Профилактика срыва адаптации сердечно-сосудистой системы у спортсменов методом криотерапии

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время продолжаются попытки использования криотерапии в качестве безопасного и физиологичного стимулятора и как средства интенсификации тренировочного процесса [1, 3, 7].

Лечебное воздействие холодом в терапевтических целях имеет многовековую историю. Разные народы на протяжении многих веков использовали целебные свойства холода для закаливания, лечения различных недугов, уменьшения выраженности боли и воспалительных реакций, восстановления бодрости духа [2, 8, 9].

Охлаждение тела является типичным стрессорным раздражителем, приводящим к активации симпатоадреналовой системы, что также сопровож­дается выделением нейросекретов гипоталамуса, гормонов гипофиза, коры надпочечников, вызывающих в организме классическую картину «реакции напряжения» [4, 10].

Криотерапия (КТ) основана на использовании холодового фактора для отведения тепла от тканей, органов или всего тела с помощью криогенных газообразных рабочих тел в субдеструктивных экспозициях. В результате воздействия сухим холодным воздухом на организм человека температура тела снижается в пределах криоустойчивости, однако выраженных сдвигов терморегуляции организма не происходит [11, 12, 23].

Одним из основоположников КТ принято считать японского исследователя Т. Ямаучи, который в 1980 г. создал камеру, позволявшую систематически проводить процедуры КТ при помощи испарения в ней жидкого азота. Новый метод с энтузиазмом был воспринят в Германии, где в 1982 г. начал его применение Р. Фрике [14,  16, 24, 25].

В настоящее время возрос интерес к КТ, а крио­генный метод получил признание и распространение в различных областях медицины не только в результате высокой клинической эффективности, но и в связи с совершенствованием новых технических возможностей генерации холода. Сегодня криогенная физиотерапия представляет собой сплав новейших достижений в области физики и физиологии и по праву относится к технологиям ХХI века. Наиболее значимым достижением стало создание двух технологий воздушной КТ — локальной и общей [9, 19, 20].

При гипотермии установлено изменение внутрисосудистого объема и вязкости крови [22, 36,  37].

Под действием холода происходят как гипокоагуляционные нарушения в системе гемостаза [18,  26, 32], так и гиперкоагуляционные сдвиги, вплоть до развития ДВС-синдрома [4, 28, 33].

Исследования, проведенные in vitro, демонстрируют увеличение вязкости крови с развитием гипотермии в результате снижения деформируемости клеток крови [31].

Об активации механизмов неспецифической резистентности в результате криотерапии свидетельствуют устойчивое повышение лизосомальных белков в гранулоцитах периферической крови, увеличение уровня IgA, снижение сывороточных IL-1, IL-6 и TNF [27, 34].

Установлено кратковременное увеличение общего числа клеток крови после процедуры общей КТ в криокамере (температура — 110 °C), которое нормализовалось через 3 ч. Количество лимфоцитов в периферической крови снижалось (этот процесс продолжался более 3 ч после процедуры), а количество супрессоров в этот же период времени возрастало [27, 36]. Известен эффект тонизирующего действия криотерапии на лиц, находящихся в угнетенном состоянии [5, 35].

Практика лечебного применения криотерапии позволяет обосновать использование криотерапии для повышения переносимости физических нагрузок [3].

И.С. Чернышев и др. (2001) считают, что «использование общей криоэкстремальной газовой терапии при модулировании и поддержании пика высшей спортивной формы спортсменов является наиболее перспективным в спортивной медицине ближайшего будущего» [30].

Область криогенных температур начинается с –130 °C. Исследования в области технологии криотерапевтического воздействия показали, что оптимальная температура криогенного газа составляет от –140 до –130 °C [6].

Поиск альтернативных путей организации криотерапевтических процедур в России привел к созданию индивидуальных установок с азотным охлаждением — криосаун. Благодаря новым инженерным решениям и физической теории криотерапии эти аппараты стали высококонкурентоспособными. Криосауны поддерживают температуру в процедурной кабине на уровне от –150 до –130 °C [6].

