Роль ультразвуковой диагностики в интенсивной терапии септического шока у детей: обзор литературы и клинический случай

Полный текст

Оценка гемодинамического статуса с целью оптимизации инфузионной терапии и гемодинамической поддержки у детей в критическом состоянии, обусловленном тяжелым течением инфекционных заболеваний, — одна из ключевых задач интенсивной терапии, от решения которой во многом зависит исход заболевания [1, 2].

Традиционно, на протяжении многих лет для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) использовались такие неспецифические показатели, как артериальное давление, частота сердечных сокращений, окраска и температура кожи, перфузионный индекс и др. [8].

Однако их патологические отклонения от нормы нередко встречаются и при таких состояниях, как гипоксия, выраженная боль, расстройства дыхания, гипергликемия и др. [6, 15]. Несомненно, патогенез гемодинамических нарушений при критических состояниях у детей весьма сложен и включает в себя не только расстройства нервно-гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, но и метаболические нарушения, связанные с воздействием провоспалительных медиаторов, нарушением кислотно-щелочного состояния и развитием тромбогеморрагических осложнений [21, 23]. Это и послужило причиной поиска более достоверных критериев кардиальной дисфункции, с целью диагностики которой в настоящее время широко используется оценка систолической функции сердца. Современные методы диагностики позволяют оценивать и сопоставлять показатели системной и церебральной перфузии, поскольку именно общее периферическое сопротивление и сердечный выброс оказывают существенное влияние на церебральное перфузионное давление, а следовательно и на исход заболевания у пациентов с острой церебральной недостаточностью различного генеза [9, 14].

В ОРИТ в настоящее время в широкое использование вошли методы ультразвуковой диагностики и, в первую очередь, эхокардиография, что обусловлено доступностью, простотой выполнения и объективностью получаемой информации без проведения высоко инвазивных вмешательств, при этом вероятность погрешности при визуализации анатомических структур не превышает 4 % [3, 5, 6, 12, 15, 16, 18–22, 24, 25].

В мировой клинической практике методы ультразвуковой диагностики в ОРИТ стали применять уже в конце 1980-х годов. В 1990 г. Американским колледжем интенсивной медицины организован первый курс по ультразвуковой диагностике, на котором были определены основные цели и задачи ультразвуковых исследований в экстренных и чрезвычайных ситуациях с целью улучшения качества оказания медицинской помощи и коррекции мероприятий интенсивной терапии, уменьшения длительности и стоимости лечения. В настоящее время ультразвуковое исследование считается самым востребованным методом диагностики у врачей всех специальностей, оказывающих помощь пациентам в критическом состоянии, поскольку позволяет выявить имеющиеся патологические изменения непосредственно у постели пациента в максимально короткие сроки и принять правильное тактическое решение, зачастую определяющее исход заболевания [6, 15]. Яркий пример такой ситуации — остро развившаяся тампонада сердца, своевременное выявление и устранение которой позволяет спаси жизнь пациента [20].

Такой подход к диагностике и лечению полностью отражен в концепции цель-ориентированной терапии («goal direct therapy»), которая подразумевает обоснованное воздействие на физиологические механизмы и органы-мишени для улучшения сердечного выброса, доставки кислорода, поддержания адекватной перфузии тканей и потребления кислорода [11].

Одной из наиболее сложных категорий пациентов ОРИТ, у которых применение методов ультразвуковой диагностики позволяет принять обоснованное решение по лечению, являются пациенты с септическим шоком, у которых практически в 100 % случаев имеет место кардиальная дисфункция, что требует рационального проведения инфузионной терапии с целью предотвращения как гиповолемии, так и перегрузки объемом [13].

В настоящее время существуют самые разные точки приложения методов ультразвуковой диагностики у пациентов в критическом состоянии. В частности, они широко используются при оказании помощи пациентам с политравмой (FAST — Focused Assessment with Sonography in Trauma), для обеспечения сосудистого доступа, что позволяет свести к минимуму вероятность потенциальных осложнений. Американское общество эхокардиографии (American Society of Echocardiography — ASE) месте с Американской ассоциацией врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physicians — ACEP) недавно признали эффективность специализированного ультразвукового исследования сердца — Focused cardiac ultrasound (FOCUS) — в ургентных ситуациях [7].

Эхокардиография позволяет непосредственно у постели больного изучить насосную и сократительную способность сердца, оценив линейные и объемные характеристики миокарда, фракцию выброса, ударный объем и сердечный индекс [20].

Один из показателей, отражающий сократительную способность левого желудочка, — фракция выброса, которая в норме должна составлять более 50 %. При величине от 40 до 50 % говорят о «сумеречной» зоне, а показатель менее 40 % свидетельствует об ее очевидном снижении [17].

В то же время следует помнить, что фракция выброса левого желудочка напрямую зависит от его объема, преднагрузки, постнагрузки, частоты сердечных сокращений и состояния клапанов и не должна рассматриваться как синоним индекса сократимости, поскольку нормальный ударный объем может сохраняться даже при уменьшении фракции выброса при увеличении объема левого желудочка [4].

С целью демонстрации целесообразности применения ультразвуковой диагностики для выявления систолической дисфункции при проведении цель-ориентированной интенсивной терапии шока у детей с нейроинфекциями приводим случай из клинической практики.

Мальчик, 9 лет, доставлен в одну из межрайонных больниц Ленинградской области с диагнозом «генерализованная вирусно-бактериальная инфекция». Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро, отмечались повышение температуры тела до 39 °C, двукратная рвота, однократно жидкий стул, затем стал жаловаться на боли в нижних конечностях, через некоторое время появилась сыпь на теле, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар сознание угнетено до сопора. Дыхание спонтанное, адекватное. Отмечается относительная тахикардия (120–135 в минуту). Показатели артериального давления в пределах возрастных референтных значений, в медикаментозной поддержке не нуждается. На коже шеи, груди, спины элементы геморрагической сыпи, нарастающей в динамике, распространяющейся на нижние конечности, с тенденцией к слиянию. Ребенок осмотрен инфекционистом, состояние расценено как тяжелое, переведен в ОРИТ. Учитывая наличие признаков септического шока (нарушения микроциркуляции, прогрессирующая геморрагическая сыпь, артериальная гипотензия в динамике) и церебральной недостаточности, принято решение об интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в условиях медикаментозной седации. С целью коррекции артериальной гипотензии внутривенно болюсно введен 0,9 % раствор натрия хлорида в объеме 20 мл/кг, начата антибактериальная терапия. После первичной стабилизации состояния бригадой реанимационно-консультативного центра пациент переведен в ОРИТ ФГБУ «Детский научный клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России.

При поступлении в ОРИТ состояние ребенка крайне тяжелое, относительно стабильное, витальные функции компенсированы на фоне проводимой терапии: ИВЛ, инфузионная терапия [96 мл/(кг·сут)], постоянная инфузия 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида в дозе 0,25 мкг/(кг·мин). По данным анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови компенсирован. В клиническом анализе крови отмечаются анемия средней степени тяжести, выраженные лейкоцитоз, нейтрофилез и тромбоцитопения (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинический анализ крови

Table 1. Blood analysis

Показатель / Indicator	Значение / Value
Гемоглобин, г/л / Haemoglobin, g/l	87
Эритроциты, ×1012/л / Red blood cells, ×1012/l	3,04
Лейкоциты, ×109/л / White blood cells, ×109/l	32,8
Тромбоциты, ×109/л / Platelets, ×109/l	33
Палочкоядерные нейтрофилы, % / Banded neutrophil, %	55
Сегментоядерные нейтрофилы, % / Segmented neutrophil, %	37
Лимфоциты, % / Lymphocytes, %	3,7
Моноциты, % / Monocytes, %	4
Эозинофилы, % / Eosinophils, %	2
СОЭ, мм/ч / Erythrocyte sedimentation rate, mm/h	52

 

В биохимическом анализе крови отмечается увеличение концентрации аспартатаминотрансферазы, креатинина, С-реактивного белка, гипоальбуминемия, гипергликемия, гипокалиемия (табл. 2).

 

Таблица 2. Биохимический анализ крови

Table 2. Biochemical blood analysis

Показатель / Indicator	Значение / Value
Натрий, ммоль/л / Sodium, mmol/l	147
Калий, ммоль/л / Potassium, mmol/l	3,1
Кальций, ммоль/л / Calcium, mmol/l	1,06
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l	12,05
Мочевина, ммоль/л / Bloodureanitrogen, mmol/l	6,22
Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, μmol/l	47
Общий белок, г/л / Total Protein, g/l	54
Альбумин, г/л / Albumine, g/l	30,60
Лактатдегидрогеназа (Taurus), МЕ/л / Lactatedehydrogenase, IU/l	690
Аланинаминотрансфераза, МЕ/л / Alanineaminotransferase, IU/l	30
Аспартатаминотрансфераза, МЕ/л / Aspartateaminotransferase, IU/l	103
Общий билирубин, мкмоль/л / Total bilirubin, μmol/l	6,8
Щелочная фосфатаза, МЕ/л / Alkalinephosphatase, IU/l	489
С-реактивный белок, мг/л / C-reactiveprotein, mg/l	219
Креатинфосфокиназа, МЕ/л / Creatinephosphokinase, IU/l	2213

 

По данным коагулограммы отмечалась выраженная гипокоагуляция (табл. 3).

 

Таблица 3. Коагулограмма

Table 3. Coagulation analysis

Показатель / Indicator	1-е сутки / Day 1	3-е сутки / Day 3	5-е сутки / Day 5
Протромбиновый индекс, % / Prothrombin index, %	42,2	74,8	67,0
Активированное парциальное тромбиновое время, с / Activated partial thromboplastin time, sec	22,0	14,7	15,9
Тромбиновое время, с / Thrombinetime, sec	15,7	15,3	16,2
Фибриноген, г/л / Fibrinogen, g/l	3,8	5,0	3,5
Международное нормализованное отношение / International normalized ratio	1,75	1,19	1,30

 

На основании клинико-анамнестических и лабораторных данных заподозрено течение менингококковой инфекции в генерализованной форме, осложненной септическим шоком и синдромом полиорганной дисфункции.

Продолжены респираторная и гемодинамическая поддержка, седация и аналгезия, антибактериальная, гормональная, гемостатическая и симптоматическая терапия. В связи с прогрессированием явлений септического шока и полиорганной дисфункции спустя четыре часа после поступления принято решение о проведении экстракорпоральной гемокоррекции (продленная вено-венозная гемофильтрация).

В последующие трое суток лечения отмечена стойкая положительная динамика — регрессирование явлений недостаточности кровообращения и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, нормализация функции почек, в связи с чем принято решение о прекращении сеанса экстракорпоральной гемокоррекции. Динамика катехоламинового индекса на фоне экстракорпоральной гемокорреции представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Динамика катехоламинового индекса на фоне экстракорпоральной гемокоррекции

Fig. 1. Dynamics of catecholamine index against the background of extracorporeal hemocorrection

 

Положительная динамика подтверждается и оценками по шкале pSOFA: если при поступлении она составила 12 баллов (преобладали острая церебральная и кардиоваскулярная недостаточности), то в дальнейшем она снизилась до 3 баллов.

Спустя 8 ч после прекращения продленной вено-венозной гемофильтрации появилась стойкая синусовая тахикардия (частота сердечных сокращений 145–150 в минуту), снижение темпа диуреза до 1,2 мл/(кг·ч), что составило 30 % введенной жидкости (рис. 2).

 

Рис. 2. Водный баланс в первые трое суток лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии

Fig. 2. Water balance in the first three days of treatment in ICU

 

В динамике появились влажные хрипы по всей поверхности легких, отмечено прогрессирование респираторного ацидоза на фоне физиологических параметров ИВЛ (табл. 4).

 

Таблица 4. Газовый состав и кислотно-основное состояние капиллярной крови на момент ухудшения

Table 4. Gas composition and acid-base state of capillary blood at the time of deterioration

Показатель / Indicator	Значение / Value
рН	7,31
рСО2, мм рт. ст./ mmHg	56
рО2, мм рт. ст. / mmHg	31
НСО3, ммоль/л / mmol/l	27,2
ВЕ, ммоль/л / mmol/l	1

 

С целью уточнения причины ухудшения состояния проведена эхокардиография, которая позволила выявить систолическую дисфункцию тяжелой степени — фракция выброса по Тейхольцу составляла 38 %.

На основании данных клинико-лабораторного и инструментального исследования состояние ребенка расценено как прогрессирующая систолическая дисфункция в структуре септического процесса.

Оценка по шкале pSOFA также отразила ухудшение состояния (увеличение оценки с 11 до 14 баллов), при этом основной вклад в синдром полиорганной недостаточности вносили кардиоваскулярная и респираторная дисфункции.

Проведена коррекция мероприятий интенсивной терапии: ограничение суточного объема вводимой жидкости до 50 % расчетной возрастной потребности [60 мл/(кг·сут)], подбор параметров ИВЛ с целью поддержания нормокапнии и нормоксемии, применение петлевых диуретиков и кардиотонических препаратов (Неотон, 2 г/сут).

На фоне проводимой терапии удалось достичь стабилизации состояния и полного регрессирования систолической дисфункции (рис. 3) к шестым суткам лечения в ОРИТ. Ребенок был экстубирован на десятые сутки после поступления без каких-либо осложнений.

 

Рис. 3. Динамика фракции выброса после коррекции терапии

Fig. 3. Change injection fraction after correction of treatment

 

Представленный клинический случай демонстрирует, что клиническая картина далеко не всегда отражает наличие систолической дисфункции и только лишь использование методов ультразвуковой диагностики позволило адекватно оценить функциональное состояние левого желудочка сердца.

Ультразвуковое исследование в рассматриваемом случае в более ранние сроки позволило бы изменить тактику и проведение цель-ориентированной инфузионной терапии и гемодинамической поддержки, предотвратить прогрессирование систолической дисфункции и принять более обоснованное решение о длительности экстракорпоральной гемокоррекции с целью снижения нагрузки на левый желудочек в остром периоде заболевания.

Отличительная особенность данного случая состоит в относительно поздней диагностике и нерациональной интенсивной терапии после прекращения экстракорпоральной гемокоррекции. Это еще раз свидетельствует об актуальности данной проблемы для анестезиологов-реаниматологов, которым необходимо принимать решения в условиях ограниченного времени и отсутствия информации о систолической функции сердца на фоне течения септического процесса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несомненно, что на момент поступления пациента в ОРИТ, на основании лишь клинических признаков невозможно адекватно оценить тяжесть его состояния и выявить кардиоваскулярную дисфункцию с оценкой систолической функции сердца. Оценка по шкале pSOFA — один из надежных инструментов для оценки тяжести и прогнозирования исхода септического шока у детей, но она также не позволяет выявить ключевое звено патогенеза шока, на которое должно быть направлено лечение [10]. В то же время применение методик ультразвуковой диагностики непосредственно у постели больного, как с целью первичной диагностики, так и оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий, позволяет получить эту информацию.

При отсутствии врожденных пороков сердца, нарушений локальной сократимости и правильной геометрии левого желудочка скрининговую оценку фракции выброса у детей в критическом состоянии можно проводить по методу Тейхольца, хотя большинство авторов полагают, что метод Симпсона является более информативным, как при измерении объемных показателей, так и фракции выброса [26, 27].

Однако следует отметить, что методика Тейхольца отличается хорошей воспроизводимостью и не требует значительного времени для проведения исследования, что можно рассматривать как веское основание для ее применения в рутинной практике [4].

Она особенно удобна с практической точки зрения, поскольку сократимость левого желудочка оценивается на уровне одного циркулярного ультразвукового среза, при этом необходимо использовать лишь два размера: конечный диастолический и конечный систолический. После измерений ультразвуковой сканер сам рассчитает фракцию выброса.

Выполненная клиницистом эхокардиография у пациента в критическом состоянии позволяет провести скрининговую оценку фракции выброса и выявить систолическую дисфункцию левого желудочка для проведения обоснованного лечения, направленного на выявленный патофизиологический механизм прогрессирования шока и/или недостаточности кровообращения.

Все вышеизложенное полностью подтверждается Европейскими рекомендациям по мониторингу гемодинамики у детей в критическом состоянии. В частности, в них указано, что проведение ультразвукового исследования рекомендуется с целью получения дополнительной информации и принятия более точного клинического решения, что особенно справедливо при выборе тактики инфузионной терапии.

Эксперты отмечают, что измерение интеграла времени скорости потока (VTI) на аортальном клапане является наиболее чувствительным исследованием для оценки ответа пациента на волемическую нагрузку, в то время как колабирование нижней полой вены не столь надежный критерий у детей, нуждающихся в инвазивной респираторной поддержке. Они также призывают проводить исследования в динамике с целью оценки эффективности лечения [28].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ультразвуковая диагностика у детей в критическом состоянии, как при поступлении в ОРИТ, так и в динамике, позволяет выявить имеющуюся систолическую дисфункцию левого желудочка и проводить целенаправленную гемодинамическую поддержку.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Ксения Юрьевна Ермоленко

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Медико-биологического агентства

Автор, ответственный за переписку.
Email: ksyu_astashenok@mail.ru

врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Константин Викторович Пшениснов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Psh_k@mail.ru

д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Юрий Станиславович Александрович

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: jalex1963@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, Санкт-Петербург

Александр Иванович Конев

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Медико-биологического агентства

Email: icdrkonev@yandex.ru

заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Вячеслав Евгеньевич Ироносов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: ironosov@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, Санкт-Петербург

Севир Николаевич Незабудкин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Sevir18@mail.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В.И. Гордеева

Россия, Санкт-Петербург

Виктор Викторович Погорельчук

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: viktor-pogorelchuk@yandex.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В.И. Гордеева

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Аркадьевич Евграфов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Psh_K@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В.И. Гордеева

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы