Функциональное состояние сердца у женщин перед экстракорпоральным оплодотворением и его динамика после стимуляции суперовуляции
- Авторы: Вакарева В.В.1, Авдеева М.В.1,2, Щеглова Л.В.1, Попова В.В.1, Воронков П.Б.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.`И.И. Мечникова» Минздрава России
- Выпуск: Том 10, № 6 (2019)
- Страницы: 59-65
- Раздел: Оригинальные статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/21320
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED10659-65
- ID: 21320
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель — исследование эхокардиографических показателей перед и после индукции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении для определения характера влияния манипуляции на функциональное состояние кардиоваскулярной системы у здоровых женщин репродуктивного возраста.
Материалы и методы. В статье представлены результаты клинико-инструментального обследования 80 практически здоровых женщин (средний возраст 32,3 ± 3,5 года). Женщины обследовались дважды — перед и после индукции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении.
Результаты. Установлено, что на фоне снижения ударного объема крови (р < 0,001) отмечалось компенсаторное учащение сердечных сокращений (р < 0,001). Эти изменения обеспечивали стабильность минутного объема крови после индукции суперовуляции (до — 51,1 ± 1,1 мл; после — 52,1 ± 1,2 мл; р > 0,05). После индукции суперовуляции у женщин наблюдалось повышение интегрального систолического индекса ремоделирования сердца (до — 108,7 ± 2,5 ед.; после — 118,5 ± 4,7 ед.; р < 0,001), показателя миокардиального стресса в систолу (до — 111,5 ± 6,7 дин/см2; после — 127,3 ± 7,4 дин/см2; р < 0,001) и показателя миокардиального стресса в диастолу (до — 139,4 ± 6,8 дин/см2; после — 165,7 ± 7,9 дин/см2; р < 0,001). У практически здоровых женщин после индукции суперовуляции увеличивалась фракция выброса левого желудочка (до — 71,3 ± 4,2 %; после — 74,8 ± 4,1 %; р < 0,001). Выявленная динамика расценивается как ответная реакция миокарда на изменение гормонального фона при индукции суперовуляции. Об этом свидетельствует корреляционная связь между уровнем эстрадиола и фракцией выброса левого желудочка (r = 0,36; р < 0,05).
Заключение. Индукция суперовуляции не оказывает неблагоприятного влияния на систолическую и диастолическую функции левого желудочка. Однако после данной манипуляции отмечается повышение систолического и диастолического миокардиального стрессов, что отражает напряжение миокарда в ответ на гемодинамические изменения. Индексы ремоделирования более информативны для оценки дезадаптивных и адаптивных вариантов изменений со стороны миокарда у здоровых женщин, чем традиционные эхокардиографические показатели. В связи с этим индексы ремоделирования целесообразно использовать как дополнительные индикаторы функционального состояния сердца у женщин перед и после индукции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении.
Полный текст
Охрана репродуктивного здоровья женщин является приоритетной задачей здравоохранения [2]. В настоящее время для лечения бесплодия используются вспомогательные репродуктивные технологии — методы, при которых этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне материнского организма. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является инвазивной процедурой, которая проводится в несколько этапов. Первоначально под контролем эндокринологического и ультразвукового мониторинга проводят стимуляцию суперовуляции, затем под ультразвуковым контролем аспирируют преовуляторные фолликулы, на следующем этапе ооцит оплодотворяют спермой вне тела и культивируют эмбрионы, а на последнем этапе эмбрионы пересаживают в полость матки [8]. При ЭКО in vitro большинству женщин проводят контролируемую гиперстимуляцию яичников, что способствует увеличению уровней стероидных гормонов [7]. Для достижения стимуляции фолликула в течение первых 1–1,5 недель цикла применяют: гонадотропины (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны), человеческие менопаузальные гонадотропины, хорионический гонадотропин человека или кломифенцитрат [11]. После достижения целевого размера фолликула и уровня эстрадиола для начала овуляции женщине вводят хорионический гонадотропин человека с последующим извлечением ооцитов [3]. После ЭКО и переноса эмбриона в полость матки в лютеиновой фазе и вплоть до конца первого триместра беременности назначают препараты эстрогена и прогестерона, чтобы стимулировать имплантацию и развитие эндометрия [3, 4]. При этом уровни эстрогенов, возникающие в результате стимуляции яичников, значительно превышают физиологические, хотя они и не такие высокие, как во время самой беременности [5]. Однако скорость увеличения эстрогена значительна: от 10-кратного во время фазы понижения регуляции до 100-кратного во время фазы стимуляции [6].
Значительное изменение уровня гормонов в период подготовки женщины к применению репродуктивных технологий может отражаться на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы [11]. Предполагается, что циркуляторные нарушения развиваются у всех пациенток, перенесших ЭКО. Это связано с повышенной плазменной активностью ренина и альдостерона, увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, вследствие чего значительно увеличивается сердечный выброс и повышается артериальное давление. При этом наблюдается четкая хронологическая диссоциация между увеличением концентрации эстрадиола в плазме и активностью ренин-альдостероновой системы [9, 10]. Изменение гемодинамики носит временный характер. Плазменная активность ренина и альдостерона достигает аномальных уровней через 7 дней после введения хорионического гонадотропного гормона в связи со значительным увеличением концентрации норадреналина в плазме [10]. Установлено, что на 7-й день после пересадки ооцита конечный диастолический объем левого желудочка значительно возрастает, а фракция выброса значительно снижается. Фракция выброса и конечный диастолический объем левого желудочка значительно коррелируют с концентрацией эстрадиола. Таким образом, высокий уровень эстрадиола во время ЭКО оказывает влияние на функциональное состояние сердца, поэтому не исключено, что контролируемая гиперстимуляция яичников сопряжена с риском ухудшения деятельности сердечно-сосудистой системы [7].
Цель работы — исследование эхокардиографических показателей перед и после индукции суперовуляции при ЭКО для определения характера влияния индукции суперовуляции на функциональное состояние кардиоваскулярной системы у здоровых женщин репродуктивного возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Всего обследовано 80 женщин с первичным или вторичным женским/мужским бесплодием (средний возраст 32,3 ± 3,5 года). Все пациентки проходили ЭКО в центре репродуктивных технологий Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница». В исследование не включали женщин, имеющих в анамнезе заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также гормональные нарушения.
Женщины обследовались дважды: 1) непосредственно перед проведением индукции суперовуляции при ЭКО; 2) в первые сутки после проведения индукции суперовуляции при ЭКО. Эхокардиография проводилась в М- и В-режимах с оценкой следующих параметров: размера левого предсердия (мм); конечного диастолического размера левого желудочка (мм); конечного систолического размера левого желудочка (мм); конечного систолического объема левого желудочка (мл); конечного диастолического объема (мл) левого желудочка по формуле H. Feigenbaum (1986); ударного объема левого желудочка (мл); минутного объема крови (л); фракции выброса крови из левого желудочка по Симпсону (%); фракции укорочения (%); показателя диастолической функции левого желудочка (Е/А), который определяется как отношение максимальной скорости раннего диастолического потока (Е) к потоку, обусловленному систолой предсердий (А); показателя соотношения Е/Ет (мс), который отражает повышение давления в полости левого желудочка; толщины миокарда межжелудочковой перегородки (мм); толщины задней стенки левого желудочка (мм); массы миокарда левого желудочка (г).
Оценивались расчетные индексы, отражающие ремоделирование миокарда.
1) Индекс сферичности в систолу и диастолу (ИСс, ИСд):
где КСРЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка, мм; КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка, мм.
