Частота послеродовых кровотечений у женщин разных соматотипов

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Послеродовые кровотечения занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности и инвалидизации в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, из 530 000 женщин, ежегодно умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200 000 погибают от акушерских кровотечений, около 140 000 — от послеродовых кровотечений (5–15 % родов). Частота послеродовых кровотечений составляет примерно 6 %, тяжелых послеродовых кровотечений — 1,86 %, причем в разных странах этот показатель значительно отличается. Массивные акушерские кровотечения с кровопотерей более 30 % объема циркулирующей крови (ОЦК), провоцирующие развитие геморрагического шока, становятся причиной материнской смертности в 20–28 % случаев от общего числа умерших и составляют 0,3–2 % всех акушерских кровотечений. Атония матки является фактором риска гистерэктомии в раннем послеродовом периоде и материнской смертности [11, 12].

Не вызывает сомнения, что наиболее действенный способ снижения частоты акушерских, в том числе послеродовых, кровотечений заключается в выявлении факторов риска развития данной патологии и разработке эффективных программ прогнозирования и профилактики [7, 9]. В связи с этим отечественные и зарубежные ученые ведут активный поиск адекватных и доступных в рутинной акушерской практике алгоритмов и программ по прогнозированию послеродовых кровотечений, что позволит проводить своевременную профилактику данной патологии. Наличие в арсенале обследования беременной прогностического метода патологической кровопотери в послеродовом периоде даст возможность своевременно создать запасы кровезаменителей, препаратов крови, а в случае развития послеродового кровотечения провести адекватную терапию с привлечением высококвалифицированных специалистов. Кроме того, будут созданы условия для обоснованного перевода для родоразрешения беременных, угрожаемых по послеродовому кровотечению, из недостаточно оснащенных акушерских стационаров в более специализированные. В изученной литературе не обнаружено работ, посвященных значению соматотипа при послеродовых кровотечениях, а также прогнозированию риска развития послеродовых кровотечений у женщин разных соматотипов.

Как известно, конституция человека — это совокупность морфологических и функциональных признаков организма, которая сложилась на основе наследственных и приобретенных свойств. Соматотип служит определяющим фактором многих физических и психических проявлений жизнедеятельности человека. В последнее время в нашей стране получила широкое применение методика определения соматотипа Р.Н. Дорохова (1991). В этих исследованиях конституциональная диагностика основана на приоритете морфологических признаков, а сама конституция рассматривается как совокупность общей и частной конституций. В основе этой методики соматотипирования лежит концепция о статистически независимом трехуровневом варьировании морфометрических показателей (оценка габаритного, компонентного и пропорционального уровней варьирования). Соматотип понимается как эквивалент термина «конституция» [5, 6, 10]. В последние годы собрано значительное количество материалов, свидетельствующих о конституционально-генетической предрасположенности к некоторым заболеваниям, специфике клинической картины в зависимости от типа индивидуальной конституции человека, различиях в протекании адаптационного процесса при смене климатического и географического региона у представителей различных соматотипов [3, 13–15]. Современный конституциональный подход в медицине позволяет повысить качество диагностики с учетом наследственно-генеалогического фона и онтогенетической динамики развития, а также эффективность первичной и вторичной профилактики заболеваний и обеспечить качественный медицинский прог ноз [8].

