Отправить статью по E-mail 
Оценка эффективности закрытой репозиции субкапитальных переломов V пястной кости у детей
- Авторы: Жила Н.Г.1, Семенов С.Ю.2, Комаров К.М.2, Комаров П.Б.2, Думитраш В.Г.2, Бутько П.В.1, Шабалов А.М.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- СПбГБУЗ «Детская городская больница № 22»
- Выпуск: Том 10, № 3 (2019)
- Страницы: 75-79
- Раздел: Оригинальные статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/15685
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED10375-79
- ID: 15685
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 47 детей в возрасте от 9 до 17 лет с подголовчатыми переломами V пястной кости, основанный на данных лучевого исследования. Отмечено, что лечение субкапитальных переломов V пястной кости без репозиции не дает достоверного положительного результата. При больших углах деформации шейки V пястной кости (> 45°) применение закрытой репозиции оказывает значимый положительный лечебный эффект в ближайшем периоде наблюдения. Однако, на наш взгляд, сохраняющееся в определенных случаях смещение отломков V пястной кости с достаточно большими угловыми значениями и наличие посттравматических изменений структуры головок и субкапитальных зон, а также ростковой зоны у наблюдаемых больных не может удовлетворять специалистов детской травматологии. Изменения структуры головок и субкапитальных зон в отдаленном периоде при рентгенологическом исследовании выявлены у 11,1 % пациентов, которые лечились без репозиции стабилизирующей гипсовой повязкой, и у 55 % пациентов, которым была произведена закрытая репозиция отломков пястных костей. Преобладание сужения ростковой зоны травмированной V пястной кости выявлено у больных, которым выполнена закрытая ручная репозиция, что может быть обусловлено травматическим воздействием на физарную зону первичной силы или же репозиционных манипуляций. Все это указывает на целесообразность дальнейшего исследования данной проблемы с перспективой разработки технологий, позволяющих достигнуть полной анатомической репозиции пястных костей у пациентов детского возраста.
Ключевые слова
Полный текст
АКТУАЛЬНОСТЬ
Переломы пястных костей составляют от 10 до 35 % всех переломов у детей в возрастной группе от 13 до 16 лет [4]. Превалируют переломы II–V пястных костей с преобладанием повреждения V пястной кости [8], на долю субкапитальных переломов приходится от 56 до 70 % всех переломов пястных костей [9].
В настоящее время для лечения субкапитальных переломов пястных костей у детей широко используют как консервативное, так и оперативное лечение (интрамедуллярный остеосинтез, накостные пластины, аппараты наружной фиксации) [2].
В 1938 г. появилась методика репозиции и иммобилизации при переломах пястных костей. S.A. Jahss предлагал производить репозицию дистального отломка пястной кости посредством сгибания пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов до 90° и давления вдоль основной фаланги соответствующего пальца с противодавлением по тыльной поверхности проксимальной части пястной кости — так называемый метод 90 × 90 [6]. Иммобилизацию поврежденной пястной кости выполняли в положении проведенной репозиции соответствующего поврежденного сегмента, что в последующем вызывало развитие контрактур в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах.
Шотландский ученый J.I. James в 1970 г. описал метод иммобилизации кисти в «безопасном» положении (the safe position of the hand): разгибание в кистевом суставе — 30°, сгибание в пястно-фаланговом суставе — 80–90°, в межфаланговых суставах — не более 10° [7]. В таком положении коллатеральные пястно-фаланговые и межфаланговые связки натянуты, что способствует профилактике контрактур, а расслабление сухожилий сгибателей и червеобразных мышц — профилактике вторичного смещения.
В настоящее время при изолированных переломах пястных костей авторы [3, 5, 11] рекомендуют выполнять иммобилизацию «желобоватой» ульнарной или радиальной гипсовой лонгетой в «безопасном» положении кисти.