В норме показатель индекса сферичности в систолу составляет 0,43–0,52 ед., а индекса сферичности в диастолу 0,60–0,70 ед. [1]. Увеличение индекса сферичности в систолу является наиболее ранним индикатором дисфункции левого желудочка без изменения еще нормальных показателей внутрисердечной гемодинамики. Использование индексов сферичности в клинической практике позволяет распознать начало структурно-функционального преобразования левого желудочка еще до стадии роста конечного систолического и конечного диастолического размеров и объемов левого желудочка.
2) Систолический миокардиальный стресс (МСс):
где АДс — систолическое артериальное давление; ТЗСс — толщина задней стенки в систолу; ППТ — площадь поверхности тела; КСР — конечный систолический размер.
В норме показатель систолического миокардиального стресса составляет 112,61–130,46 дин/см2 [1].
3) Диастолический миокардиальный стресс (МСд):
где АДд — диастолическое артериальное давление; КДР — конечный диастолический размер; ТЗСд — толщина задней стенки в диастолу; ППТ — площадь поверхности тела.
В норме показатель диастолического миокардиального стресса составляет 138,46–175,82 дин/см2 [1] и свидетельствует о силе натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки левого желудочка, а также является количественным отражением величины пред- и постнагрузки левого желудочка. В конце диастолы миокардиальный стресс отражает преднагрузку, в конце систолы — постнагрузку.
4) Интегральный систолический индекс ремоделирования сердца (ИСИРС):
где ФВ — фракция выброса левого желудочка; ИСд — индекс сферичности левого желудочка в диастолу.
В норме показатель интегрального систолического индекса ремоделирования сердца составляет 97,09–116,07 ед. [1] и отражает взаимосвязь сократительной функции левого желудочка с особенностями его геометрии. Интегральный систолический индекс ремоделирования сердца используется для оценки адаптации левого желудочка при патологии и в физиологических условиях. Это показатель более чувствительный, чем фракция выброса левого желудочка, как у здоровых людей, так и при любых патологических состояниях.
Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартного отклонения (М ± σ) или доверительных интервалов. Категориальные переменные представлены в виде частоты выявления и/или в виде долей в процентах. Проверка гипотез о равенстве двух средних для параметрических данных производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Для выявления связи между признаками проводился корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее исследование включили практически здоровых женщин без сердечно-сосудистой патологии, поэтому исходные эхокардиографические параметры у них находились в пределах физиологической нормы. Динамика эхокардиографических показателей до и после индукции суперовуляции представлена в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1
Динамика эхокардиографических показателей у женщин до и после индукции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении
Dynamics of echocardiography in women before and after induction of superovulation during extracorporeal fertilization
Показатель / Indicator | До стимуляции суперовуляции, M ± σ (n = 80) / Before stimulation superovulation M ± σ (n = 80) | После стимуляции суперовуляции, M ± σ (n = 80) / After stimulation superovulation, M ± σ (n = 80) | р |
Конечный диастолический размер левого желудочка, мм / End diastolic size of the left ventricle, mm | 45,9 ± 6,2 | 44,2 ± 7,3 | >0,05 |
Конечный систолический размер левого желудочка, мм / End systolic size of the left ventricle, mm | 27,3 ± 8,3 | 25,0 ± 7,2 | >0,05 |
Конечный диастолический объем левого желудочка, мл / End diastolic volume of the left ventricle, ml | 97,0 ± 3,3 | 88,6 ± 5,6 | <0,001 |
