Патогенетическая роль изменения типа кровообращения в динамике мозговых сосудистых катастроф
- Авторы: Николаев В.И.1, Денисенко Н.П.1, Брега А.В.1, Денисенко М.Д.1
-
Учреждения:
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Выпуск: Том 11, № 1 (2020)
- Страницы: 51-57
- Раздел: Оригинальные статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/33855
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED11151-57
- ID: 33855
Цитировать
Аннотация
Изучены особенности вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в зависимости от типа гемодинамики в 1-е сутки развития заболевания и на 7-й день после сосудистой катастрофы. Обследуемые (121 пациент, мужчины и женщины, от 30 до 55 лет) при поступлении в стационар были разделены на 3 группы: пациенты с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения, с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения и с ОНМК и гиподинамическим типом гемодинамики. На 7-й день от начала заболевания всем пациентам была повторно проведена интегральная реография тела и в зависимости от вновь сформированного типа гемодинамики пациенты каждой группы были разделены на подгруппы: в каждой группе были выделены исследуемые с гипердинамическим, гиподинамическим и нормодинамическим типами кровообращения. Оценка показателей ВСР в 1-е сутки нахождения пациента в стационаре выявила существенное повышение активности симпатического звена регуляции у больных с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения: низкие значения стандартного отклонения NN-интервалов (SDNN), индекса напряжения регуляторных систем (ИН) и индекса вегетативного равновесия (ИВР). На 7-й день пребывания в стационаре пациенты с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения характеризовались повышением показателей среднеквадратичного различия между длительностью соседних R-R-интервалов (RMSSD) и снижением ИН и ИВР. При обследовании пациентов через неделю от момента госпитализации у многих из них было обнаружено изменение типа гемодинамики. У пациентов с ОНМК и исходно гипердинамическим типом кровообращения ИВР и ИН были ниже, чем у пациентов с вновь сформированным гиподинамическим типом гемодинамики. Установлено, что у пациентов с ОНМК и стабильно гипердинамическим типом гемодинамики (и в 1-е сутки, и на 7-е сутки) наблюдается максимальная напряженность работы регуляторных систем.
Полный текст
Современные представления о механизмах острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) неразрывно связаны с понятием «эмоциональный стресс», который рассматривают как один из наиболее значимых факторов риска развития сосудистой патологии, особенно у лиц молодого возраста [2, 8]. Доказано, что при нарушении мозговой гемодинамики происходит перенапряжение и срыв регуляции как на центральном, так и на периферическом уровнях, дискоординация стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, что приводит к развитию повреждения [3, 6]. Выраженность вегетативного компонента стресс-реакции при развитии ОНМК имеет большое значение для течения заболевания, что позволяет использовать метод оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) для прогнозирования рисков возможных осложнений и неблагоприятных исходов [7]. Так, известно, что риск ишемического повреждения головного мозга выше у пациентов с низкой активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [1, 5].
Особенности системной гемодинамики как отражение центральных влияний на эффекторные системы организма также следует учитывать при оценке тяжести повреждения при развитии ОНМК, составлении прогнозов для пациента и разработке профилактических мероприятий, нацеленных на предупреждение данного заболевания [4]. Однако взаимосвязь между механизмами гемодинамики, особенностями ее регуляции в остром и подостром периодах сосудистых нарушений и характером повреждения головного мозга у пациентов с нарушением мозгового кровообращения изучены не полностью.
Цель — установить динамику изменений типа кровообращения в процессе развития ОНМК и определить ее роль в формировании повреждения.
Был обследован 121 пациент в возрасте от 30 до 55 лет (31,8 % женщин, 68,2 % мужчин). С помощью комплекса кардиореспираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01-«Диамант» проводили интегральную реографию тела (ИРГТ); с помощью пакета программ КардиоКит (сертификат Госстандарта РФ № 2335 и сертификат МЗ РФ № РОСС RU ИМ02.АО3991) оценивали ВСР. Пациенты были обследованы в 1-е сутки после ОНМК и через 7 дней от момента госпитализации. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (Вилкоксона – Уайта, Шапиро – Уилкса) методов.
В зависимости от типа гемодинамики все пациенты при поступлении в стационар были разделены на три группы: с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения — 76 человек, с нормодинамическим — 28, с гиподинамическим — 17 человек.
Оценка показателей вариабельности сердечного ритма выявила существенное повышение активности симпатического звена регуляции среди пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения, о чем свидетельствовало снижение значений стандартного отклонения NN-интервалов (SDNN) на 50 % по сравнению со стандартизированными общепопуляционными показателями. Значения среднеквадратичного различия между длительностью соседних R-R-интервалов (RMSSD) у пациентов данной группы были ниже нормальных и не превышали 16 [11; 35] мс (рис. 1). У пациентов с ОНМК и нормо- и гиподинамическими типами кровообращения величина RMSSD не превышала нормальных значений и была равна в среднем 20 мс. В группе пациентов с гиподинамическим типом кровообращения показатель SDNN был достоверно выше показателей в группах с гипер- и нормодинамическим типами кровообращения и составлял 41 [16; 82] мс, что дает основание предположить усиление звена парасимпатической регуляции, обеспечивающее гиподинамический тип кровообращения.
Рис. 1. Значения показателей SDNN и RMSSD у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и разными типами кровообращения в 1-е сутки после сосудистой катастрофы. * — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и нормодинамического типа кровообращения, р < 0,05; ** — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и гиподинамического типа кровообращения, р < 0,05
Fig. 1. Indicators of SDNN and RMSSD in patients with acute cerebrovascular accidents and different types of haemodynamics in the first days after vascular catastrophe. * – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and normodynamic types of blood circulation, р < 0.05; ** – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and hypodynamic types of blood circulation, р < 0.05
Активацию симпатического звена регуляции у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения подтверждали высокие значения индекса напряжения регуляторных систем (ИН) и индекса вегетативного равновесия (ИВР): 286,5 [153, 5; 532] и 431,5 [228; 805] у. е. соответственно. Среди пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения данные показатели были ниже, чем в других группах исследования: ИВР — 262 [84; 776] у. е., ИН — 154 [87; 554] у. е. (рис. 2).
Рис. 2. Показатели индекса вегетативного равновесия (ИВР) и индекса напряжения регуляторных систем (ИН) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и разными его типами в 1-е сутки после сосудистой катастрофы. * — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и нормодинамического типов кровообращения, р < 0,05; ** — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и гиподинамического типов кровообращения, р < 0,05
Fig. 2. Indicators of the autonomic balance and strain index in patients with acute cerebrovascular accidents and different types of haemodynamics in the first days after vascular catastrophe. * – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and normodynamic types of blood circulation, р < 0.05; ** – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and hypodynamic types of blood circulation, р < 0.05
Анализ данных вариабельности сердечного ритма пациентов с ОНМК, полученных на 7-й день после сосудистой катастрофы, выявил повышение показателей SDNN и RMSSD (на 33 и 31 % соответственно) и снижение ИН (на 15 %) и ИВР (на 18 %) у больных ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения. Высокие значения данных показателей у таких пациентов при госпитализации и снижение вышеперечисленных индексов на 7-й день нахождения в стационаре свидетельствуют о выраженной активности симпатического отдела регуляции в остром периоде и постепенном уменьшении симпатических влияний на работу сердечно-сосудистой системы при стабилизации состояния пациентов.
У пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения было отмечено незначительное повышение показателей SDNN и RMSSD и выраженное снижение ИВР (на 22 %) и ИН (на 35 %) по сравнению с сходными величинами (табл. 1).
Таблица 1 / Table 1
Изменения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в зависимости от типа кровообращения
Changes in HRV in patients with acute cerebrovascular accidents depending on the type of haemodynamics
Показатель / Index | Тип кровообращения / Type of haemodynamics | |||||
гипердинамический / hyperdynamic (n = 76) | нормодинамический / normodynamic (n = 28) | гиподинамический / hypodynamic (n = 17) | ||||
1-й день / 1st day | 7-й день / 7th day | 1-й день / 1st day | 7-й день / 7th day | 1-й день / 1st day | 7-й день / 7th day | |
SDNN, мс / ms | 21 [13; 51] | 28 [19; 49] | 35 [19; 77] | 36 [21; 42] | 41 [16; 82] | 48 [43; 86] |
р | 0,29 | 0,070 | 0,91 | |||
RMSSD, мс / ms | 16 [11; 35] | 21 [14; 38] | 20 [14; 51] | 24 [16; 36] | 20 [10; 40] | 47 [26; 51] |
р | 0,11 | 0,66 | 0,74 | |||
ИВР, у. е. / Index of the autonomic balance, conventional units | 459 [130; 974] | 295 [173; 681] | 333 [97; 793] | 262 [176; 703] | 262 [84; 776] | 174 [66; 212] |
р | 0,013 | 0,92 | 0,26 | |||
ВПР, у. е. / Index of the autonomic rhythm, conventional units | ||||||
р | <0,001 | 0,35 | 0,15 | |||
ПАПР, у. е. / Indicator of adequacy of regulation processes, conventional units | 87 [52; 111] | 85 [50; 108] | 78 [40; 92] | 64 [48; 93] | 60 [47; 95] | 45 [37; 77] |
р | 0,87 | 0,60 | 0,48 | |||
ИН, у. е. / Strain index, conventional units | 330 [82; 722] | 229 [97; 457] | 211 [47; 521] | 163 [102; 429] | 154 [53; 554] | 102 [36; 152] |
р | 0,0066 | 0,58 | 0,28 | |||
ПАРС / Indicator of the activity of regulatory systems, conventional units | 7 [5; 0] | 5 [3; 6] | 6 [5; 0] | 4 [2; 5] | 5 [4; 0] | 4 [2; 5] |
р | <0,001 | <0,001 | 0,0035 | |||
Примечание: р — значимость различий при сравнении показателей у пациентов на 1-й и 7-й день при выполнении теста Вилкоксона (для связанных выборок). ИВР — индекс вегетативного равновесия, ВПР — вегетативный показатель ритма, ПАПР — показатель адекватности процессов регуляции, ИН — индекс напряжения, ПАРС — показатель активности регуляторных систем. Note. р – significance of differences in comparison of indicators in patients on the 1st and 7th day when performing the Wilcoxon test (for related samples). |
При исследовании ВСР, проведенном на 7-й день нахождения пациентов в стационаре, было выявлено, что у больных ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения показатель SDNN был на 35 % выше, чем у пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения, и более чем на 70 % выше, чем у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом. Значения RMSSD у пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения в два и более раз превышали величины RMSSD среди пациентов с ОНМК и нормо- и гипердинамическим типами. Данная динамика может быть расценена как нарастающее повышение активности парасимпатического звена регуляции у пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения.
Через 7 дней от момента госпитализации в стационар все группы пациентов с ОНМК были разделены на подгруппы с учетом вновь сформированных типов гемодинамики. Так, из 76 человек с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения в 1-е сутки после сосудистой катастрофы только у 50 тип гемодинамики остался прежним через неделю. У 11 человек тип кровообращения изменился на нормодинамический, а у 15 — на гиподинамический.
Из 28 пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения при поступлении в стационар 19 человек не изменили тип гемодинамики через неделю, у 5 человек сформировался гипердинамический тип.
Среди пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения (17 человек) в 1-е сутки после сосудистой катастрофы гиподинамический тип гемодинамики остался у 13 человек, у 2 — тип кровообращения изменился на гипердинамический, у 2 — на нормодинамический (табл. 2).
Таблица 2 / Table 2
Количество пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и разными типами кровообращения в 1-е и 7-е сутки исследования
Number of patients with acute cerebrovascular accidents in the 1st and 7th days of the study
Тип кровообращения в 1-й день / Type of haemodynamics on the 1st day of study | Тип кровообращения на 7-й день / Type of haemodynamics on the 7th day of study | Общий итог / General result | ||
гиперднамический / hyperdynamic | нормодинамический / normodynamic | гиподинамический / hypodynamic | ||
Гипердинамический / Hyperdynamic | 50 | 11 | 15 | 76 |
Нормодинамический / Normodynamic | 4 | 19 | 5 | 28 |
Гиподинамический / Hypodynamic | 2 | 2 | 13 | 17 |
Общий итог / General result | 56 | 32 | 33 | 121 |
При повторном (на 7-й день) исследовании показателей ВСР у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом гемодинамики при поступлении было выявлена тенденция к повышению SDNN и RMSSD у всех пациентов.
Было обнаружено, что у пациентов с ОНМК и исходно гипердинамическим типом кровообращения ИВР был ниже у пациентов с вновь сформированным гиподинамическим типом гемодинамики: на 28 % меньше по сравнению с пациентами с вновь сформированным нормодинамическим типом кровообращения и на 30 % меньше, чем у пациентов с вновь сформированным гипердинамическим типом. ИН был также ниже (на 30 %) у пациентов с вновь сформированным гиподинамическим типом гемодинамики (табл. 3).
Таблица 3 / Table 3
Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и изначально гипердинамическим типом гемодинамики в зависимости от вновь сформированного на 7-е сутки от начала заболевания типа кровообращения Me [Q1; Q3]
Changes in HRV in patients with acute cerebrovascular accidents and initially hyperdynamic type of haemodynamics depending on the newly formed (on the 7th day) type of blood circulation Me [Q1; Q3]
Тип кровообращения / Type of haemodynamics | Сутки / Day | SDNN, мс / ms | RMSSD, мс / ms | ИВР, у. Е. / Index of the autonomic balance, conventional units | ИН, у. Е. / Strain index, conventional units | |
Исходно гипердинамичский / Initially hyperdynamic | 1-е сутки / 1st day | 20,5 [13; 51] | 16 [11; 35] | 431,5 [228; 805] | 286,5 | |
Вновь сформированные типы кровообращения / The newly formed types | гипер- / hyper- | 7-е сутки / 7th day | 41,18 | 27,98 | 493,2 | 335,58 |
нормо- / normo- | 7-е сутки / 7th day | 41,72 | 31,63 | 485,09 | 302,9 | |
гипо- / hypo- | 7-е сутки / 7th day | 43,57 | 29,64 | 344,71 | 211,5 | |
Примечание. * Относительная достоверность различий при межгрупповом сравнении в группах с вновь сформированными типами кровообращения, р < 0,05, ИВР — индекс вегетативного равновесия, ИН — индекс напряжения. Note. * The relative significance of differences in inter-group comparison in groups with the newly formed types of haemodynamics, р < 0.05. |
Среди пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения в 1-е сутки после сосудистой катастрофы также были выявлены отличия в подгруппах, образованных в соответствии со сформированными на 7-й день нахождения в стационаре типами кровообращения. Так, пациенты с вновь сформированным гиподинамическим типом гемодинамики характеризовались более высокими значениями SDNN (выше на 50,8 %) и RMSSD (выше на 34,3 %) по сравнению с ними пациенты, у которых тип гемодинамики изменился на гипердинамический. В сравнении с данными пациентами больные с вновь сформированным гиподинамическим типом кровообращения отличались более низкими показателями ИВР (на 23,6 %) и ИН (на 35 %) (табл. 4).
Таблица 4 / Table 4
Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и изначально нормодинамическим типом гемодинамики в зависимости от вновь сформированного на 7-е сутки от начала заболевания типа кровообращения Me [Q1; Q3]
Changes in HRV in patients with acute cerebrovascular accidents and initially normodynamic type of haemodynamics depending on the newly formed (on the 7th day) type of blood circulation Me [Q1; Q3]
Тип кровообращения / Type of haemodynamics | Сутки / Day | SDNN, мс / ms | RMSSD, мс / ms | ИВР, у. е. / Index of the autonomic balance, conventional units | ИН, у. е. / Strain index, conventional units | |
Исходно нормодинамический / Initially hyperdynamic | 1-е сутки / 1st day | 34,5 | 20 [14; 51] | 333 | 250 [62; 521] | |
Вновь сформированные типы кровообращения / The newly formed types | гипер- / hyper- | 7-е сутки / 7th day | 30,0 | 23,25 | 392,0 | 239,75 |
нормо- / normo- | 7-е сутки / 7th day | 40,21 | 29,31 | 316,47 | 196,10 | |
гипо- / hypo- | 7-е сутки / 7th day | 45,25 | 31,25 | 299,5 | 154,75 | |
Примечание. * Относительная достоверность различий при межгрупповом сравнении в группах с вновь сформированными типами кровообращения, р < 0,05. Note. *The relative significance of differences in inter-group comparison in groups with the newly formed types of haemodynamics, р < 0.05. |
Изменения показателей ВСР на 7-й день у пациентов с ОНМК и исходно гиподинамическим типом кровообращения не оценивались в связи с малым количеством человек во вновь сформированных группах и трудностью статистической обработки данных малой выборки.
ВЫВОДЫ
- Наиболее эффективная регуляция работы эффекторных систем наблюдалась у пациентов с ОНМК и нормо- и гиподинамическим типами кровообращения, постоянными в течение всего срока исследования.
- Наибольшая напряженность работы регуляторных систем наблюдалась у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения, в особенности у лиц, тип гемодинамики которых не претерпевал изменений в последующие 7 суток.
Об авторах
Валентин Иванович Николаев
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автор, ответственный за переписку.
Email: valentin.nikolaev@szgmu.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра патологической физиологии
Россия, Санкт-ПетербургНаталия Петровна Денисенко
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: nataliya_denisen@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, кафедра патологической физиологии
Россия, Санкт-ПетербургАнастасия Вячеславовна Брега
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: sonata-luna@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент, кафедра патологической физиологии
Россия, Санкт-ПетербургМария Дмитриевна Денисенко
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: maryadenisenko@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра патологической физиологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Блеклов С.В., Ярченкова Л.Л., Козлова М.В., и др. Особенности вегетативной регуляции у больных с различными формами ишемического поражения мозга // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2014. – Т. 4. – № 2. – С. 96. [Bleklov SV, Yarchenkova LL, Kozlova MV, et al. Osobennosti vegetativnoy regulyatsii u bol’nykh s razlichnymi formami ishemicheskogo porazheniya mozga. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2014;4(2):96. (In Russ.)]
- Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Особенности нарушения мозгового кровообращения (инсультов) в молодом возрасте // Новые медицинские технологии. – 2010. – № 4. – С. 11–16. [Kadykov AS, Shakhparonova NV. Features of cerebral circulation (stroke) disorders in young-aged patients. 2010;(4):11-16. (In Russ.)]
- Николаев В.И., Денисенко М.Д., Денисенко Н.П., Исакова А.В. Тип гемодинамики как фактор чувствительности организма человека к эмоциональному стрессу // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 2. – С. 164–167. [Nikolaev VI, Denisenko MD., Denisenko NP, Isakova AV. Type of haemodynamics as a factor of sensitivity of an organism to emotional stress. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2011;(2):164-167. (In Russ.)]
- Николаев В.И., Денисенко Н.П., Денисенко М.Д., Исакова А.В. Роль психофизиологических характеристик человека в развитии эмоционального стресса // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2014. – Т. 6. – № 2. – С. 43–47. [Nikolaev VI, Denisenko NP, Denisenko MD, Isakova AV. Role of human’s psychopysiologic catacteristics in the development of emotional stress. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova. 2014;6(2):43-47. (In Russ.)]
- Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: МИА, 2012. – 312 с. [Parfenov VA, Khasanova DR. Ishemicheskiy insul’t. Mоscow: MIA; 2012. 312 p. (In Russ.)]
- Пуршев В.Ю. Цереброваскулярная патология с позиции психосоматической медицины // Медицинский альманах. – 2009. – № 4. – С. 182–185. [Purshev VYu. Cerebrovascular pathology from the position of psychosomatic medicine. Meditsinskiy al’manakh. 2009;(4):182-185. (In Russ.)]
- Binici Z, Mouridsen MR, Kober L, et al. Decreased nighttime heart ratevariability is associated with increased stroke risk. Stroke. 2011;42(11):3196-3201. https://doi.org/10.1161/strokeaha.110.607697.
- Hamer M. Psychosocial stress and cardiovascular disease risk: the role of physical activity. Psychosom Med. 2012;74(9):896-903. https://doi.org/10.1097/psy.0b013e31827457f4.