Исследование по изучению влияния криотерапии на спортсменов было проведено А.В. Апреловой и А.Ю. Барановым (2007). По данным авторов, криотерапевтическое воздействие нормализует иммунную систему, обменные и регенераторные процессы, а также способствует интенсификации периферийного кровообращения [3]. По мнению авторов, «учитывая быстротечность криотерапевтического воздействия, возможно применение криотерапии как до, так и после тренировки. Причем во втором случае криотерапия обеспечит психологическую разгрузку, ускорит вывод из организма продуктов интенсивной тренировки, обеспечит субъекту глубокий и здоровый сон» [3].

Криотерапия ускоряет процессы детоксикации организма, нормализует эмоциональное состояния спортсмена, снимает ощущение усталости и перевозбуждения, обеспечивает пациентам нормальный сон в ночное время. Сеанс криотерапии желательно проводить сразу после завершения физических перегрузок. Установлено, что если до тренировки в крови спортсменов содержание молочной кислоты в среднем составляло 2,48 ммоль/мл, а после тренировки повысилось до 5,6 ммоль/мл, то сразу после криосауны концентрация молочной кислоты в течение 30 минут снизилась до 2,72 ммоль/мл [17].

По данным О.В. Горбач и А.В. Спивакова (2011), курс общей криогенной аэротерапии значительно повышает выносливость спортсменов. Оптимизация функциональных показателей и состояния работоспособности сравнима с результатами использования биологически активных стимуляторов и адаптогенов, а по некоторым параметрам их превосходит [13]. Авторы для повышения физической работоспособности спортсменов предложили следующую методику общей КТ:

«Непосредственно перед процедурой проводится общий осмотр спортсмена, пульсовая диагностика, измерение АД. Одежда: мужчины в плавках, женщины в купальниках, желательно из хлопчатобумажной ткани. На ноги надевают шерстяные носки и специальные войлочные тапочки, на руки — войлочные или шерстяные тапочки. Температура в камере КРИОН колеблется от –120 до –180 °C, экспозиция воздействия составляет 120–180 с. Процедура общей КТ проводится в криосауне „Крио­Спейс“ при температуре в предкамере –60 °C, а в основной камере температура составляет –110 °C. Длительность процедуры в предкамере — 30 с, в основной камере — 180 с. Курс составляет 10–15 процедур» [13]. Авторы считают, что данная методика позволяет повысить уровень адаптации к физической нагрузке, тренированности, энергетического обеспечения, улучшить психоэмоциональное состояние спортсменов.

В.Ю. Преображенский и др. (2010) установили преимущество применения методов прессорного и термального воздействия у спортсменов при подготовке к соревнованиям продолжительностью до двух месяцев с момента начала курса воздействия усиленной наружной контрпульсации и общей криотерапии посредством увеличения мышечной массы, уменьшения жировой ткани, увеличения функциональных и физических (силовых) возможностей. В основной группе в дополнение к 2,5-часовой тренировке использовали 24 процедуры с давлением 200–260 мм рт. ст. усиленной наружной контрпульсации в течение 60 минут и 10 процедур общей КТ [26].

Л.А. Малькевич и др. (2016) приводят результаты изучения влияния общей газовой криотерапии (ОГКТ) на показатели общего и биохимического состава крови у спортсменов высокой квалификации. В соответствии с полученными данными под действием ОГКТ «происходит перестройка периферического звена кровообращения, вырабатываются специфические сосудистые реакции, характеризующиеся снижением артериального кровотока и тонуса сосудов, у спортсменов наблюдается улучшение условий микроциркуляции». У ряда спортсменов после окончания основного курса наблюдался эффект последействия — сохранение повышенных показателей функционального состояния [21].

При назначении процедур ОГКТ для достижения их наивысшей эффективности необходимо учитывать индивидуальные особенности спортсменов. ОГТК способствует повышению спортивной формы, выносливости, и ее можно рекомендовать в восстановительный и подготовительный периоды годичного тренировочного цикла с целью повышения общей физической работоспособности и для профилактики перенапряжения и травматизма [21].