Ввиду того что число случаев послеродовых кровотечений остается высоким, целью исследования стало изучение частоты послеродовых кровотечений у женщин с разными соматотипами и разработка способа прогнозирования риска развития данной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 390 женщин, из них 110 обладали макросоматическим типом телосложения (МаС), 173 — мезосоматическим (МеС), а 107 — микросоматическим (МеС). Проводили соматометрию и соматотипирование по Р.Н. Дорохову у женщин в ранние сроки беременности (в сроке до 9–10 недель гестации) [5, 6, 10]. Проведенное исследование было одномоментным (поперечным) и осуществлялось на основе научной методологии доказательной медицины [2] с соблюдением принципов добровольности и информированного согласия. Исследование прошло экспертизу этического комитета ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, протокол № 5.7 от 08.12.2015. Критерии включения женщин в исследование: отсутствие в анамнезе тяжелой соматической патологии, срок беременности до 9–10 недель на момент включения в исследование, одноплодная беременность, информированное согласие на участие.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ Statgraphics Plus 5.0 и SPSS15.0 for Windows. Применялись стандартные статистические методы [4], включающие вычисление средних арифметических, стандартных отклонений, стандартных ошибок среднего, множественный регрессионный анализ. Достоверность различий в группах оценивали с помощью параметрических методов (t-критерий Стьюдента), для относительных величин применяли χ2-критерий Пирсона. Различия при уровне значимости р < 0,05 расценивали как достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из обследованных женщин 233 (59,7 %) были первородящими, а 157 (40,3 %) — повторнородящими. Возраст обследованных женщин — от 18 до 38 лет (средний — 27,5 ± 2,8 года).

Среднее значение веса у женщин макросоматического типа телосложения составило 83,68 ± 1,62 кг, роста — 173,69 ± 0,72 см, у беременных микросоматического типа — 51,45 ± 1,36 кг и 156,92 ± 0,71 см, у представительниц мезосоматического типа — 58,62 ± 1,31 кг и 166,82 ± 0,68 см соответственно.

Жировая масса тела у женщин макросоматического типа телосложения составила 33,97 ± 0,61 %, мышечная — 34,78 ± 0,41 %, микросоматического типа — 22,71 ± 0,73 и 40,82 ± 0,51 %, мезосоматического типа — 23,98 ± 0,58 и 41,56 ± 0,41 % соответственно.

Нами выявлено, что послеродовые кровотечения (табл. 1) достоверно чаще встречались у представительниц макро- и микросоматического типов телосложения по сравнению с женщинами с мезосоматотипами (р < 0,05).

 

Таблица 1 / Table 1

Частота встречаемости послеродовых кровотечений у обследованных женщин

The incidence of postpartum bleeding in the examined women

Особенности послеродового периода / Features of the postpartum period	Соматотип / Somatotype
	МаС-тип / MаST (n = 110)		МеС-тип / MeST (n = 173)		МиС-тип / MiST (n = 107)
	n	%	n	%	n	%
Пациентки без послеродового кровотечения / Patients without postpartum bleeding	105	95,5	170*	98,3	99#	92,5
Пациентки с послеродовым кровотечением / Patients with postpartum bleeding	5	4,5	3*	1,7	8#	7,5
Субинволюция матки / Subinvolution of the uterus	6	5,5	3*	1,7	10#	9,4
Задержка в матке частей плаценты / Delay in the uterus of the placenta	2	1,8	–	–	3	2,8
Примечание. * различия между МаС- и МеС-типами телосложения статистически достоверны (р < 0,05); # различия между МеС- и МиС-типами телосложения статистически достоверны (р < 0,05); МаС — макросоматический тип; МеС — мезосоматический тип; МиС — микросоматический тип. Note. * differences between mаcrosomatotype and mesosomatotype are statistically significant (р < 0.05); # differences between mesosomatotype and microsomatotype are statistically significant (р < 0.05); MаST — macrosomatic body type; MeST — mesosomatic body type; MiST — microsomatic body type.

 

Полученные данные были внесены в статистическую программу SPSS. С помощью корреляционно-регрессионного анализа выявлена статистически значимая связь вероятности развития послеродового кровотечения с жировой (r = 0,77; р < 0,05), мышечной массой тела (r = 0,64; р < 0,05), соматотипом (r = 0,81; р < 0,05) и с наличием в анамнезе послеродового кровотечения или кровотечения после абортов (r = 0,65; р < 0,05). С учетом выявленной связи между вышеперечисленными показателями (признаками) в ходе множественного регрессионного анализа нами составлено уравнение регрессии (формула) для прогностических моделей, с его помощью можно прогнозировать развитие послеродовых кровотечений у женщин разных соматотипов:

ВРПК = 48,896 – (36,978 • А) + (1,294 • В) – – (1,795 • С) + (88,7 • Д), где

ВРПК — вероятность развития послеродового кровотечения (в %),

A — соматотип (в баллах соматотипирования),

B — жировая масса (в кг),

C — мышечная масса (в кг),

Д — наличие в анамнезе послеродового кровотечения или кровотечения после абортов (1 — есть, 0 — нет).

