Клинический случай эритродермии, индуцированной фиброгастродуоденоскопией
- Авторы: Сыдиков А.А.1, Заславский Д.В.1, Егорова Ю.С.1, Чупров И.Н.2, Гурковская Я.Ю.3, Фоменко М.Н.3, Зубатов М.А.1, Насыров Р.А.1, Грекова Е.В.4
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
- ЛенОблЦентр специализированных видов медицинской помощи
- ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
- Выпуск: Том 9, № 5 (2018)
- Страницы: 103-108
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/10823
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED95103-108
- ID: 10823
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Эритродермия — сравнительно малоизученное угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузной гиперемией и шелушением всего кожного покрова. Среди причин эритродермии выделяют прогрессирование хронических дерматозов, рефрактерных к проводимой терапии, прием лекарственных препаратов или неадекватное местное лечение дерматозов. Кроме того, она может являться симптомом и/или признаком системных заболеваний (лимфома, лейкемия, опухоли легких, кишечника и яичников). Большинство описанных в литературе случаев эритродермии были индуцированы приемом различных видов лекарственных средств и биологически активных добавок. Высокая летальность данной категории больных связана как с основным заболеванием, послужившим причиной развития эритродермии, так и с характером возникающих метаболических расстройств. Эритродермия представляет собой одно из самых тяжелых состояний, угрожающих жизни больного, требующих особых подходов в диагностике и скорейшем начале лечения. При постановке диагноза и определении форм эритродермии одним из определяющих факторов выступает клинический осмотр и клинико-патологическая корреляция. Пациенты с заболеваниями пищеварительного тракта имеют высокий риск развития побочных эффектов от приема лекарственных препаратов и проведения инструментальных методов исследования. Одним из скрининговых методов исследования является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Приводим описание первого в своей практике случая больного эритродермией, возникшей после ФГДС-исследования. Также в статье обсуждены вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики эритродермии на основании клинической картины и гистологических признаков.
Ключевые слова
Полный текст
В современной дерматологии эритродермия является одним из самых тяжелых состояний, угрожающих жизни больного, требующих особых подходов в диагностике и скорейшего начала лечения, что позволяет избежать развития таких грозных осложнений, как нарушение кровообращения на фоне гипертермии, развитие генерализованной инфекции [1–3]. Множество этиологических факторов лежит в основе развития эритродермии, однако наиболее часто этому состоянию предшествуют экзема, синдром лекарственной сенсибилизации, Т-клеточная лимфома кожи, фотосенсибилизация [1, 4, 5].
В 10–15 % случаев эритродермия обусловлена приемом медикаментов и продуктов питания [9, 18]. Эритродермия из-за приема лекарственных препаратов проявляется и разрешается быстрее, чем эритродермия вследствие других причин. Исключение составляют случаи, когда эритродермия сопровождается гиперчувствительностью организма на лекарственные препараты (антибиотики, антиконвульсанты и аллопуринол) [17]. Гиперчувствительность развивается в течение от 2 до 5 недель после начала приема препарата и продолжается до 1 недели после прекращения. Причиной могут быть разнообразные медикаментозные средства или же эндогенные раздражители. Для данного состояния характерны лихорадка, лейкоцитоз с эозинофилией, отек, лимфаденопатия, органомегалия, а также возможное нарушение функции печени и почек. Ранее были представлены случаи эритродермии, вызванные приемом ацитретина, рифампицина, средств антитуберкулезной терапии, метопролола, антицитокиновой терапии, окскарбазепина и др. [9, 10, 12]. Труднее диагностировать токсидермические эритродермии эндогенного происхождения (аутотоксические эритродермии). По своему развитию они весьма схожи с лекарственными, но могут приобретать хроническое течение, затягиваясь на месяцы и годы. По мнению многих авторов, большинство так называемых первичных эритродермий на самом деле являются аутотоксическими, природа которых не была своевременно установлена [17]. Клиническая картина их разнообразна [7]. Некоторые из них начинаются внезапно, другие постепенно. Диагностика таких эритродермий трудна, поскольку аналогично могут начинаться злокачественные лимфомы кожи. Пациенты с заболеваниями пищеварительного тракта имеют высокий риск развития побочных эффектов от приема лекарственных препаратов и проведения инструментальных методов исследования.