Цель экспериментального исследования — практическое обоснование возможности использования криосауны для повышения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам в циклических видах спорта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили на представителях лыжных гонок. Лыжные гонки — это гонки на лыжах на определенную дистанцию по специально подготовленной трассе, которые относятся к циклическим видам спорта (типовая программа). Экспериментальная группа — 14 спортсменов, специализирующихся на лыжных гонках, в возрасте от 18 до 23 лет (средний возраст — 20,7 ± 0,36 года), имеющих первый разряд, кандидаты в мастера спорта, мастера спорта, со стажем занятий спортом не менее 5 лет.

Контрольная группа — 14 спортсменов, специа­лизирующихся на лыжных гонках, от 18 до 24 лет (средний возраст — 21,6 ± 0,38 года), имеющих первый разряд, кандидаты в мастера спорта, со стажем занятий спортом не менее 5 лет.

Исследования проводили на втором специально-подготовительном периоде годового тренировочного цикла дважды — до и после десятидневного курса восстановительных процедур, а также в конце последнего соревновательного периода (см. рис. 4).

Спортсмены экспериментальной группы получали сеансы криовоздействия с использованием криосауны CEQUEEN, производства компании ГРАНД-Крио. Процедуры осуществляли в соответствии с рекомендациями О.В. Горбач и А.П. Спивакова (2011) [13]. Всего за учебно-тренировочный год на специально-подготовительных этапах в нагрузочных микроциклах было проведено три курса криотерапии по 10 дней каждый: при подготовке к зимним соревнованиям (один курс) и в весенне-летний период при подготовке к соревнованиям на лыжероллерах (два курса).

Перед и после десятидневного курса криотерапии выполняли биохимические и иммунологические исследования.

Состояние перетренированности устанавливали по соотношению уровня тестостерона и кортизола. Нарушения утилизации продуктов метаболизма и эндогенной интоксикации определяли по состоянию системы сывороточных альбуминов. Разрушение клеточных мембран оценивали по выходу в кровяное русло цитолитических ферментов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

I. Изучение влияния курса криотерапии на уровень микроциркуляции кожи предплечья не выявило статистически значимых изменений у спортсменов-лыжников экспериментальной группы: 5,5 ± 0,3 относительно 5,1 ± 0,4 мл/мин (при р> 0,05) (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика микроциркуляции в коже предплечья у спортсменов-лыжников контрольной (при первом и втором обследовании) (n = 14) и экспериментальной групп (до и после курса криотерапии) (n = 14): К — контрольная группа, Э — экспериментальная группа

Fig. 1. Dynamics of microcirculation in forearm skin at athletes of skiers control (at the 1st and 2nd inspection) (n = 14) and experimental group (before and after a cryotherapy course) (n = 14)

 

II. Изучение протеолитических ферментов до и сразу после курса криотерапии в экспериментальной группе показало статистически значимое снижение только креатинфосфокиназы (КФК) с 408 ± 44,1 до 288,7 ± 39,7 Ед/л (р≤ 0,05) (рис. 2).

 

Рис. 2. Уровень протеолитических ферментов до и сразу после курса криотерапии (n = 14). Э — экспериментальная группа, КФК — креатинфосфокиназа. * Различия относительно второго обследования статистически значимы при р ≤ 0,05

Fig. 2. Level of proteolytic enzymes to and right after a course of cryotherapy (n = 14). * The difference with the second еxamination is statistically significant at р ≤ 0.05

 

В контрольной группе статистически значимых изменений уровня протеолитических ферментов установлено не было (рис. 3).

 

Рис. 3. Уровень протеолитических ферментов у спортсменов-лыжников контрольной группы при первом обследовании и через 10 дней (n = 14). К — контрольная группа, КФК — креатинфосфокиназа

Fig. 3. Level of proteolytic enzymes at athletes of skiers of control group at the first inspection and in 10 days (n = 14)

 

III. При изучении влияния курса криотерапии на состояние системы сывороточных альбуминов выявлено повышение общей концентрации альбумина (ОКА) с 40,5 ± 0,4 до 44,5 ± 0,6 г/л (при р ≤ 0,01) и повышение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) с 35,2 ± 0,6 до 39,7 ± 0,3 г/л (при р ≤ 0,01), однако статистически значимого увеличения резервного связывания альбумина (РСА) нами установлено не было — 87,8 ± 0,6 относительно 89,2 ± 0,5 г/л (при р > 0,05) (рис. 4).