Согласно общепринятым шкалам [1] риск развития патологического процесса подразделяется на низкий, умеренный и высокий. Риск развития послеродового эндометрита низкий при получении значения в пределах 0–30 %, умеренный — при 30–60 %, высокий — при 60–100 %.

В связи с отсутствием достоверной связи между костной массой и послеродовым кровотечением указанный компонент не учитывался при составлении уравнения (формулы) регрессии. В формулу следует подставить данные обследуемой женщины, и по полученному результату можно судить о вероятности развития послеродового кровотечения.

Пример расчета ВРПК 1. Н., 23 года, на сроке беременности 6 недель была проведена экспресс-диагностика соматотипа человека по Р.Н. Дорохову с оценкой индекса массы тела. Антропометрические измерения по общепринятым правилам и методике дали следующие результаты: 1) масса тела — 100 кг; 2) рост — 170 см; 3) жировая ткань — 37,6 кг; 4) жировая ткань — 37,6 %; 5) мышечная ткань — 34,5 кг; 6) мышечная ткань — 34,5 %. Полученные данные были занесены в треугольник соматотипирования и был определен соматический тип по габаритному варьированию. Н. принадлежала к макросоматическому типу (0,68 балла). В анамнезе пациентки имелось послеродовое кровотечение после предыдущих родов. ВРПК по полученной формуле составила 99,4 %. Пациентка была родоразрешена через естественные родовые пути в сроке гестации 39 недель. Родилась живая доношенная девочка весом 3650 г, ростом 51 см. В раннем послеродовом периоде у роженицы наблюдалось послеродовое кровотечение, т. е. фактические данные соответствовали ранее рассчитанной ВРПК.

Пример расчета ВРПК 2. В., 30 лет, на сроке беременности 7 недель была проведена экспресс-диагностика соматотипа человека по Р.Н. Дорохову с оценкой индекса массы тела. Антропометрические измерения по общепринятым правилам и методике дали следующие результаты: 1) масса тела — 76 кг; 2) длина тела — 162 см; 3) жировая ткань — 23,4 кг; 4) жировая ткань — 30,7 %; 5) мышечная ткань — 33,4 кг; 6) мышечная ткань — 43,9 %. Полученные данные были занесены в треугольник соматотипирования и был определен соматический тип по габаритному варьированию — мезосоматический (0,52 балла). В анамнезе пациентки не было послеродового кровотечения. ВРПК по полученной формуле составила 0,2 %. Пациентка родоразрешилась через естественные родовые пути в сроке гестации 39–40 недель. Родился живой доношенный мальчик весом 3550 г, ростом 51,5 см. Ретроспективно было установлено, что у пациентки не наблюдалось послеродового кровотечения, т. е. фактические данные соответствовали ранее рассчитанной ВРПК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, расчеты по представленной выше формуле, выполненные с помощью калькулятора или программы Microsoft Exсel, дают возможность с достаточно высокой точностью предсказать прогноз возникновения послеродовых кровотечений. Полученная формула также позволяет формировать группы высокого риска по развитию данного осложнения среди беременных в первом триместре гестации при постановке на учет в женской консультации, задолго до родоразрешения, что будет способствовать более эффективной реализации лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития послеродовых кровотечений.

Об авторах

Сергей Николаевич Гайдуков

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: gaiducovsn@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Кристина Гурамовна Томаева

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: tomaevakg@mail.ru

канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии № 2

Россия, Владикавказ

Елена Николаевна Комиссарова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: komissaren@yandex.ru

д-р биол. наук, профессор, кафедра анатомии человека

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы