Психометрическая оценка хронического болевого синдрома при ювенильном идиопатическом артрите

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — артрит неустановленной этиологии, длительностью более шести недель, развивающийся у детей в возрасте до 16 лет, при исключении другой патологии суставов [10]. ЮИА — наиболее распространенное хроническое ревматическое заболевание детского возраста. В мире его распространенность колеблется от 15 до 150, в России — 62,3 на 100 000 детского населения [1, 17]. Хроническая боль — один из самых частых и наиболее беспокоящих пациентов симптом ЮИА. По данным различных исследований, от 40 до 86 % пациентов, наблюдающихся с диагнозом ЮИА, предъявляют жалобы на боли в суставах во время плановых визитов к ревматологу [6, 15]. Хроническим болевым синдромом в педиатрии называют длительно существующую боль, сохраняющуюся более трех месяцев, или рецидивирующие боли, которые возникают как минимум трижды в течение трех месяцев [20]. В среднем интенсивность боли при ЮИА колеблется в диапазоне от легкой до умеренной, однако 25 % детей сообщают о боли высокой интенсивности [3, 13]. Более высокий уровень боли у детей с ЮИА связан с ухудшением связанного со здоровьем качества жизни, в том числе снижением школьной посещаемости и социальной активности [4, 13].

В последние годы результаты лечения ЮИА значительно улучшились благодаря широкому внедрению в практику метотрексата, внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов и генно-инженерной биологической терапии [19]. Однако 77,3 % североамериканских детских ревматологов отмечают, что в их практике имеются пациенты, у которых сохраняется выраженный болевой синдром, несмотря на адекватную терапию ЮИА [5]. В другом исследовании сообщается, что 76 % пациентов с ЮИА, наблюдавшихся в течение двух месяцев, отмечали боль более чем в течение 60 % дней за период наблюдения на фоне терапии метотрексатом, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа или их комбинацией [14]. Таким образом, более широкое применение биологических препаратов не всегда приводит к значительному снижению боли у пациентов с ЮИА и вопросы оценки боли при ЮИА и управления ею остаются весьма актуальной и насущной проблемой [20].

Болевой синдром при ЮИА является многогранным и включает в себя как сенсорный, так и аффективный компонент [8, 11]. Первопричина боли при ЮИА — соматическая, но существуют и другие факторы, влияющие на выраженность болевого синдрома у детей, такие как генетические, демографические, психологические, психосоциальные [2, 13, 16]. Несколько исследований показали преимущественное влияние на выраженность боли у детей с ЮИА психосоциальных показателей, включая эмоциональные расстройства, ежедневный стресс, изменения настроения, семейный анамнез боли, хронические болевые синдромы у родителей и применяемые детьми копинг-стратегии [12, 14, 16].

Влияние психосоциальных факторов на выраженность боли затрудняет объективную оценку болевого синдрома при ЮИА, необходимую для оценки контроля над заболеванием, и ставит вопрос о возможном использовании психологических опросников для объективизации боли у пациентов с ЮИА.

Цель исследования — оценка интенсивности болевого синдрома, уровня социальной дезадаптации, описание сенсорных и аффективных компонентов боли у пациентов с ЮИА в зависимости от активности заболевания и наличия или отсутствия хронического болевого синдрома.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 147 пациентов школьного возраста (от 8 лет до 17 лет 10 месяцев) с верифицированным диагнозом ЮИА. Всем пациентам, включенным в исследование, проводили традиционное ревматологическое обследование с оценкой активности заболевания по критериям Американского колледжа ревматологов для педиатрических пациентов, которые включают оценку пациентом (родителями) общего состояния здоровья с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 10, оценку врачом активности болезни с помощью ВАШ от 0 до 10, функциональной способности по CHAQ (Childhood Health Assessment Quesnionnaire), числа суставов с активным артритом, числа суставов с нарушением функции (ограничением движений), определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и сывороточной концентрации С-реактивного белка (СРБ). Неактивную фазу болезни устанавливали в случае отсутствия активного синовита, увеита, при нормальных показателях СОЭ и сывороточной концентрации СРБ, а также при отсутствии активности болезни по общей оценке врача по ВАШ. Выраженность болевого синдрома по десятибалльной шкале отдельно определялась родителями и самими пациентами. Кроме того, пациенты самостоятельно заполняли опросник Ван Корффа (с оценкой интенсивности болевого синдрома, степени и уровня социальной дезадаптации) и болевой опросник Мак-Гилла (с оценкой индекса слов-дескрипторов и ранга боли суммарно, а также по сенсорной и аффективной шкалам).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди обследованных 147 пациентов у 40 наблюдались признаки активности артрита на момент включения в исследование, у 107 пациентов признаки активности артрита отсутствовали (последние проходили плановое обследование в связи с установленным ранее диагнозом ЮИА). Хронический болевой синдром был зафиксирован у 91 из 147 обследованных пациентов. Таким образом, все пациенты были разделены на четыре клинические группы:

1) пациенты, у которых на момент исследования отсутствовал болевой синдром и не было выявлено признаков активности артрита (группа 1);

2) пациенты с хроническим болевым синдромом, но без признаков активности артрита (группа 2);

3) пациенты с признаками активности артрита, но без хронического болевого синдрома (группа 3);

4) пациенты с признаками активности артрита и хроническим болевым синдромом (группа 4).

При анализе встречаемости отдельных характеристик боли по шкале Мак-Гилла были выявлены статистические различия всей совокупности дескрипторов для каждого подкласса болевых дескрипторов, однако достоверной разницы между отдельными характеристиками болевого синдрома получено не было. Описательная характеристика чаще встречалась в подклассе 1, включающем такие характеристики боли, как «пульсирующая», «схватывающая», «дергающая», «стягивающая», «колотящая», «долбящая» (χ² = 30,868, р = 0,0001), в подклассе 5, включающем такие характеристики боли, как «давящая», «сжимающая», «щемящая», «стискивающая», «раздавливающая» (χ² = 16,714, р = 0,0001), в подклассе 6, включающем такие характеристики боли, как «тянущая», «выкручивающая», «вырывающая» (χ² = 6,868, р = 0,009), в подклассе 9, включающем такие характеристики боли, как «тупая», «ноющая», «мозжащая», «ломящая», «раскалывающая» (χ² = 35,703, р = 0,0001), в подклассе 14, включающем такие формы воздействия боли на психику, как «утомляет» и «изматывает» (χ² = 15,044, р = 0,0001), и в подклассе 17, включающем такие формы воздействия боли на психику, как «угнетает», «раздражает», «злит», «приводит в ярость», «приводит в отчаяние» (χ² = 24,275, р = 0,0001). Отсутствие описания боли чаще отмечалось в подклассе 12, включающем такие характеристики боли, как «царапающая», «саднящая», «дерущая», «пилящая», «грызущая» (χ² = 15,044, р = 0,0001), и подклассе 19, включающем такие характеристики боли, как «боль-помеха», «боль-досада», «боль-страдание», «боль-мучение», «боль-пытка» (χ² = 18,473, р = 0,0001), что может быть связано с недостаточным пониманием школьниками слов-дескрипторов, использующихся в данных подклассах опросника.

В результате попарного сравнения групп по U-критерию Манна – Уитни установлено, что индекс болевых дескрипторов по шкале Мак-Гилла был достоверно выше в группах пациентов с болевым синдромом, чем в группах пациентов без болевого синдрома (р = 0,0001), при этом по данному показателю группа пациентов с признаками активности артрита не отличалась от группы без активного артрита (р = 0,329). Индекс болевых дескрипторов в группе с активным артритом без хронического болевого синдрома был больше по сравнению с группой неактивного артрита без хронического болевого синдрома (р = 0,004). Аналогичные закономерности выявлены и для других характеристик шкалы Мак-Гилла — рангового сенсорного индекса боли и рангового аффективного индекса боли. Медианные значения характеристик боли пациентов четырех клинических групп по опроснику Мак-Гилла представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Медианные значения характеристик боли по опроснику Мак-Гилла в исследуемых группах пациентов

Median values of pain characteristics according to the McGill questionnaire in study groups of patients

Характеристика боли / Characteristics of pain	Группа 1, n = 38 / Group 1, n = 38	Группа 2, n = 69 / Group 2, n = 69	Группа 3, n = 18 / Group 3, n = 18	Группа 4, n = 22 / Group 4, n = 22
Индекс болевых дескрипторов / Pain descriptor index	0,0 [0, 0; 3, 0]	10,0 [7, 0; 14, 0]	6,0 [2, 0; 9, 5]	13,0 [3, 5; 18, 0]
Ранговый сенсорный индекс боли / Sensory rank pain index	0,0 [0, 0; 3, 0]	15,0 [9, 5; 20, 0]	7,0 [0, 5; 15, 0]	21,0 [2, 0; 27, 5]
Ранговый аффективный индекс боли / Affective rank pain index	0,0 [0, 0; 1, 0]	6,0 [4, 0; 9, 0]	3,0 [0, 0; 5, 5]	8,0 [2, 5; 10, 0]

 

Выраженность боли по шкале Ван Корффа достоверно не различалась у пациентов групп 2 и 4 с хроническим болевым синдромом независимо от наличия или отсутствия активного воспалительного процесса (р = 0,638). Интенсивность боли в группах 1 и 3 (без болевого синдрома) была достоверно ниже, чем в группах с хроническим болевым синдромом (р = 0,0001). Социальная дезадаптация преобладала в группах с болевым синдромом (р = 0,0001), а среди групп без хронической боли достоверно преобладала в группе с активным артритом (р = 0,001).

Медианные значения характеристик боли по опроснику Ван Корффа пациентов четырех клинических групп представлены в табл. 2.

 

Таблица 2 / Table 2

Медианные значения характеристик боли по опроснику Ван Корффа в исследуемых группах пациентов

Median values of pain characteristics according to the Von Korff questionnaire in study groups of patients

Характеристика боли / Characteristics of pain	Группа 1, n = 38 / Group 1, n = 38	Группа 2, n = 69 / Group 2, n = 69	Группа 3, n = 18 / Group 3, n = 18	Группа 4, n = 22 / Group 4, n = 22
Интенсивность боли / Pain intensity	3,330 [0, 000; 11, 665]	50,000 [43, 330; 63, 330]	26,670 [18, 335; 41, 665]	50,000 [41, 665; 61, 6650]
Выраженность дезадаптации / The severity of disadaptations	0,000 [0, 000; 5, 000]	46,670 [23, 330; 63, 330]	16,670 [5, 000; 53, 335]	46,670 [20, 000; 73, 335]

 

 

Выраженность болевого синдрома по ВАШ среди пациентов с признаками активности артрита статистически не отличалась от пациентов без признаков активности артрита как при оценке самими детьми (р = 0,834), так и их родителями (р = 0,756). Медианные значения характеристик ВАШ пациентов четырех клинических групп представлены в табл. 3.

 

Таблица 3 / Table 3

Медианные значения характеристик ВАШ в исследуемых группах пациентов

Median values of VAS characteristics in study groups of patients

Характеристика ВАШ / Characteristic of VAS	Группа 1, n = 38 / Group 1, n = 38	Группа 2, n = 69 / Group 2, n = 69	Группа 3, n = 18 / Group 3, n = 18	Группа 4, n = 22 / Group 4, n = 22
Оценка боли пациентом / Patient pain assessment	0,000 [0, 000; 0, 000]	5,000 [3, 000; 7, 000]	0,250 [0, 000; 2, 250]	4,000 [3, 000; 6, 500]
Оценка боли родителем / Parent pain assessment	0,000 [0, 000; 0, 000]	4,500 [3, 000; 7, 000]	0,500 [0, 000; 2, 500]	5,000 [4, 000; 7, 000]
Общая оценка пациентом своего состояния / General assessment of the patient’s condition	0,000 [0, 000; 2, 000]	4,500 [3, 000; 6, 500]	2,500 [0, 625; 5, 000]	4,625 [3, 000; 7, 000]
Общая оценка текущей активности заболевания врачом / General assessment of the current activity of the disease by the doctor	0,000 [0, 000; 0, 875]	0,000 [0, 000; 0, 000]	2,500 [1, 000; 4, 000]	3,000 [2, 125; 5, 000]
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала. Note. VAS – visual analog scale.

 

В результате попарного сравнения групп по U-критерию Манна – Уитни установлено, что согласно оценке пациентов наибoлее сильные бoлевые ощущения зарегистрированы в группах с хроническим бoлевым синдромoм независимo oт наличия или отсутствия активного воспаления суставов (р = 0,652). Однако среди пациентoв с артритoм без хронического бoлевoгo синдрома болевые ощущения были достоверно более выражены в сравнении с пациентами без активного артрита и без хронического бoлевoгo синдрома (р = 0,008). Подобные закономерности выявлены при оценке выраженности болевoгo синдрома у ребенка родителями.

Максимальная оценка тяжести своего состояния наблюдалась в группе с болевым синдромом и активным артритом, далее следуют пациенты с хроническим болевым синдромом без активного артрита, затем — пациенты с активным воспалительным процессом, но без хронического болевого синдрома. И наконец, как наиболее легкое оценивали свое состояние пациенты без болевого синдрома и без воспалительных изменений на момент исследования.

По оценке врача, наиболее тяжелыми представлялись пациенты с болевым синдромом и активным воспалением, затем — пациенты с активным артритом, но без бoлевoгo синдрома, затем — пациенты без болевого синдрома и активного артрита. Как пациентов в наименее тяжелом состоянии врач воспринимал пациентов с болевым синдромом без активного воспалительного процесса.

При активном артрите выявлена умеренная корреляция между оценкой пациентом своих болевых ощущений и оценкой их родителем (р = 0,646, р = 0,001). Родительская оценка алгических ощущений ребенка слабо коррелировала с общей оценкой своего состояния ребенком (р = 0,368, р = 0,076) и лечащим врачом (р = –0,110, р = 0,610). Выраженность болевого синдрома (согласно самооценке ребенка) не соотносилась с уровнем тяжести заболевания, оцениваемым как самим пациентом (р = 0,219, р = 0,304), так и врачом (р = –0,076, р = 0,723).

Таким образом, несмотря на то, что родители, как правило, подтверждали наличие соответствующих болевых ощущений у ребенка, они не расценивали его состояние как тяжелое в случае отсутствия признаков активности артрита. Более того, этого не делал и сам пациент. Общая объективная оценка активности заболевания врачом не определялась выраженностью алгических жалоб, формулируемых пациентом и его родителями, и не была связана с тяжестью самооценки болезни пациентом, то есть болевой синдром в данном случае рассматривался несколько отдельно (изолированно) от самого заболевания.

При неактивном артрите оценка боли пациентом сильно коррелировала с оценкой ее выраженности родителем (р = 0,753, р < 0,001). Отмечалась умеренная корреляция самооценки боли с тяжестью своего общего состояния (р = 0,583, р < 0,001). Оценка боли родителем была также умеренно связана с оценкой пациентом своего состояния (р = 0,586, р < 0,001). Однако ни одна из упомянутых характеристик не коррелировала с общей оценкой активности текущего заболевания врачом.

Следовательно, при неактивном артрите алгические ощущения ребенка обычно учитывались родителями при оценке его состояния, и сам пациент также связывал с ними степень тяжести своего заболевания. Однако в обеих рассматриваемых группах (как с активным, так и с неактивным артритом) при общей оценке состояния пациента врач, как правило, не связывал болевой синдром с текущей активностью заболевания.

ОБСУЖДЕНИЕ

У исследованных пациентов связать хронический болевой синдром при ЮИА с активностью артрита не представляется возможным, что согласуется с несколькими исследованиями, которые последовательно показали, что тяжесть артрита предсказывает только малую долю дисперсии (от 6,5 до 28 %) боли [7, 12, 17]. Болевой синдром при ЮИА является мультифакторным [2, 19]. Среди аффективных компонентов у пациентов с хронической болью наибольшее внимание уделяется тревожности и депрессии [8, 11]. Истинная распространенность тревожно-депрессивных расстройств у детей и подростков с ЮИА и взаимное влияние тревоги, депрессии и болевого синдрома остаются недостаточно изученными [8, 9].

Таким образом, для лучшего понимания природы хронической боли у пациентов с ЮИА и поиска дополнительных методов ее лечения необходимы дальнейшие исследования, в том числе изучение возможного влияния тревожно-депрессивных расстройств на выраженность болевого синдрома при ЮИА.

Об авторах

Андрей Вячеславович Сантимов

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.santimoff@gmail.com

аспирант, кафедра госпитальной педиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Вячеслав Григорьевич Часнык

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: chasnyk@gmail.com

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра госпитальной педиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Северин Вячеславович Гречаный

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: svgrechany@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы