диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у подростков и юношей имеют большое значение, поскольку их здоровье определяет социально-экономический и оборонный потенциал общества [1, 2, 8].

В подростковом возрасте нарушения ритма сердца составляют 15–20 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [6]. При этом брадисистолические формы нарушений ритма и проводимости составляют значительную часть нарушений ритма [5, 8, 10]. Тахизависимые формы нарушений сердечного ритма чаще встречаются у девушек, а брадизависимые формы — у юношей [4]. У подростков и юношей в развитии брадиаритмий особую роль играет подростковый возраст, поскольку для пубертатного периода характерны: вегетативная дисфункция; психоэмоциональная лабильность; напряженное функционирование центральной и вегетативной нервной системы; распространенность вредных привычек; наличие хронических очагов инфекции, соединительнотканной дисплазии [3, 9, 10]. Согласно Постановлению Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» 1 подростки и юноши с нейроциркуляторной астенией признаются непригодными к воинской службе. В связи с этим анализ распространенности вегетативных нарушений среди потенциальных призывников представляется крайне актуальным.

Целью исследования являлось изучение распространенности нейроциркуляторной астении среди подростков и лиц призывного возраста.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 2067 лиц мужского пола допризывного и призывного возраста 16–27 лет (средний возраст — 19,7 ± 2,7 года), проходивших плановое клинико-диагностическое обследование по направлению райвоенкоматов и поликлиник на базе подросткового отделения Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница». Всем 2067 пациентам выполнено скрининговое электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях в состоянии покоя. По результатам скрининговой экспресс-ЭКГ-диагностики выделены пациенты с брадиаритмией (n = 630) (синусовая брадикардия, синусовая брадиаритмия, нарушение ритма и проводимости), у которых исследовали функциональное состояние вегетативной нервной системы на приборе «Кардиометр-МТ» (Россия).

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводили на основе кардиоинтервалографии и корреляционной ритмографии (КРГ). Функциональное состояние ВНС оценивали по трем параметрам: типу вегетативной регуляции сердечного ритма в покое (нормотонический, ваготонический, симпатикотонический); реактивности симпатического и парасимпатического отделов ВНС при дыхательной пробе (нормальная реактивность, гиперреактивность, низкая реактивность и парадоксальные реакции); характеру вегетативного обеспечения сердечной деятельности (нормальное вегетативное обеспечение сердечной деятельности, вегетативное обес печение с адаптацией, вегетативное обеспечение с дезадаптацией) [8]. Все исследования выполняли в первой половине дня, через 1–2 часа после приема пищи. За 2 дня до исследования отменяли все лекарственные препараты. Непосредственно перед исследованием пациенты отдыхали в течение 15–30 минут.

Количественные переменные представлены в виде «среднее арифметическое значение ± стандартное отклонение» (М ± σ). Категориальные переменные представлены в процентах. Статистическую обработку осуществляли при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 10.0.

Результаты и обсуждение

По результатам дыхательной пробы все подростки и лица призывного возраста с брадикардией были разделены на следующие категории: с адаптацией (n = 401; 63,6 %), с дезадаптацией (n = 115; 18,3 %) и с нормальным вегетативным обеспечением сердечной деятельности (n = 114; 18,1 %). Первую категорию составили пациенты с брадикардией и адаптацией вегетативного обес печения сердечной деятельности (рис. 1).

 

Рис. 1. Алгоритм диагностики нейроциркуляторной астении легкой степени у пациентов с брадикардией (вегетативное обеспечение сердечной деятельности с адаптацией)

Fig. 1. Algorithm for diagnosis of neurocirculatory asthenia of mild severity in patients with bradycardia (vegetative support of cardiac activity with adaptation)

 

В эту группу вошли пациенты, у которых выявлены признаки вегетативной дисфункции со стороны парасимпатического отдела ВНС. Однако подключение компенсаторных механизмов регуляции со стороны симпатического отдела ВНС способствовало тому, что вегетативный гомеостаз в целом не нарушался. Поэтому ритм сердца в общем адекватно реагировал на воздействие физиологических стимулов. Такое изменение вегетативной регуляции сердечной деятельности расценивалось как адаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности, то есть легкая форма нейроциркуляторной астении (НЦА). На рис. 1 представлен алгоритм диагностики легкой формы НЦА.

Иллюстрация примера вегетативного обеспечения сердечной деятельности с адаптацией приведена на рис. 2.

 

Рис. 2. Пример вегетативного обеспечения сердечной деятельности с адаптацией (нормальная реактивность симпатического отдела с парадоксальной реакцией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы)

Fig. 2. An example of vegetative support of cardiac activity with adaptation (the normal reactivity of the sympathetic department with the paradoxical reaction of the parasympathetic department of the autonomic nervous system)

 

Очевидно, что исходно по КРГ определяется ваготонический тип вегетативной регуляции (RRср = 1,1 с). При дыхательной пробе отмечается парадоксальная реакция парасимпатического отдела ВНС: исходно значение интервала RRмакс = 1,16 с, а при дыхательной пробе значение интервала RR’макс = 1,09 с, то есть он уменьшился вместо того, чтобы увеличиться. Это свидетельствует о парадоксальной реакции парасимпатического отдела ВНС на функциональную пробу. Исходно значение интервала RRмин = 0,77 с, при дыхательной пробе интервал RR’мин = 0,70 с, то есть его значение уменьшилось на 0,07 с, что соответствует нормальной реакции симпатического отдела ВНС на функциональную пробу.

Вторую категорию составили подростки и лица призывного возраста с синусовой брадикардией и дез адаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. У пациентов данной группы вегетативное обеспечение сердечной деятельности было низким либо происходило за счет парасимпатического отдела ВНС с парадоксальной реакцией симпатического отдела либо определялась высокая реактивность обоих отделов ВНС (рис. 3). Подобные вегетативные изменения свидетельствовали о выраженной вегетативной дисфункции, то есть о тяжелой форме НЦА.

 

Рис. 3. Алгоритм диагностики нейроциркуляторной астении тяжелой степени у пациентов с брадикардией (дезадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности)

Fig. 3. Algorithm for diagnosis of neurocirculatory asthenia of a severe degree in patients with bradycardia (disadaptation of autonomic support of cardiac activity)

 

Наглядный пример вегетативного обеспечения сердечной деятельности с дезадаптацией за счет низкой реактивности обоих отделов ВНС представлен на рис. 4. Из рисунка видно, что исходно по КРГ определяется ваготонический тип вегетативной регуляции (RRср = 1,1 с). При дыхательной пробе отмечается недостаточная реакция парасимпатического отдела ВНС, поскольку исходно значение интервала RRмакс = 1,16 с, при дыхательной пробе интервал RR’макс = 1,2 с, то есть произошло увеличение RR’макс только на 0,04 с (при норме 0,05–0,10 с). Это отражает недостаточную реактивность парасимпатического отдела ВНС на функциональную пробу. Исходно значение интервала RRмин = 0,77 с, а при дыхательной пробе интервал RR’мин = 0,73 с, то есть он уменьшился на 0,04 с (при норме 0,05–0,10 с). Эти изменения свидетельствуют о вегетативной дисфункции с низкой реактивностью симпатического отдела ВНС на функциональную пробу.

 

Рис. 4. Пример вегетативного обеспечения сердечной деятельности с дезадаптацией (низкая реактивность обоих отделов вегетативной нервной системы)

Fig. 4. An example of vegetative support of cardiac activity with disadaptation (low reactivity of both departments of the autonomic nervous system)

 

Другой пример вегетативного обеспечения сердечной деятельности с дезадаптацией показан на рис. 5. Из рисунка видно, что исходно по КРГ определяется ваготонический тип вегетативной регуляции (RRср = 1,06 с). При дыхательной пробе отмечается нормальная реакция парасимпатического отдела ВНС, поскольку исходно значение интервала RRмакс = 1,16 с, при дыхательной пробе значение интервала RR’макс = 1,26 с, то есть произошло увеличение RR’макс на 0,10 с (при норме 0,05–0,10 с). Исходно значение интервала RRмин = 0,77 с, а при дыхательной пробе продолжительность интервала RR’мин = 0,82 с. Следовательно, в ответ на дыхательную пробу произошло увеличение продолжительности интервала RR’мин на 0,05 с вместо его уменьшения на 0,05–0,10 с. Подобные изменения свидетельствуют о вегетативной дисфункции с парадоксальной реакцией симпатического отдела ВНС на функциональную пробу.

 

Рис. 5. Пример вегетативного обеспечения сердечной деятельности с дезадаптацией (нормальная реактивность парасимпатического отдела и парадоксальная реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы)

Fig. 5. An example of vegetative support of cardiac activity with disadaptation (the normal reactivity of the parasympathetic department and the paradoxical reaction of the sympathetic department of the autonomic nervous system)

 

Наглядная иллюстрация вегетативного обеспечения сердечной деятельности с дезадаптацией за счет высокой реактивности обоих отделов ВНС представлена на рис. 6. Очевидно, что исходно по КРГ определяется ваготонический тип вегетативной регуляции (RRср = 1,1 с). При дыхательной пробе отмечается гиперреактивность парасимпатического отдела ВНС, поскольку исходно продолжительность интервала RRмакс = 1,16 с, при дыхательной пробе значение интервала RR’макс = 1,28 с, то есть произошло увеличение RR’макс только на 0,12 с (при норме 0,05–0,10 с). Это отражает избыточно высокую реактивность парасимпатического отдела ВНС на функциональную пробу. Исходно значение интервала RRмин = 0,77 с, а при дыхательной пробе продолжительность интервала RR’мин = 0,64 с, то есть она уменьшилась на 0,13 с (при норме 0,05–0,10 с). Подобные изменения свидетельствуют о вегетативной дисфункции с повышенной реактивностью обоих отделов ВНС на функциональную пробу.

 

Рис. 6. Пример вегетативного обеспечения сердечной деятельности с дезадаптацией (высокая реактивность обоих отделов вегетативной нервной системы)

Fig. 6. An example of vegetative support of cardiac activity with disadaptation (high reactivity of both departments of the autonomic nervous system)

 

Третью категорию составили пациенты с брадикардией и нормальным вегетативным обеспечением сердечной деятельности (рис. 7).

 

Рис. 7. Алгоритм диагностики нормального вегетативного обеспечения сердечной деятельности у пациентов с брадикардией

Fig. 7. Algorithm for the diagnosis of normal vegetative maintenance of cardiac activity in patients with bradycardia

 

Из данных, представленных на рис. 8, видно, что исходно по КРГ определяется ваготонический тип вегетативной регуляции (RRср = 1,1 с). При дыхательной пробе отмечается нормальная реактивность парасимпатического отдела ВНС, поскольку исходно значение интервала RRмакс = 1,16 с, а при дыхательной пробе продолжительность интервала RR’макс = 1,23 с, то есть произошло увеличение RR’макс на 0,07 с (при норме 0,05–0,10 с). Это отражает нормальную реактивность парасимпатического отдела ВНС на функциональную пробу. Исходно значение интервала RRмин = 0,77 с, а при дыхательной пробе интервал RR’мин = 0,70 с, то есть он уменьшился на 0,07 с (при норме 0,05–0,10 с). Эти изменения свидетельствуют о нормальной реактивности симпатического отдела ВНС на функциональную пробу. Нормальное вегетативное обеспечение сердечной деятельности создает динамическое равновесие в функционировании отделов ВНС и обеспечивает адаптацию сердечного ритма в ответ на действие физиологических факторов.

 

Рис. 8. Пример нормального вегетативного обеспечения сердечной деятельности

Fig. 8. Example of normal vegetative maintenance of cardiac activity

 

Таким образом, по результатам дыхательной пробы у 81,9 % подростков и лиц призывного возраста с синусовой брадикардией была выявлена НЦА (рис. 9).

 

Рис. 9. Распространенность нейроциркуляторной астении (НЦА) среди подростков и лиц призывного возраста с брадикардией

Fig. 9. The prevalence of neurocirculatory asthenia (NA) among adolescents and young men of military age with bradycardia

 

Заключение

По результатам дыхательной пробы у 81,9 % подростков и лиц призывного возраста с синусовой брадикардией диагностирована НЦА, из них у 63,6 % — легкой, а у 18,3 % — тяжелой степени тяжести. Вегетативное обеспечение с адаптацией характеризуется нарушением реактивности со стороны парасимпатического отдела ВНС. Однако подключение компенсаторных механизмов регуляции со стороны симпатического отдела ВНС способствует тому, что вегетативный гомеостаз в целом не нарушается. Поэтому ритм сердца адекватно реагирует на воздействие физиологических стимулов. Подобное изменение вегетативной регуляции сердечной деятельности следует расценивать как проявление НЦА легкой степени тяжести. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности с дез адаптацией свидетельствует о выраженной вегетативной дисфункции, то есть о тяжелой форме НЦА. Такие пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении, так как имеют риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

About the authors

Inna A. Klubkova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: kia13670@mail.ru

Postgraduate Student, Department of Family Medicine AF and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

Marina V. Avdeeva

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Lensk69@mail.ru

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Family Medicine AF and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

Larisa V. Shcheglova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: shcheglovalar@mail.ru

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Family Medicine AF and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

Dina R. Kiryanova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: alex@avs.net.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Family Medicine AF and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

Marina Yu. Erina

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: erinamu@yandex.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Family Medicine AF and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files