Довольно часто для устранения угловой деформации субкапитальных переломов пястных костей, V пястной кости в частности, применяют закрытую репозицию [1, 4, 8]. Хотя закрытая репозиция позволяет уменьшить угол деформации, неясно, поддерживается ли это пострепозиционное выравнивание в последующем гипсовой иммобилизацией.
Цель исследования — оценить эффективность закрытой репозиции субкапитальных переломов V пястной кости у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов лечения 47 детей (2 девочки, 45 мальчиков) в возрасте от 9 до 17 лет (13,8 ± 0,33 года) с подголовчатыми переломами пястных костей, находившихся в 2015–2017 гг. под наблюдением травмпункта и хирургического отделения Детской городской больницы № 22 Санкт-Петербурга. Пациенты были разделены на две группы: группа А — больные (n = 27), которые не подвергались репозиции перелома и получали лечение в виде стабилизирующей гипсовой повязки; группа Б — больные (n = 20), которым производили репозицию перелома (табл. 1).
Таблица 1 / Table 1
Распределение по гендерно-возрастному признаку детей с переломами шейки V пястной кости
Distribution by gender and age of children with fifth metacarpal neck fractures
Гендерно-возрастной признак / | Группа А, n = 27 (без репозиции) / Group A, n = 27 (without reposition) | Группа Б, n = 20 (с репозицией) / GroupB, n = 20 (with reposition) |
Мальчики (n = 45) / boys (n = 45) / Девочки (n = 2) / girls (n = 2) | 25 2 | 20 – |
Возраст (лет) / Age (years old) | 13,5 ± 0,47 (9–17) | 14,4 ± 0,43 (12–17) |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения с 95 % доверительным интервалом. Note. Data are presented in the form of average value from 95% by a confidential interval. | ||
Основной метод диагностики переломов пястных костей у детей в исследовании — рентгенологический: определяли степень угловой деформации пястной кости, структуру головки, ростковой и субкапитальной зон. Из исследования исключены пациенты с множественными переломами пястных костей, с переломами, которые, в итоге, лечили хирургически. Были также исключены пациенты с неадекватным рентгенографическим изображением: отсутствие истинной косой проекции, необходимой для измерения; слишком низкое качество рентгеновского изображения, не позволяющее проводить надежные измерения.
Степень угловой деформации для каждого перелома регистрировали по одному измерению на цифровых рентгенограммах, хранящихся в системе архивации и передачи радиологических изображений (Sectra PACS) Детской городской больницы № 22. Угловую деформацию измеряли на рентгенограммах в косой проекции в силу более высокой надежности результатов и простоты измерения по сравнению с боковой проекцией. Протокол для получения косой рентгенограммы: кисть в положении пронации 20° относительно рентгеновского луча. Угол деформации, как описано I.M. Lowdon (1986), определяли путем построения линии вдоль продольной оси диафиза пястной кости и линии проходящей от центра головки пястной кости до места перелома, используя угол пересечения между двумя линиями в качестве угла перелома [10].
При изучении структуры головки и субкапитальной зоны травмированной пястной кости обращали внимание на наличие признаков склерозирования и кистовидной перестройки. При исследовании ростковой зоны оценивали ее ширину и наличие частичной (островковой) или полной оссификации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Как видно из табл. 2, у пациентов, получивших лечение стабилизирующей гипсовой повязкой (без репозиции), средний угол перелома составил 26 ± 0,03° при первичном обращении и 25,80 ± 1,60º к окончанию наблюдения (p > 0,05), то есть наблюдалась тенденция к самокоррекции смещения отломков.
Таблица 2 / Table 2
Результаты угловых деформаций субкапитальных переломов V пястной кости у детей
Results of angular deformities subcapital fractures of the fifth metacarpal bone in children
Группа / Group | Угол деформации, ° / Angle of deformation, ° | ||
до репозиции / | после репозиции / | к окончанию наблюдения / | |
Группа А (без репозиции) (n = 27) / Group A (without reposition) (n = 27) | 26,03 ± 1,69 | – | 25,80 ± 1,60 р < 0,05 |
Группа Б (с репозицией) (n = 20) / | 45,20 ± 2,64 | 29,10 ± 3,04 р < 0,001 | 37,90 ± 2,32 р < 0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения с 95 % доверительным интервалом. Note. Data are presented in the form of average value from 95% by a confidential interval. | |||
У больных, которым была выполнена закрытая репозиция перелома, отмечено значительное уменьшение угла перелома непосредственно после репозиции — с 45,20 ± 2,64 до 29,10 ± 3,04° (p < 0,001). При этом первичный угол деформации и угол отклонения отломков в отдаленном периоде наблюдения у данных пациентов сохранялись: 45,20 ± 2,64 и 37,90 ± 2,32° соответственно, то есть после репозиции отмечен устойчивый положительный результат (p < 0,05). Однако, на наш взгляд, сохраняющееся смещение отломков V пястной кости с указанными угловыми параметрами все-таки достаточно большое, чтобы такой результат можно было считать удовлетворительным.
Изменения структуры головок и субкапитальных зон в отдаленном периоде (табл. 3) при рентгенологическом исследовании в группе Б выявлены у 3 (11,1 %) пациентов из 27, в то же время у больных, которым произведена закрытая репозиция отломков пястных костей, такие изменения имели место в большем числе случаев — 11 (55 %) из 20 человек. Посттравматические изменения ростковой зоны (равномерное или неравномерное сужение, кистовидная перестройка и частичная (островковая) оссификация) пястной кости выявлены у пациентов обеих групп (табл. 4): 6 (22,2 %) из 27 и 11 (55 %) из 20 соответственно. Обращает на себя внимание факт преобладания сужения ростковой зоны травмированной V пястной кости у больных группы Б, что, на наш взгляд, может быть обусловлено травматическим воздействием на физарную зону первичной силы или же репозиционных манипуляций.
Таблица 3 / Table 3
Рентгенологические признаки изменения структуры головок и субкапитальных зон травмированных пястных костей у пациентов в отдаленном периоде
Radiographic signs of changes in the structure of the head and subcapital zone of injured metacarpal bones in the observed patients in the long-term period
Группа / Group | Головки пястных костей / | Субкапитальные зоны / | ||
Кистовидная перестройка / | Склеротическая перестройка / | Кистовидная перестройка / | Склеротическая перестройка / | |
Группа А (без репозиции) (n= 27) / Group A (without reposition) (n = 27) | – | 1 | 1 | 1 |
Группа Б (с репозицией) (n = 20) / Group B (with reposition)(n = 20) | 1 | 3 | 3 | 4 |
Таблица 4 / Table 4
Рентгенологические признаки изменения размеров и структуры физарных (ростковых) зон травмированных пястных костей
Radiographic signs of changes in the size and structure of the physial (growth) plates of injured metacarpal bones
Группа / | Ширина ростковой зоны / | Структура ростковой зоны / | |||
Равномерно сужена / | Pавномерно расширена / Evenly | Неравномерная ширина, сужена по одному краю (клиновидная деформация) / Uneven width narrowed on one edge (wedge-shaped deformation) | Кистовидная перестройка / Cystic restructuring | Частичная оссификация / Partial ossification | |
Группа А (без репозиции) (n = 27) / Group A (without reposition) (n = 27) | 2 | – | 2 | 1 | 1 |
Группа Б (с репозицией) | 1 | – | 6 | 1 | 3 |
ВЫВОДЫ
Лечение субкапитальных переломов V пястной кости у детей без репозиции костных отломков не приводит к желаемому положительному результату — это просто стабилизирующая лечебная манипуляция.
При больших углах (> 45°) деформации шейки V пястной кости закрытая репозиция позволяет получить значимый положительный результат в ближайшем периоде наблюдения, однако наличие остаточных углов смещения и возврат деформации в определенных случаях практически к исходным значениям в отдаленном периоде наблюдения указывают на целесообразность дальнейшего исследования этой проблемы с перспективой разработки технологий, позволяющих достигнуть полной анатомической репозиции пястных костей у пациентов детского возраста.
Выявление у рассматриваемой группы пациентов детского возраста в отдаленном периоде после травмы признаков патологической дезорганизации костной ткани в дистальной метаэпифизарной зоне V пястной кости также указывает на целесообразность более глубокого и детального изучения этого вопроса с целью предотвращения неправильного роста как самой травмированной кости, так и луча в целом.
Об авторах
Николай Григорьевич Жила
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: nzhila@list.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры хирургических болезней детского возраста, заслуженный врач РФ
Россия, Санкт-ПетербургСергей Юрьевич Семенов
СПбГБУЗ «Детская городская больница № 22»
Email: sergey2810@yandex.ru
врач-хирург по оказанию экстренной помощи детскому населению
Россия, Санкт-ПетербургКонстантин Михайлович Комаров
СПбГБУЗ «Детская городская больница № 22»
Email: koskoma@yandex.ru
канд. мед. наук, заведующий хирургическим отделением
Россия, Санкт-ПетербургПавел Борисович Комаров
СПбГБУЗ «Детская городская больница № 22»
Email: pavelko@gmail.com
врач травматолог-ортопед хирургического отделения
Россия, Санкт-ПетербургВячеслав Георгиевич Думитраш
СПбГБУЗ «Детская городская больница № 22»
Email: dumvyacheslav@yandex.ru
врач-рентгенолог
Россия, Санкт-ПетербургПавел Викторович Бутько
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: pashbutcko@yandex.ru
студент, 6-й курс, педиатрический факультет
Россия, Санкт-ПетербургАлександр Михайлович Шабалов
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: Aleks-Shabalov2007@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Дегтярь В.А., Сушко В.И., Мохов А.И., и др. Опыт лечения переломов пястных костей кисти y детей // Травма. – 2012. – Т. 13. – № 4. – С. 143–144. [Degtyar VA, Sushko VI, Mokhov AI, et al. Experience of metacarpal fractures treatment in children. Trauma. 2012;13(4):143–144. (In Russ.)]
- Шихалёва Н.Г., Чиркова И.В. Лечение больных с закрытыми переломами дистального метаэпифиза пястных костей с применением чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. – 2009. – № 2. – С. 40–45. [Shikhaleva NG, Chirkova IV. Treatment of patients with the closed fractures of distal meta-epiphysis of metacarpal bones using transosseous osteosynthesis. Genij ortopedii. 2009;(2):40-45. (In Russ.)]
- Dobson P, Taylor R, Dunkin C. Safe splinting in hand surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93(1):94. https://doi.org/10. 1308/003588411X128516
- Godfrey J, Cornwall R. Pediatric metacarpal fractures. Instr Course Lect. 2017;66:437-445.
- Hays PL, Rozental TD. Rehabilitative strategies following hand fractures. Hand Clinics. 2013;29(4):585-600. https://doi.org/10. 1016/j.hcl.2013. 08. 011.
- Jahss SA. Fractures of the metacarpals: a new method of reduction and immobilization. J Bone Joint Surg. 1938;(20):178-186.
- James JI. The assessment and management of the injured hand. Hand. 1970;2(2):97-105. https://doi.org/10. 1016/0072-968x(70)90003-3.
- Nellans KW, Chung KC. Pediatric hand fractures. Hand Clin. 2013;29(4):569-578. https://doi.org/10. 1016/j.hcl.2013. 08. 009.
- Landin LA. Epidemiology of children fractures. J Pediatr Orthop B. 1997;6(2):79-83. https://doi.org/10. 1097/01202412-199704000-00002.
- Lowdon IM. Fractures of the metacarpal neck of the little finger. Injury. 1986;17(3):189-192. https://doi.org/10. 1016/0020-1383(86)90332-3.
- Richards T, Clement R, Russell I, Newington D. Acute hand injury splinting — the good, the bad and the ugly. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(2):92-96. https://doi.org/10. 1308/rcsann.2017. 0195.
Дополнительные файлы
