Клинико-функциональные особенности состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими гастродуоденитами через 3 и 6 месяцев после проведения эрадикационной терапии

Полный текст

Патология органов пищеварения является одной из основных причин ухудшения состояния здоровья детей и подростков: за последние 20 лет распространенность хронической патологии пищеварительного тракта у детей возросла с 99,5 до 159,5, а у подростков — с 90,9 до 157,9 на 1000 детского населения [1], при этом 70–90 % всех болезней пищеварительной системы приходится на хронические гастриты и хронические гастродуодениты (ХГД) [2, 3].

Принимая во внимание, что у 60–80 % взрослых больных ХГД формирование воспалительного процесса начинается в детском возрасте, прогрессирование заболевания с последующей атрофией повышает риск дисплазии и метаплазии, лежащих в основе канцерогенеза [3, 4, 6]. Это делает актуальным изучение морфофункциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта после эрадикации хеликобактерной инфекции для обоснования реабилитационных мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования заболевания [5, 7].

Цель исследования — изучить морфологические и функциональные особенности желудка (моторную и секреторную функции) у детей с ХГД, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией, в фазе обострения и через 3 и 6 мес. после проведения эрадикационной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 155 детей в возрасте от 12 до 16 лет (средний возраст — 14,9 ± 2,1 года) с ХГД, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией, в фазе обострения (из них 38 % детей были инфицированы токсигенными штаммами, содержащими островок патогенности CagA⁺). В последующем, в фазе ремиссии, через 3 и 6 мес. после успешно проведенной эрадикации обследованы 100 пациентов из 155. Группу сравнения составили 30 студентов колледжа с первой группой здоровья, сопоставимых с детьми основной группы по возрасту и полу.

В фазе обострения ХГД дети получали трехкомпонентную эрадикационную терапию в течение 10 дней, включавшую ингибитор протонной помпы (омепразол), амоксициллин (флемоксин солютаб), кларитромицин (клацид) и пробиотик (живые ацидофильные лактобациллы 10⁷ КОЕ и полисахарид кефирного грибка 400 мкг — аципол) в стандартных возрастных дозировках. У всех детей оценивали жалобы, проводили физикальное обследование по стандартной методике. Рутинные лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму, обследование кала на яйца гельминтов. Дополнительно осуществляли диагностику хеликобактерной инфекции с определением фактора патогенности CagA.

Инструментальные методы исследования предусматривали эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с гистологическим исследованием полученных биоптатов, интрагастральную топографическую рН-метрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и ультразвуковое исследование моторной функции желудка. Эрадикация Helicobacter pylori подтверждалась на основании негативных результатов трех методов исследования — «Хелик-теста», «Хелпил-теста» и гистологического метода. Для выявления фактора патогенности (белок CagA) определяли антитела (АТ) IgА иммунохимическим методом с хемилюминесцентной детекцией (CLIA), ИФА, ELISA (анализатор Immulite (Siemens AG), Германия; тест-система EUROIMMUN, Германия).

Моторную функцию желудка оценивали на основании определения скорости эвакуации содержимого из желудка (стандартного завтрака из овсяной каши, приготовленной на воде). Объем завтрака рассчитывали исходя из рекомендованных порций для детей данной возрастной группы, он составлял от 200 (для девочек) до 350 мл (для мальчиков). Исследование проводили аппаратом фирмы LOGIQ 400 с конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Так как поперечный срез антрального отдела желудка в сагиттальной плоскости имеет форму эллипса, его площадь рассчитывали на основании формулы греческого эллипса: П × ПЗ/4, где П — продольный диаметр, а ПЗ — передне-задний диаметр (рис. 1) [8, 9]. Измерения осуществляли натощак, сразу после приема пищи и затем каждые 20 минут в течение 1 часа.

 

Рис. 1. Особенности визуализации антрального отдела желудка ультразвуковым методом: 1 — антральный отдел желудка; 2 — печень; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — портальная вена; 5 — верхняя мезентериальная вена; 6 — аорта; АВ — передне-задний размер желудка; СD — продольный размер желудка

Fig. 1. Features of visualization of the antrum part of the stomach by the ultrasonic method: 1 – antrum of the stomach; 2 – liver; 3 – head of the pancreas; 4 – portal vein; 5 – vein mesenterica superior; 6 – aоrta; АВ – anterior-posterior size of the stomach; СD – longitudinal size

 

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы Stat + Statistica и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. Применяли методы описательной и вариационной статистики. В качестве основных характеристик описательной статистики использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Пороговая величина вероятности ошибки для статистически значимых различий соответствовала р < 0,05. Для выявления корреляционной зависимости вычисляли коэффициент корреляции рангов Спирмена (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности жалоб пациентов в фазе обострения ХГД и через 3 и 6 мес. после успешно проведенной эрадикации представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Жалобы пациентов с хроническим гастродуоденитом через 3 и 6 мес. после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции

Complaints of patients with chronic gastroduodenitis after 3 and 6 months after successful eradication of Helicobacter pylori infection

Жалобы / Complaints	Дети с ХГД в фазе обострения, n = 155, абс. (%), 95 % ДИ / Children with CGD in acute phase, n = 155 abs (%), 95% CI	Дети с ХГД через 3 мес. после лечения, n = 100, абс. (%), 95 % ДИ / Children with CGD in 3 months after treatment, n= 100, abs (%), 95% CI	Дети с ХГД через 6 мес. после лечения, n = 100, абс. (%), 95 % ДИ / Children with CGD in 6 months after treatment, n = 100, abs. (%), 95% CI	p
Боли в животе / Abdominal pain	155 (100) 94,14–99,6	27 (27) 21,14–32,86	21 (21) 15,14–26,86	p1 = 0,001 p2 = 0,001 p3 = 0,32
Боль в эпигастрии / Pain in the epigastrium	155 (100) 94,14–99,6	7 (7) 1,14–12,86	5 (5) 0,01–10,86	p1 = 0,001 p2 = 0,001 p3 = 0,19
Боль вокруг пупка / Periumbilical pain	93 (60) 54,14–65,86	23 (23) 17,14–28,86	18 (18) 12,14–23,86	p1 = 0,001 p2 = 0,001 p3 = 0,38
Тошнота, рвота / Nausea, vomiting	117 (75,5) 69,6–81,36	28 (28) 22,14–33,86	17 (17) 11,14–22,86	p1 = 0,001 p2 = 0,001 p3 = 0,064
Изжога / Heartburn	72 (46,6) 40,59–52,46	10 (10) 4,14–15,86	7 (7) 1,14–12,86	p1 = 0,001 p2 = 0,001 p3 = 0,44
Урчание по ходу толстой кишки / Rumbling along the colon	41 (26,5) 20,64–32,36	30 (30) 24,14–35,86	36 (36) 30,14–41,86	p1 = 0,48 p2 = 0,08 p3 = 0,36
Склонность к диарее / Tendency to diarrhea	19 (12,3) 6,39–18,16	17 (17) 11,14–22,86	14 (14) 8,14–19,86	p1 = 0,33 p2 = 0,64 p3 = 0,55
Запоры / Constipation	37 (23,8) 18,0–29,66	37 (37) 31,14–42,86	35 (35) 29,14–40,86	p1 = 0,01 p2 = 0,037 p3 = 0,65
Снижение аппетита / Reduced appetite	33 (21,3) 15,4–27,16	16 (16) 10,14–21,86	19 (19) 13,14–24,86	р1 = 0,175 р2 = 0,69 р3 = 0,57
Вздутие живота / Bloating	34 (22) 16,14–27,86	31 (31) 25,14–36,86	28 (28) 22,14–33,86	р1 = 0,07 р2 = 0,27 р3 = 0,64
Примечание. ХГД — хронический гастродуоденит, ДИ — доверительный интервал. р1 — различия между детьми с ХГД в фазе обострения и через 3 мес. после эрадикационной терапии достоверные, р < 0,05; р2 — различия между детьми с ХГД в фазе обострения и через 6 мес. после эрадикационной терапии достоверные, р < 0,05; p3 — различия между детьми с ХГД через 3 и 6 мес. после эрадикационной терапии достоверные, р < 0,05. Notes. CGD – chronic gastroduodenitis, CI – confidence interval. р1 – differences between children with CGD in the acute phase and 3 months after treatment are significant, р < 0.05; р2 – differences between children with CGD in the acute phase and 6 months after treatment are significant, р < 0,05; р3 – differences between children with CGD after 3 months and 6 months after treatment are significant, р < 0,05.

 

Было выявлено, что через 3 и 6 мес. после эрадикационной терапии дети с болевым синдромом в эпигастральной области составили 7 и 5 % соответственно по сравнению со 100 % в фазе обострения (р = 0,001). Достоверно уменьшилась доля детей с жалобами на проявления желудочной диспепсии (изжога, тошнота, рвота) с 75,5 до 28 % через 3 мес. и 17 % через 6 мес. (р < 0,05) при сохраняющихся симптомах кишечной диспепсии (вздутие живота, нарушения со стороны стула) — 21 % в фазе обострения, 31 % через 3 мес. и 36 % через 6 мес. (р > 0,05).

Морфологические характеристики слизистой оболочки желудка представлены в табл. 2.