Конечный систолический объем левого желудочка, мл / End systolic volume of the left ventricle, ml | 27,8 ± 3,7 | 22,3 ± 7,3 | <0,001 |
Ударный объем левого желудочка, мл / Striking volume of the left ventricle, ml | 69,2 ± 3,8 | 66,2 ± 5,8 | <0,001 |
Минутный объем крови, мл / Minute blood volume, ml | 51,1 ± 1,1 | 52,1 ± 1,2 | >0,05 |
Фракция выброса левого желудочка, % / Ejection fraction of the left ventricular, % | 71,3 ± 4,2 | 74,8 ± 4,1 | <0,001 |
Фракция укорочения, % / Fraction shortening, % | 40,5 ± 4,4 | 43,4 ± 4,8 | <0,001 |
Частота сердечных сокращений, уд./мин / HR, beats/min | 74,2 ± 5,1 | 77,3 ± 5,6 | <0,001 |
Масса миокарда левого желудочка, г / Mass of the myocardium of the left ventricle, g | 138,1 ± 14,8 | 135,4 ± 17,5 | >0,05 |
Показатель E/Eт, мс / Indicator E/Eт, ms | 6,2 ± 1,3 | 5,7 ± 1,2 | <0,001 |
Соотношение пиков E/A / Peak ratio E/A | 1,19 ± 0,5 | 1,18 ± 0,4 | >0,05 |
Примечание. Выделенные значения — достоверные различия. Note. The highlighted values are significant differences. |
После стимуляции суперовуляции наблюдалось снижение следующих эхокардиографических показателей: конечного диастолического объема левого желудочка (до — 97,0 ± 3,3 мл; после — 88,6 ± 5,6 мл; р < 0,001); конечного диастолического объема левого желудочка (р < 0,001); конечного систолического объема левого желудочка (р < 0,001); ударного объема крови (р < 0,001); соотношения E/Eт (р < 0,001). Данные изменения отмечались на фоне учащения ЧСС (р < 0,001). Следует отметить, что вышеуказанные изменения не носят патологический характер, поскольку параметры эхокардиографии не выходили за пределы физиологических норм по каждому из показателей. Адекватную реакцию сердечно-сосудистой системы в ответ на индукцию суперовуляции можно расценивать как следствие корректной предварительной подготовки женщин к данной манипуляции. Таким образом, выявленные изменения можно расценивать как приспособительную реакцию миокарда в ответ на повышение гормонального фона во время индукции суперовуляции. В частности, на фоне снижения ударного объема крови (р < 0,001) отмечалось компенсаторное учащение сердечных сокращений (р < 0,001). Это обеспечивало стабильность минутного объема крови после индукции суперовуляции (до — 51,1 ± 1,1 мл; после — 52,1 ± 1,2 мл; р > 0,05).
Способность миокарда усиливать свою работу в ответ на повышение требований к аппарату кровообращения, в том числе при физических и эмоциональных нагрузках, называют миокардиальным резервом. Согласно полученным данным у практически здоровых женщин после индукции суперовуляции наблюдалось увеличение фракции выброса левого желудочка (до — 71,3 ± 4,2 %; после — 74,8 ± 4,1 %; р < 0,001). Выявленная динамика расценивается как ответная реакция миокарда на изменение гормонального фона при индукции суперовуляции. Об этом свидетельствует корреляционная связь между уровнем эстрадиола и фракцией выброса левого желудочка (r = 0,36; р < 0,05). Вполне закономерно, что линейные размеры сердца оставались прежними как перед, так и после индукции суперовуляции (конечный диастолический размер: до — 45,9 ± 6,2 мл; после — 44,2 ± 7,3 мл; р > 0,05; конечный систолический размер: до — 27,3 ± 8,3 мл; после — 25,0 ± 7,2; р > 0,05). Это касалось и массы миокарды левого желудочка (до — 138,13 ± 14,8 г; после — 135,4 ± 17,5 г; р > 0,05) и показателя, характеризующего диастолическую функцию левого желудочка (соотношение пиков Е/А: до — 1,19 ± 0,5; после — 1,18 ± 0,4; р > 0,05). Таким образом, исследование показало, что индукция суперовуляции не оказывает неблагоприятного влияния как на систолическую, так и на диастолическую функции левого желудочка.