 

Рис. 4. Состояние систем сывороточных альбуминов до и сразу после курса криотерапии (n = 14). Э — экспериментальная группа; ОКА — общая концентрация альбумина; ЭКА — эффективная концентрация альбумина; РСА — резервное связывание альбумина. Различия относительно первого обследования статистически значимы: * при р ≤ 0,05; ** при р ≤ 0,01; *** р ≤ 0,001

Fig. 4. A condition of systems of serumal albumine to and right after a course of cryotherapy (n = 14). The difference with the first еxamination is statistically significant at * р ≤ 0.05; ** р ≤ 0.01; *** р ≤ 0.001

 

В контрольной группе за истекший период статистически значимой динамики сывороточных альбуминов не обнаружено (рис. 5), что подтверждает повышение ОКА и ЭКА под действием курса криотерапии.

 

Рис. 5. Состояние систем сывороточных альбуминов у спорт­сменов контрольной группы при первом обследовании и через 10 дней (n = 14). К — контрольная группа. ОКА — общая концентрация альбумина; ЭКА — эффективная концентрация альбумина; РСА — резервное связывание альбумина

Fig. 5. A condition of systems of serumal albumine at athletes of control group at the first inspection and in 10 days (n = 14)

 

IV. После проведения курса криотерапии установлено статистически значимое повышение уровня катаболического гормона кортизола с 390 ± 48,5 до 550 ± 46,9 нмоль/л (при р≤ 0,05) на фоне неизменного уровня тестостерона — 20,4 ± 0,9 относительно 22,2 ± 0,6 нмоль/л (при р> 0,05). При этом снижение индекса анаболизма не являлось критическим (оставаясь на уровне не ниже 3 %) — 4,0 ± 0,3 % (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Уровень гормонов у спортсменов-лыжников экспериментальной и контрольной групп

Level of hormones athletes skiers of experimental and control groups

Показатели / Indicators	Контрольная группа /  Control group (n = 14)		Экспериментальная группа /  Experimental group (n = 14)
	1-е обследование / 1st examination	2-е обследование / 2nd examination	До курса  криотерапии /  Before the course of cryotherapy	После курса  криотерапии /  After the course of cryotherapy
Кортизол, нмоль/л /  Cortisol, nmol/l	430 ± 66,2	474 ± 52,6	390 ± 48,5	550 ± 46,9*
Тестостерон, нмоль/л /  Testosterone, nmol/l	20,3 ± 0,45	20,7 ± 1,2	20,4 ± 0,9	22,2 ± 0,6
Индекс анаболизма, % /  Anabolism index,%	4,7 ± 0,4	4,3 ± 0,6	5,2 ± 0,6	4,0 ± 0,3
Примечание. *Различия относительно первого обследования статистически значимы при р ≤ 0,05. Note. * The difference with the first examination is statistically significant at р ≤ 0,05.

 

В контрольной группе статистически значимых изменений рассматриваемых показателей не выявлено (см. табл. 1). Соответственно можно предположить, что повышение уровня кортизола в экспериментальной группе лыжников произошло под влиянием криовоздействий.

V. При изучении влияния курса криосауны на показатели клеточного иммунитета спортсменов-лыжников было обнаружено некоторое снижение относительного числа Т-лимфоцитов — с 58,2 ± 1,7 до 54,4 ± 1,45 % (при p> 0,05), статистически значимое повышение Т-цитотоксических (CD8⁺) с 20,1 ± 1,1 до 23,9 ± 1,3 % (при р≤ 0,05) и естественных киллеров (CD16⁺) — с 23,1 ± 1,2 до 27,8 ± 1,1 % (при р ≤ 0,01). Также отмечено статистически значимое снижение CD25⁺ активированных Т-лимфоцитов, стимулирующих антителообразование и цитотоксичность, до 24,3 ± 1,2 % (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Влияние курса криотерапии на состояние клеточного иммунитета спортсменов-лыжников (М ± m)

Influence of a course of cryotherapy on a state cellular immunity of athletes skiers (М ± m)

Показатели / Indicators	Контрольная группа /  Control group (n = 14)		Экспериментальная группа /  Experimental group (n = 14)
	1-е обследование /  1st examination	2-е обследование / 2nd examination	До курса  криотерапии /  Before the course of cryotherapy	После курса  криотерапии /  After the course of cryotherapy
CD3+ (%)	56,9 ± 1,8	55,3 ± 1,6	58,2 ± 1,7	54,4 ± 1,45
CD4+ (%)	22,8 ± 1,4	23,8 ± 1,5	24,8 ± 1,2	26,4 ± 1,4
CD8+ (%)	21,2 ± 1,3	20,8 ± 1,1	20,1 ± 1,1	23,9 ± 1,3*
CD16+ (%)	22,7 ± 1,2	23,6 ± 1,4	23,1 ± 1,2	27,8 ± 1,1**
CD25+ (%)	26,1 ± 1,5	25,3 ± 1,1	28,1 ± 1,4	24,3 ± 1,2*
CD95+ (%)	25,3 ± 1,6	27,3 ± 1,5	24,8 ± 1,1	27,7 ± 1,5
Примечание. Различия относительно первого обследования статистически значимы при: *р ≤ 0,05; **р ≤ 0,01. Note. The difference with the first examination is statistically significant at * р ≤ 0.05; ** р ≤ 0.01.

 

Статистически значимых различий между результатами первого и второго обследований в контрольной группе спортсменов-лыжников выявлено не было (табл. 2), соответственно можно предположить, что повышение Т-цитотоксических (CD8⁺) и естественных киллеров (CD16⁺), а также снижение активированных Т-лимфоцитов (CD25⁺) произошло под влиянием курса криотерапии.

В результате изучения относительного числа В-лимфоцитов (CD20⁺) не было обнаружено их статистически значимой динамики как в контрольной (20,7 ± 1,4 относительно 24,3 ± 1,7 %), так и в экспериментальной группе (25,8 ± 1,5 относительно 22,5 ± 1,2 %).

Результаты влияния курсов криотерапии в учебно-тренировочном годовом цикле на состояние сердечно-сосудистой системы и на самооценку качества жизни спортсменами-лыжниками

При обследовании в конце учебно-тренировочного года (второй соревновательный период на лыжероллерах) уровень микроциркуляции у спортсменов-лыжников контрольной и экспериментальной групп статистически значимых различий не имел. После тренировочной нагрузки (тренировка на лыжероллерах) уровень микроциркуляции в коже предплечья в обеих группах увеличился примерно одинаково — в 1,49–1,56 раза (рис. 6).

 

Рис. 6. Уровень микроциркуляции у спортсменов-лыжников контрольной и экспериментальной групп до и после тренировочной нагрузки

Fig. 6. Microcirculation level at athletes of skiers of control and experimental group before and after a training load

 

По результатам анализа ритма сердца были выявлены нарушения сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия) у трех спортсменов контрольной группы (21,4 %). В экспериментальной группе нарушения ритма сердца обнаружены только у одного (7,1 %) спортсмена. Однако статистически значимых различий между группами по числу аритмий не зарегистрировано.

Таким образом, обследование в конце учебно-тренировочного года показало, что курсы криотерапии не оказали статистически значимого влияния на микроциркуляцию кожи и число желудочковых экстрасистолий, отмечена лишь тенденция к снижению числа аритмий.

В результате сравнительного анализа физического и психического компонентов качества жизни спортсменов контрольной и экспериментальной групп установлено, что введение курсов криотерапии в тренировочный процесс спортсменов-лыжников привело к снижению интенсивности боли и ее влияния на способность заниматься повседневной деятельностью, повышению жизнеспособности и социального функционирования (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Особенности оценки физического и психического компонентов качества жизни спортсменами контрольной и экспериментальной групп (баллы)

Features of assessment of physical and mental components of quality of life athletes of control and experimental group (points)