 

Таблица 2 / Table 2

Характеристика морфологической картины слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуоденитом до лечения и через 3 и 6 мес. после терапии

Morphological characteristics of the gastric mucosa in children with chronic gastroduodenitis before treatment and after 3 and 6 months after therapy

Морфологические признаки / Morphological features		Фундальный отдел желудка / Fundal part of the stomach			Антральный отдел желудка / Antral part of the stomach
		1-я группа n= 155 абс. / 1st group n = 155 abs. (%)	2-я группа n= 100 абс. / 2nd group n = 100 abs. (%)	3-я группа n= 100 абс. / 3rd group n = 100 abs. (%)	1-я группа n= 155 абс. / 1st group n = 155 abs. (%)	2-я группа n= 100 абс. / 2nd group n = 100 abs. (%)	3-я группа n= 100 абс. / 3rd group n = 100 abs. (%)
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация / Lymphoplasmacytic infiltration	Слабая / Mild	67 (43,2)	25 (25)*	20 (20)**	31 (31)	20 (20)	21 (21)
	Умеренная /Moderate	37 (23,9)	11 (11)*	7 (7)**	69 (44,5)	13 (13)*	9 (9)**
	Выраженная / Severe	12 (7,7)	0	0	39 (25,2)	10 (10)*	7 (7)**
	Всего / Total	116 (74,8)	36 (36)*	27 (27)**	155 (100)	43 (43)*	37 (37)**
Атрофия / Atrophy	Слабая / Mild	19 (12,2)	10 (10)	7 (7)	22 (14,2)	9 (9)	5 (5)**
	Умеренная / Moderate	6 (3,9)	1 (1)	2 (2)	14 (9)	2 (2)*	2 (2)**
	Выраженная / Severe	0	0	0	0	0	0
	Всего / Total	25 (16,1)	11 (11)	9 (9)	36 (23,2)	11 (11)*	7 (7)**
Тонкокишечная метаплазия / Enteric metaplasia	Слабая / Mild	0	0	0	17 (11)	3 (3)*	4 (4)**
	Умеренная / Moderate	0	0	0	0	0	0
	Выраженная / Severe	0	0	0	0	0	0
	Всего / Total	0	0	0	17 (11)	3 (3)*	4 (4)**
Примечание. * различия между детьми с хроническим гастродуоденитом в фазе обострения и через 3 мес. после эрадикационной терапии достоверные, р < 0,05; ** различия между детьми с хроническим гастродуоденитом в фазе обострения и через 6 мес. после эрадикационной терапии достоверные, р < 0,05. Notes. * Differences between children with chronic gastroduodenitis (CGD) in the acute phase and 3 months after treatment are significant, р < 0.05; ** differences between children with CGD in the acute phase and 6 months after eradication therapy are significant, р < 0.05.

 

Морфологическая картина в фазе обострения характеризовалась наличием лимфоплазмоцитарной инфильтрации в теле желудка (74,8 %) (преимущественно слабо (43,2 %) и умеренно (23,9 %) выраженной) и в антральном отделе желудка (100 %). При этом морфологические изменения в теле желудка наблюдались чаще, чем эндоскопические проявления (74,8 % против 58,3 %, р = 0,0037). Признаки неопределенной атрофии выявлены у 23,2 % детей (из них в антральном и фундальном отделах у 16,1 %). Через 3 и 6 мес. доля детей с признаками воспалительных изменений достоверно уменьшилась до 37 %, тогда как количество пациентов с признаками неопределенной атрофии достоверно уменьшилось только за счет пациентов с изменениями в антральном отделе.

При проведении рН-метрии отмечалось преобладание в фазе обострения нормацидного состояния — 67,1 % (104 ребенка), гиперацидное состояние обнаружено в 30,3 % (47 случаев). Через 6 мес. после лечения гиперацидное состояние сохранялось у 14 % детей. При этом в фазе обострения наблюдалось нарушение преимущественно кислотонейтрализующей функции желудка, положительно коррелировавшее с ускорением опорожнения антрального отдела желудка (r₁ = 0,38 и r₁ = 0,44 соответственно, р < 0,05). В фазе ремиссии отмечалась нормализация кислотопродуцирующей функции при сохранении нарушений кислотонейтрализующей функции.

Изменения со стороны моторно-эвакуаторной функции желудка включали в фазе обострения нарушения процессов аккомодации в ответ на прием пищи и ускоренное опорожнение у 98 % детей (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Динамика изменений моторно-эвакуаторных показателей у детей с хроническим гастродуоденитом через 3 и 6 мес. после эрадикационной терапии

Dynamics of changes in motor-evacuation indicators in children with CGD after 3 and 6 months eradication therapy

Показатели УЗИ / Results of ultrasound examination, М ± SD	Дети с ХГД, обострение / Children with CGD, exacerbation,n = 60	Через 3 мес. после лечения / In 3 months after treatment, n = 60	Через 6 мес. после лечения / In 6 months after treatment, n = 60	Здоровые дети / Healthy children, n = 30
Размеры антрального отдела натощак (cм2) / Size of the antrum on an empty stomach (cm2)	8,6 ± 2,1	8,9 ± 1,8	9,0 ± 1,7	9,5 ± 1,8
Размеры антрального отдела сразу после еды / Size of the antrum immediately after eating (cm2)	10,0 ± 1,3#	9,7 ± 1,4*	10,3 ± 1,7	10,8 ± 2,05
Размеры антрального отдела через 20 минут после еды / Size of the antrum in 20 minutes after eating (cm2) (М ± SD)	8,5 ± 1,45#	9,11 ± 1,3*/**	8,1 ± 0,9**/***	9,8 ± 1,8
Размеры антрального отдела через 40 минут после еды / Size of the antrum in 40 minutes after eating (cm2) (М ± SD)	9,4 ± 0,98#	9,67 ± 1,3**/***	8,01 ± 0,8*/***	8,4 ± 1,2
Размеры антрального отдела через 60 минут после еды / Size of the antrum in 20 minutes after eating (cm2) (М ± SD)	8,9 ± 1,2#	9,3 ± 1,4**/***	8,0 ± 0,9*/**/***	7,0 ± 1,4
Динамика изменения площади антрального отдела желудка (скорость опорожнения желудка) / Dynamics of changes in the area of the antrum (the rate of gastric emptying), %	48,03 ± 6,4#	41,4 ± 5,3	42,5 ± 6,4	34,4 ± 7,1
Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование; ХГД — хронический гастродуоденит. # различия между детьми с ХГД в фазе обострения и группой сравнения достоверные, р < 0,05; * различия между детьми с ХГД в фазе обострения и через 3 мес. после лечения достоверные, р < 0,05; ** различия между детьми с ХГД через 3 и 6 мес. после лечения и здоровыми детьми достоверные, р < 0,05; *** различия между детьми с ХГД через 3 и 6 мес. после лечения достоверные, р < 0,05. Notes. US – ultrasound, CGD – chronic gastroduodenitis. # differences between children with CGD in the acute phase and the comparison group are significant, р < 0.05; * differences between children with CGD in the acute phase and 3 months after eradication therapy are significant, р < 0.05; ** differences between children with CGD after 3 and 6 months after treatment and healthy children are significant, р < 0.05; *** differences between children with CGD after 3 and 6 months after treatment are significant, р < 0.05.

 

Через 3 и 6 мес. после эрадикационной терапии отмечалось улучшение аккомодации желудка (через 6 мес. этот показатель приближался к показателям здоровых детей) и скорости опорожнения желудка (Δ площади антрального отдела). Однако полного восстановления согласованности моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (размеры антрального отдела через 20 и 60 мин) не наблюдалось. При оценке дисперсии показателей размеров антрального отдела в фазе обострения и ремиссии было выявлено, что у 25 % детей с ХГД изменения моторики желудка сохранялись через 3 и 6 мес. с Δ площади антрального отдела 57,7 % ± 10,5 % по сравнению с аналогичным показателем у здоровых детей 34,4 % ± 6,8 % (р = 0,04).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных результатов можно заключить, что, несмотря на эрадикационную терапию и клиническое улучшение, у детей с хроническим гастродуоденитом через 6 мес. после лечения более чем в трети случаев (37 %) сохраняются морфологические изменения в слизистой оболочке желудка в виде умеренно выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации (у 27 % в фундальном отделе и у 37 % в антральном отделе) и неопределенной атрофии (у 9 % в фундальном отделе и у 7 % в антральном отделе); нарушения моторной функции желудка у 25 % детей (проявления антродуоденальной дисрегуляции). Изменения со стороны моторной функции сочетались с нарушениями секреторной функции желудка при наличии гиперацидного состояния и нарушения кислотонейтрализующей функции у 30,3 % (47) пациентов.

Выявленные изменения требуют дифференцированного подхода к пациентам с ХГД в фазе ремиссии для проведения реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния и морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Об авторах

Маргарита Михайловна Гурова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: itely@mail.ru

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник, лаборатория «Медико-социальные проблемы педиатрии»

Россия, Санкт-Петербург

Виолетта Викторовна Купреенко

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: violettatsirkunova@mail.ru

аспирант, кафедра педиатрии

Россия, Курск

Список литературы

Дополнительные файлы