Наряду с традиционными эхокардиографическими показателями, которые относительно малоинформативны при компенсированных состояниях, считается целесообразным оценивать индексы ремоделирования миокарда. Использование индексов ремоделирования в клинической практике позволяет распознать начало структурно-функционального преобразования левого желудочка еще до стадии роста линейных и объемных показателей. Исследование показало, что после стимуляции суперовуляции наблюдалось снижение индекса сферичности в систолу (р < 0,001) и индекса сферичности в диастолу (р < 0,001). Возможно, это связано с уменьшением объемных и линейных показателей сердца, наблюдавшееся у обследованных нами женщин после индукции суперовуляции. Помимо этого отмечено повышение интегрального систолического индекса ремоделирования сердца (до — 108,7 ± 2,5 ед.; после — 118,5 ± 4,7 ед.; р < 0,001) (табл. 2).
Таблица 2 / Table 2
Показатели эхокардиографии, отражающие ремоделирование сердца у женщин после стимуляции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении
Indicators of echocardiography, reflecting heart remodeling in women after stimulation of superovulation during
Показатели / Indicators | До стимуляции суперовуляции, M ± σ (n = 80) / Before stimulation superovulation, M ± σ (n = 80) | После стимуляции суперовуляции, M ± σ (n = 80) / After stimulation superovulation M ± σ (n = 80) | р |
Индекс сферичности в систолу, ед. / Sphericity index in systole, units | 0,46 ± 0,12 | 0,42 ± 0,11 | <0,001 |
Индекс сферичности в диастолу, ед. / Sphericity index in diastole, units | 0,66 ±0,81 | 0,63 ± 0,45 | <0,001 |
Интегральный систолический индекс ремоделирования сердца, ед. / Integral systolic index of cardiac remodeling, units | 108,7 ± 2,5 | 118,5 ± 4,7 | <0,001 |
Миокардиальный стресс в систолу, дин/см2 / Myocardial stress in systole, din/cm2 | 111,5 ± 6,7 | 127,3 ± 7,4 | <0,001 |
Миокардиальный стресс в диастолу, дин/см2 / Myocardial stress in diastole, din/cm2 | 139,4 ± 6,8 | 165,7 ± 7,9 | <0,001 |
Примечание: выделенные значения — достоверные различия. Note. The highlighted values are significant differences. |
Данные, приведенные в табл. 2, свидетельствуют, что после индукции суперовуляции интегральный систолический индекс ремоделирования сердца превысил норму. После индукции суперовуляции у женщин отмечалось повышение показателя миокардиального стресса в систолу (р < 0,001) и показателя миокардиального стресса в диастолу (до — 139,36 ± 6,8 дин/см2; после — 165,74 ± 7,9 дин/см2; р < 0,001). Показатели миокардиального стресса левого желудочка свидетельствуют о силе натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки левого желудочка и являются количественным отражением величины его пред- и постнагрузки. В конце диастолы миокардиальный стресс отражает преднагрузку, в конце систолы — постнагрузку. В нашем исследовании показатели миокардиального стресса как до, так и после индукции суперовуляции соответствовали физиологической норме. Однако их достоверное повышение после индукции суперовуляции по сравнению с исходным уровнем отражает напряжение миокарда в ответ на гемодинамические изменения, возникающие после манипуляции.
ВЫВОДЫ
У практически здоровых женщин в первые сутки после стимуляции суперовуляции наблюдалось достоверное снижение конечного диастолического объема левого желудочка, снижение конечного систолического объема левого желудочка, снижение ударного объема крови, снижение E/Eт на фоне учащения сердечных сокращений, повышения фракции выброса левого желудочка и стабильного минутного объема крови.
Изменение функционального состояния миокарда после индукции суперовуляции связано с повышением уровня эстрадиола. Об этом свидетельствует прямая корреляционная связь между уровнем эстрадиола и фракцией выброса левого желудочка (r = 0,36).
В первые сутки после индукции суперовуляции отмечено достоверное снижение индекса сферичности в систолу, снижение индекса сферичности в диастолу, повышение интегрального систолического индекса ремоделирования сердца, повышение систолического и диастолического миокардиального стресса. Повышение систолического и диастолического миокардиального стресса отражает напряжение миокарда в ответ на гемодинамические изменения, возникающие после индукции суперовуляции.
Индексы ремоделирования более информативны для оценки дезадаптивных и адаптивных вариантов изменений со стороны миокарда у здоровых женщин, чем традиционные эхокардиографические показатели. В связи с этим индексы ремоделирования целесообразно использовать как дополнительные индикаторы функционального состояния сердца у женщин перед и после индукции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении.
Об авторах
Виктория Викторовна Вакарева
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: barbora83@mail.ru
аспирант, кафедра семейной медицины ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургМарина Владимировна Авдеева
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.`И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: Lensk69@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, кафедра семейной медицины ФП и ДПО; профессор, кафедра общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением
Россия, Санкт-ПетербургЛариса Васильевна Щеглова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: shcheglovalar@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующая, кафедра семейной медицины ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургВарвара Валерьевна Попова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: varvara-pa@mail.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра семейной медицины ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургПавел Борисович Воронков
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: pbvoronkov@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра семейной медицины ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Ивлева О.В., Авдеева М.В. Влияние протезирования митрального клапана на функциональную перестройку сердца у больных с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий // Креативная кардиология. – 2018. – Т. 12. – № 1. – С. 40–49. [Ivleva OV, Avdeeva MV. Functional heart restoration after mitral valve replacement in patients with sinus rhythm and atrial fibrillation. Creative cardiology. 2018;12(1): 40-49. (In Russ.)]. https://doi.org/10.24022/1997-3187-2018-12-1-40-49.
- Ротарь О.П., Киталаева К.А., Авдеева М.В., и др. Компоненты метаболического синдрома у женщин, занимающихся преимущественно умственным трудом // Проблемы женского здоровья. – 2009. – Т. 4. – № 2. – С. 17–27. [Rotar OP, Kitalayeva KA, Avdeyeva MV, et al. The components of metabolic syndrome in mentally working females. Problemy zhenskogo zdorov’ya. 2009;4(2): 17-27. (In Russ.)]
- Chan WS, Dixon ME. The «ART» of thromboembolism: a review of assisted reproductive technology and thromboembolic complications. Thromb Res. 2008;121(6):713-726. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2007.05.023.
- Farquhar C, Rishworth JR, Brown J, et al. Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015(7): CD010537. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010537.pub4.
- Hansen AT, Kesmodel US, Juul S, Hvas AM. No evidence that assisted reproduction increases the risk of thrombosis: a Danish national cohort study. Hum Reprod. 2012;27(5):1499-1503. https://doi.org/10.1093/humrep/des041.
- Henriksson P, Westerlund E, Wallen H, et al. Incidence of pulmonary and venous thromboembolism in pregnancies after in vitro fertilisation: cross sectional study. BMJ. 2013;346: e8632. https://doi.org/10.1136/bmj.e8632.
- Li Y, Sun X, Zang L, et al. Correlation between steroid hormonal levels and cardiac function in women during controlled ovarian hyperstimulation. Endocrine. 2013;44(3):784-789. https://doi.org/10.1007/s12020-013-9953-7.
- Luke B. Pregnancy and birth outcomes in couples with infertility with and without assisted reproductive technology: with an emphasis on US population-based studies. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(3):270-281. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.03.012.
- Manau D. Chronology of hemodynamic changes in asymptomatic in vitro fertilization patients and relationship with ovarian steroids and cytokines. Fertil Steril. 2002;77(6):1178-1183. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(02)03116-3.
- Manau D, Balasch J, Arroyo V, et al. Circulatory dysfunction in asymptomatic in vitro fertilization patients. Relationship with hyperestrogenemia and activity of endogenous vasodilators. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(5): 1489-1493. https://doi.org/10.1210/jcem.83.5.4796.
- Rossberg N, Stangl K, Stangl V. Pregnancy and cardiovascular risk: A review focused on women with heart disease undergoing fertility treatment. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(18):1953-1961. https://doi.org/10.1177/2047487316673143.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)