Приводим описание первого случая в своей практике больного эритродермией, возникшей после фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), которая представляет собой один из скрининговых методов исследования.
Клинический случай
В дерматовенерологическое отделение ГБУЗ «Ленинградский областной центр специализированных видов медицинской помощи» поступил больной В., 63 года, с жалобами на поражение всего кожного покрова и зуд. Из анамнеза известно, что болен в течение 14 дней, когда появилось покраснение кожи в области туловища после проведения ФГДС-исследования (по рекомендации гастроэнтеролога по поводу изжоги в области эпигастрия). Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Из вредных привычек отмечает курение. Перенесенные заболевания — ОРЗ (не принимал лекарственные препараты). Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузии и операции не проводились. За медицинской помощью в течение 2 недель не обращался. Самостоятельно не лечился. Начало заболевания пациент связывает с проведением ФГДС. Со слов больного, перед выполнением данного исследования ему обезболивали ротовую полость и обрабатывали наконечник аппарата в спиртовом растворе. В течение нескольких дней после ФГДС процесс принял характер быстрого течения, покраснение начало распространяться на весь кожный покров, и кожа начала активно шелушиться и утолщаться. На фоне поражения кожи отмечал повышение температуры тела, озноб и увеличение регионарных лимфатические узлов. В день поступления была проведена диагностическая биопсия из наиболее инфильтрированного участка кожи в области туловища и полный спектр клинических и биохимических анализов крови и электролитов.
Объективно при поступлении: общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 37,8 °С, озноб. Телосложение правильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Легочное дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, не вздут, не увеличен. Край печени плотно-эластичной консистенции, безболезненный, ровный, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Пальпация в области почек безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Увеличены подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы, безболезненные, подвижные и не спаяны с окружающими тканями. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание в норме, но изредка болезненное.
Локальный статус: процесс поражения кожи носит генерализованный характер и представлен инфильтрацией, эритемой, крупнопластинчатым шелушением всего кожного покрова, в местах сгибов и складок отмечаются глубокие трещины, отек стоп, инфильтрация ладоней и подошв. Придатки кожи без изменений (рис. 1).
Рис. 1. Больной В., 63 года, диагноз: «Эритродермия». Кожа больного на всем протяжении ярко-красного цвета с синюшным оттенком, значительно инфильтрирована, с признаками крупнопластинчатого шелушения
Fig. 1. Patient, 63 years old, the diagnosis – an erythroderma. The patient’s skin throughout was brightly red color with a cyanotic shade, considerably an infiltrated, with signs of scaling
Гистологически — участок кожи покрыт многослойным плоским ороговевающим эпителием. В эпидермисе отмечается очаговый струп, паракератоз, равномерный акантоз, апоптоз клеток шиповатого слоя, вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса с межэпителиальными лимфоцитами. В сосочковом слое дермы наблюдается периваскулярный смешанный клеточный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов с примесью единичных эозинофилов (рис. 2).
Рис. 2. Тот же больной. Гистологическая картина. Диагноз: «Эритродермия». В эпидермисе отмечаются паракератоз, неравномерный акантоз, единичные апоптотические клетки в шиповатом и зернистом слоях эпидермиса. В дерме выявляется периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат с тенденцией к проникновению в эпидермис (экзоцитоз). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×100
Fig. 2. The same patient. Histologic picture, the diagnosis – an erythroderma. In epidermis parakeratosis, irregular acanthosis, single apototic cells in suprabasal and granular layers are noted. In derma there are perivascular lymphocytic infltrates with a tenedention to penetration into epidermis (exocytosis). Colouring hematoxylin and eosin. Increase ×100
В клиническом анализе крови отмечались повышение СОЭ (32 мм/ч), умеренный лейкоцитоз (1210 ед/л), эозинофилия (610 ед/л). В показателях электролитов обращало на себя внимание снижение содержания кальция и незначительное повышение концентрации натрия.
На основании анамнеза, клинической картины и гистологического исследования был установлен диагноз: «Эритродермия (эксфолиативный дерматит) L.26» и назначена терапия (реамберин 400 мл 10 инъекций в/в капельно; натрий тиосульфат 30 % 10 инъекций в/в капельно; дексаметазон 16 мг в/м ежедневно с постепенным снижением (№ 5); аспаркам по 1 табл. 2 раза в сутки per os, ранитидин по 1 табл. 2 раза в сутки per os, наружные эмоленты).
На 4-й день госпитализации после назначенной терапии общее состояние значительно улучшилось. На всем протяжении кожа очистилась от высыпаний, инфильтрация уменьшилась, зуд ощущался эпизодически, однако в области ладоней и подошв очаги гиперкератоза сохранились (рис. 3).
Рис. 3. Тот же больной. Через 2 нед. от начала лечения, кожа очистилась от специфических высыпаний
Fig. 3. The same patient. In 2 weeks from an initiation of treatment, skin it was cleaned from specific rashes
Больной выписан на 14-й день с полным клиническим улучшением в виде разрешения клинических симптомов заболевания. Показатели крови и электролитов нормализовались.
Обсуждение
Ряд авторов считает, что эритродермия представляет собой тяжелую форму кожной реакции на лекарственные препараты [1, 17]. В дерматологии наиболее часто реакции на лекарственные препараты проявляются токсидермией в виде пятнистых, уртикарных или папулезных элементов сыпи. Патогенез при данном состоянии представлен обычно аллергической гиперчувствительной реакцией как замедленного, так и немедленного типа, а также идиосинкратической (независимой) реакцией [10, 15, 19]. Идиосинкразия наблюдается у 2–3 % госпитализированных больных [14]. Идиосинкратическая реакция встречается довольно редко и насчитывает, по некоторым данным, 6–10 % от всех побочных реакцией на лекарственные препараты [13]. По мнению автора, аллель HLA-B*1502 выступает фактором риска для реакции гиперчувствительности [14]. Типичные клинические проявления данной реакции представлены синдромом Стивенса – Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом [19]. В то же время патогенез эритродермии остается неустановленным, особенно в случае возникновения после приема лекарственных препаратов и/или при контакте с аллергеном, как в описанном выше случае. Проведенные ранее авторами патч-тесты показали достоверность только в 1 из 7 случаев при подозрении на гиперчувствительную реакцию на лекарственные препараты [12]. Остается открытым вопрос: отреагировал ли пациент на обезболивающий раствор лидокаина или 10 % алламинола, который используется для дезинфекции хирургических инструментов?
Раннее установление диагноза и выявление эритродермии, индуцированной лекарственными препаратами, очень важны, так как своевременная отмена лекарства и назначение специфической терапии — залог успеха.
По нашим клиническим наблюдениям, характерными признаками эритродермии, вызванной приемом лекарственных препаратов, являются:
- разрешение элементов сыпи в течение нескольких дней после отмены препарата и назначение детоксикационной и кортикостероидной терапии;
- крупнопластинчатое шелушение во время разрешения заболевания и отсутствие ладонно-подошвенной кератодермии;
- эозинофилия крови;
- апоптоз и вакуольная дистрофия клеток эпидермиса при гистологическом исследовании.
В то же время гистологические признаки эритродермии, вызванные лекарственными препаратами, соответствуют модели воспаления interface (вакуолярный тип) дерматита 1 [6, 8]:
- гидропическая (вакуольная) дистрофия базального слоя эпидермиса;
- лимфоциты в базальном слое эпидермиса;
- коллоидные тельца (апоптотические клетки) в разных слоях эпидермиса.
Заключение
- Перед выполнением ФГДС врачам-терапевтам, эндоскопистам и гастроэнтерологам следует быть осторожными и предупреждать больных о возможном развитии эритродермии.
- Для оценки частоты развития побочного эффекта (эритродермия) необходимо дальнейшее наблюдение за пациентами с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, требующими проведения ФГДС.
- Целесообразно выполнение патч-тестов с использованием антигенов (раствора лидокаина или жидкостных растворов для обработки инструментов) у больных с хроническими дерматозами и предрасположенностью к кожным аллергическим реакциям.
- Необходимы дальнейшие исследования для выявления генетических предикторов гиперчувствительной реакции в развитии эритродермии, вызванной лекарственными препаратами.
Об авторах
Акмал Абдикахарович Сыдиков
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: medik-85@bk.ru
канд. мед. наук, ассистент, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины
Россия, Санкт-ПетербургДенис Владимирович Заславский
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: venerology@gmail.com
д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии
Россия, Санкт-ПетербургЮлия Сергеевна Егорова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: ys-egorova@mail.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра дерматовенерологии
Россия, Санкт-ПетербургИгорь Николаевич Чупров
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: igorchuprov@gmail.com
д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры патологической анатомии
Россия, Санкт-ПетербургЯнина Юрьевна Гурковская
ЛенОблЦентр специализированных видов медицинской помощи
Email: yaninagurkovskay@gmail.com
врач-дерматовенеролог
Россия, Санкт-ПетербургМарина Николаевна Фоменко
ЛенОблЦентр специализированных видов медицинской помощи
Email: m.fomenko2009@yandex.ru
врач-дерматовенеролог
Россия, Санкт-ПетербургМихаил Александрович Зубатов
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: zubatov@mail.ru
студент, VI курс
Россия, Санкт-ПетербургРуслан Абдуллаевич Насыров
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: ran.53@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины
Россия, Санкт-ПетербургЕкатерина Владимировна Грекова
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Email: grekova_kate@mail.ru
аспирант, кафедра кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова
Россия, МоскваСписок литературы
- Заславский Д.В., Раводин Р.А., Татарская О.Б., и др. Эритродермия: современные вопросы диагностики и лечения // Педиатр. - 2014. - Т. 5. - № 1. - С. 97-102. [Zaslavskiy DV, Ravodin RA, Tatarskaya OB, et al. Erythroderma: the modern questions of diagnostics and treatment. Pediatrician (St. Petersburg). 2014;5(1):97-102. (In Russ.)]
- Заславский Д.В., Чупров И.Н., Сыдиков А.А., и др. Роль маркера IL-36γ/IL-1F9 в развитии эритродермии у пациентов с псориазом // Казанский медицинский журнал. - 2015. - Т. 96. - № 1. - С. 80-84. [Zaslavskiy DV, Chuprov IN, Sydikov AA, et al. The role of IL-36γ/IL-1F9 in developing erythroderma in patients with psoriasis. Kazan Med Zh. 2015;96(1):80-84. (In Russ.)]. doi: 10.17750/KMJ2015-080.
- Заславский Д.В., Сыдиков А.А., Чупров И.Н., и др. Значение показателя IL-36γ - потенциального биомаркера при псориатической эритродермии // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2015. - Т. 18. - № 5. - С. 30-33. [Zaslavskiy DV, Sydikov AA, Chuprov IN, et al. The IL-36γ is potential biomarker of psoriatic erythroderma. Russian journal of skin and sexually transmitted diseases. 2015;18(5):30-33. (In Russ.)]
- Заславский Д.В., Юновидова А.А., Волькенштейн П., и др. Комплексная терапия синдрома Сезари // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2016. - № 1. - С. 6-13. [Zaslavskiy DV, Yunovidova AA, Wolkenstein P, et al. Combined therapy of Sezary syndrome. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya. 2016;(1):6-13. (In Russ.)]. doi: 10.14427/jipai.2016.1.6.
- Заславский Д.В., Юновидова А.А., Волькенштейн П., и др. Выбор терапевтической стратегии при синдроме Сезари: Случай из практики // Фарматека. - 2016. - № 20. - С. 53-58. [Zaslavskiy DV, Yunovidova AA, Wolkenstein P, et al. Choice of therapeutic strategy in sezary syndrome: case report. Farmateka. 2016;(20):53-58. (In Russ.)]
- Заславский Д.В., Чупров И.Н., Насыров Р.А., и др. Гистологические модели (паттерны) воспаления при эритродермии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2016. - № 4. - С. 65-73. [Zaslavsky DV, Chuprov IN, Nasyrov RA, et al. The histological patterns of inflammation in erythroderma. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya. 2016;(4):65-73. (In Russ.)]. doi: 10.14427/jipai.2016.4.65.
- Олисова О.Ю., Теплюк Н.П., Плиева Л.Р., Ломоносов К.М. Эритродермическая форма болезни Девержи // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2014. - T. 17. - № 1. - С. 18-20. [Olisova OY, Teplyuk NP, Plieva LR, Lomonosov KM. The erythrodermal form of devergie’s disease. Russian journal of skin and sexually transmitted diseases. 2014;17(1):18-20. (In Russ.)]
- Родионов А.Н., Заславский Д.В., Чупров И.Н., и др. Дерматопатология воспалительных заболеваний кожи / Под ред. А.Н. Родионова. - Ташкент: Baktria press, 2014. [Rodionov AN, Zaslavskiy DV, Chuprov IN, et al. AN Rodionov, editor. Dermatopatologiya vospalitel’nyh zabolevanij kozhi. Tashkent: Baktria press; 2014. (In Russ.)]
- Doyon JB, Liu KJ, Berman RA. Metoprolol-induced Total Body Erythroderma. J Gen Intern Med. 2017;32(2):221-2. doi: 10.1007/s11606-016-3900-2.
- Kopac P, Zidarn M, Kosnik M. Epidemiology of hypersensitivity reactions to penicillin in Slovenia. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2012;21(4): 65-67.
- Liu A, Giroux L. A Suspected Case of Silodosin-Induced Erythroderma. Drug Saf Case Rep. 2015;2(1):1. doi: 10.1007/s40800-014-0003-z.
- Ozmen S, Murat S, Yoney A. Cutaneous drug eruptions in children; single centre experience. Turk Arch Ped. 2011;46(4):63-67.
- Pichler WJ. Delayed Drug Hypersensitivity Reactions. Ann Intern Med. 2003;139(8):683. doi: 10.7326/0003-4819-139-8-200310210-00012.
- Rener-Primec Z, Balkovec V. Valproate-related erythrodermia with reversible encephalopathy: a rare but serious adverse reaction, case report. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2014;23(2): 35-38.
- Rothe MJ, Bernstein ML, Grant-Kels JM. Life-threatening erythroderma: diagnosing and treating the “red man”. Clin Dermatol. 2005;23(2):206-217. doi: 10.1016/j.clindermatol.2004.06.018.
- Saha M, Gorai S, Madhab V. Oxcarbazepine-induced drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome presenting as exfoliative dermatitis. J Pharmacol Pharmacother. 2016;7(3):142-145. doi: 10.4103/0976-500X.189681.
- Shiohara T, Kano Y, Takahashi R. Current concepts on the diagnosis and pathogenesis of drug induced hypersensitivity syndrome. JMAJ. 2009;52(5): 347-352.
- Wolf K, Goldsmith L, Katz S, et al. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007.
- Zaccara G, Franciotta D, Perucca E. Idiosyncratic adverse reactions to antiepileptic drugs. Epilepsia. 2007;48(7): 1223-44. doi: 10.1111/j.1528-1167.2007.01041.x.