Группы / Groups	Физический компонент /  Physical component				Психический компонент /  Mental component
	PF	RP	BP	GH	VT	SF	RE	MH
Контрольная /  Control	93,4 ± 1,22	80,6 ± 3,27	81,1 ± 2,56	69,5 ± 2,5	72,7 ± 2,33	75,6 ± 1,7	72,3 ± 3,45	79,4 ± 1,8
Экспериментальная / Experimental	95,2 ± 1,15	83,1 ± 3,5	92,3 ± 2,31	76,3 ± 2,72	86,5 ± 1,15	86,7 ± 1,2	84,1 ± 2,25	83,3 ± 1,2
р	> 0,05	> 0,05	≤ 0,01	> 0,05	≤ 0,001	≤ 0,001	≤ 0,01	> 0,05
Примечание: PF — состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок; RP — влияние физического состояния на ролевое функционирование; BP — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; GH — оценка своего здоровья в настоящий момент; VT — жизнеспособность; SF — социальное функционирование; RE — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; MH — оценка психического здоровья. Note: PF – health status limits the performance of physical activity; RP – the influence of physical condition on the role functio­ning; BP – the intensity of pain and its impact on the ability to engage in daily activities; GH – current assessment of their own health; VT – viability; SF – social functioning; RE – the influence of emotional state on the role functioning; MH – assessment of mental health

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы отводится ведущее место в системе адаптации спортсменов к тренировочным нагрузкам. В связи с все повышающимися требованиями к функционированию систем организма спортсменов в настоящее время наиболее остро встает проблема разработки и обоснования использования эффективных адаптогенных средств, позволяющих существенно расширить диапазон адаптационных перестроек в организме спорт­сменов. При этом применение медикаментозных средств ограничено. Таким образом, все большее распространение находят физиотерапевтические средства как способы повышения защитно-приспособительных реакций организма и предупреждения возникновения патологических состояний у спортсменов [29].

Дезадаптационные нарушения (перенапряжение сердца) мы диагностировали по нарушению ритма сердца у спортсменов. Клинически значимой экстрасистолической аритмией считали экстрасистолию, выявляющуюся в покое и/или после физической нагрузки в количестве 5 и более экстрасистол за одну минуту [15].

Полученные данные позволяют говорить о ряде положительных влияний десятидневного курса криотерапии на восстановительные процессы в организме спортсменов: отмечено снижение уровня КФК, повышение ОКА и ЭКА. Наиболее выраженное положительное влияние криотерапия оказала на состояние клеточного иммунитета — после десятидневного курса наблюдалось повышение Т-цитотоксических (CD8⁺) и естественных киллеров (CD16⁺) на фоне снижения активированных Т-лимфоцитов (CD25⁺).

Однако после курса криотерапии уровень кортизола повышался, что указывало на стрессорное воздействие криосауны на организм спортсменов.

В группе спортсменов-лыжников, прошедших на протяжении учебно-тренировочного года три курса криотерапии, в конце года статистически значимого положительного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы не установлено. При этом обнаружено влияние криотерапии на повышение самооценки качества жизни по шкалам: интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; жизнеспособность; социальное функционирование; влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование.

Таким образом, криотерапию можно рассматривать как один из физиотерапевтических методов восстановления, который следует применять в комплексе с другими восстановительными процедурами.

ВЫВОДЫ

1. Десятидневный курс криотерапии оказывает положительное влияние на восстановительные процессы в организме спортсменов, что выражается в снижении уровня КФК и повышении эффективной концентрации альбуминов.
2. Повышение после десятидневного курса крио­терапии уровня кортизола свидетельствует о стрессорном влиянии этой процедуры на организм спортсменов.
3. Положительного влияния трех курсов криотерапии на адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у спортсменов-лыжников не выявлено.
4. Курсы криотерапии оказали положительное влияние на самооценку спортсменами качества жизни в конце учебно-тренировочного года.

Об авторах

Владимир Станиславович Василенко

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vasilenkovladi@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра госпитальной терапии с курсом ВПТ и профессиональных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Назар Джуманазарович Мамиев

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: nazarmamiev1986@yandex.ru

аспирант, кафедра госпитальной терапии с курсом ВПТ и профессиональных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Борисовна Семенова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ulasema@rambler.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра госпитальной терапии с курсом ВПТ и профессиональных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы