Gestation outcomes in various options of help for pregnant women with Rh-immunization

Vladimir V. Vetrov; Ветров Владимир Васильевич; Dmitry O. Ivanov; Иванов Дмитрий Олегович; Vitaly A. Reznik; Резник Виталий Анатольевич; Larisa A. Romanova; Романова Лариса Андреевна; Lyudmila V. Kurdynko; Курдынко Людмила Витальевна; Alexey V. Nikolaev; Николаев Алексей Владимирович; Gulnaz K. Sadykova; Садыкова Гульназ Камалетдиновна; Svetlana V. Menshikova; Меньшикова Светлана Валерьевна; Philip A. Ovsyannikov; Овсянников Филипп Андреевич; Mikhail A. Vyugov; Вьюгов Михаил Алексеевич; Valeria V. Avrutskaya; Авруцкая Валерия Викторовна; Natalia Yu. Vladimirova; Владимирова Наталья Юрьевна; Svetlana V. Chermnykh; Чермных Светлана Владимировна; Anna A. Zheleznaya; Железная Анна Александровна; Alexander L. Koroteev; Коротеев Александр Леонидович; Vladislav A. Вarinov; Баринов Владислав Александрович

doi:10.17816/PED1425-16

Исходы гестации при различных вариантах помощи беременным с резус-иммунизацией

Авторы: Ветров В.В.¹, Иванов Д.О.¹, Резник В.А.¹, Романова Л.А.¹, Курдынко Л.В.¹, Николаев А.В.¹, Садыкова Г.К.¹, Меньшикова С.В.¹, Овсянников Ф.А.², Вьюгов М.А.³, Авруцкая В.В.⁴, Владимирова Н.Ю.⁵^,6, Чермных С.В.⁷, Железная А.А.⁷, Коротеев А.Л.⁸, Баринов В.А.⁹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
2. Перинатальный центр, Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова
3. Родильный дом
4. Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
5. Перинатальный центр им. проф. Г.С. Постола
6. Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Минздрава Хабаровского края
7. Донецкий республиканский центр охраны материнства и детства, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
8. Диагностический центр (медико-генетический)
9. Психоневрологический диспансер Ростовской области
Выпуск: Том 14, № 2 (2023)
Страницы: 5-16
Раздел: Передовая статья
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/529676
DOI: https://doi.org/10.17816/PED1425-16
ID: 529676

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. В России принята за основу выжидательно-активная тактика с наблюдением за беременными с последующим (по показаниям) переливанием донорских эритроцитов плоду.

Цель — провести сравнительный анализ исходов беременности при использовании разных вариантов терапии женщин с резус-иммунизацией.

Материалы и методы. В семи разных учреждениях России, а также в Донецком центре охраны материнства и детства (Донецкая Народная Республика) наблюдали 392 женщины, из которых 345 беременных (1-я группа) получали методы эфферентной терапии, у 33 женщин (2-я группа) плодам внутриутробно выполняли переливание отмытых донорских эритроцитов и 14 беременным (3-я группа) оказывали смешанную помощь с применением обоих методов.

Результаты. Анализ показал, что наиболее благоприятные результаты по основным клиническим показателям (преждевременные, оперативные роды, гипоксия плода при рождении и др.) были в 1-й и 3-й группах женщин, в которых перинатальная смертность составила 14,5/1000 и 0/1000 соответственно, что было существенно ниже, чем во 2-й группе (176,5/1000). Обнаружено, что во 2-й и 3-й группах женщин средние интервалы между повторными переливаниями отмытых донорских эритроцитов составили 8,8 ± 0,2 и 21,4 ± 3,8 дня (р < 0,01) соответственно, что можно объяснить детоксикационным эффектом методов эфферентной терапии, сохранением эритроцитов плода и перелитых донорских эритроцитов плоду с пролонгированием беременностей, получением более здорового и жизнеспособного потомства.

Выводы. 1. Тяжелый резус-конфликт есть проявление синдрома системных воздействий агрессивных метаболитов специфического и неспецифического характера. 2. Этиопатогенетической мерой в профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-конфликте являются методы эфферентной терапии для матери, а переливание отмытых донорских резус-отрицательных эритроцитов плоду — эффективная, но временная, паллиативная мера, как и бывает при полиорганной недостаточности. 3. В лечебных протоколах обязательно должны присутствовать методы эфферентной терапии для профилактики разрушения эритроцитов плода и, что не менее важно, для профилактики разрушения резус-отрицательных донорских эритроцитов, перелитых плоду.

Ключевые слова

беременность, плод, резус-конфликт, плазмаферез, переливание донорских эритроцитов, перинатальные потери

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время для профилактики перинатальных потерь при гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП/ГБН) существуют два основных подхода к ведению беременных с резус-иммунизацией. При первом варианте (выжидательно-активная тактика, принята в России за основную) осуществляют наблюдение за женщинами и, если появляются признаки тяжелой ГБП, проводят внутриматочное внутрисосудистое переливание отмытых донорских эритроцитов (ПОДЭ) плоду. Перинатальная смертность (ПС) при этом составляет 150–182/1000 [2, 6, 11, 14, 18, 21], что мало отличается от результатов прошлого века (132–150/1000) при проведении беременным сложных схем медикаментозной «десенсибилизирующей» терапии, которая уже ушла в прошлое [9, 10, 15].

ГБП/ГБН при резус-иммунизации развивается из-за разрушения эритроцитов плода: а) вследствие внутриклеточного (иммунного) гемолиза; б) внутрисосудистого (токсического) гемолиза [8, 20].

Можно предполагать наличие и третьего, смешанного и потому самого опасного механизма гемолиза [5]. Авторы полагают, что этиопатогенетическим средством при резус-иммунизации является детоксикационная, эфферентная терапия (ЭТ), позволяющая удалять из системы мать – плацент – плод (МПП) агрессивные специфические патогены (резус-антитела) и неспецифические токсические вещества — аутакоиды (недоокисленные продукты обмена, накапливающиеся на мембранах эритроцитов у беременных и при анемии у плода).

Много лет назад у беременных с резус-иммунизацией обоснованно начали применять плазмаферез (ПА). Однако плазмоэксфузии проводились агрессивно, в виде повторных плазмообменов (ПО) с удалением за сеанс до 2–2,5 л плазмы (до 4 % массы тела) с заменой ее на донорскую свежезамороженную плазму от разных доноров. В целом за беременность удаляли до 60 л плазмы, что приводило к развитию новых иммуноконфликтов и неутешительным результатам, то есть методика ПА была дискредитирована, и освободившуюся нишу заняли специалисты по ПОДЭ плоду, которые доминируют в мире и в России до сих пор [26].

Вместе с тем сегодня разработаны безопасные и эффективные режимы плазмоэксфузий с введением иммуноглобулина человека антирезус Rho(D) (ИГ). Есть и сообщения об успешном использовании при резус-иммунизации в сочетании с преэклампсией, хронической плацентарной недостаточностью, при синдроме задержки роста плода, антифосфослипидном синдроме других основних методик ЭТ (гемосорбции, каскадной плазмофильтрации, иммуносорбции) в сочетании со вспомогательными методами ЭТ — озонотерапией, фотомодификацией крови лазерными и ультрафиолетовыми лучами. При этом установлено, что «активное» использование методов ЭТ с начала беременности позволяет пролонгировать беременность до срочных родов, зачастую без потребности в небезопасных ПОДЭ плодам и в заменных переливаниях крови новорожденным [3, 19, 22–25, 27–30].

В 2008 г. В.В. Ветров предложил «смешанную активную тактику» ведения беременных с резус-иммунизацией в виде раннего назначения беременным среднеобъемного ПА в сочетании с фотомодификацией крови (неспецифическая профилактика тяжелой ГБП) с последующим, при появлении показаний, проведением ПОДЭ плоду (лечение ГБП). Иначе говоря, этот вариант обеспечивал классическую последовательность помощи женщинам и их детям — активную профилактику и лечение ГБП [5].

Вскоре похожая схема появилась за рубежом, но на первом этапе предлагались повторные ПО на раствор альбумина в сочетании с введением беременной ИГ до срока появления условий для внутрисосудистого ПОДЭ плоду в 22 нед. беременности [31].

Цель — проведение сравнительного анализа исходов беременности у женщин с резус-иммунизацией при использовании активной, выжидательно-активной и смешанной активной тактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ исходов гестации у 392 беременных с резус-конфликтом, наблюдавшихся в семи родовспомогательных учреждениях разных регионов России и в Центре охраны материнства и детства Донецка (Донецкая Народная Республика).

В целом у 392 беременных средний возраст составил 31,8 ± 0,2 года, соматические и гинекологические болезни в анамнезе были у 76,0 и у 56,0 % пациенток соответственно.

Все женщины были повторнобеременными, среднее число гестаций на человека составило 4,6, повторнородящими — 87,0 % женщин, у каждой четвертой из них было кесарево сечение. Профилактическое введение анти-D-иммуноглобулина при инвазивных вмешательствах и после окончания предыдущих беременностей в целом получали лишь 7,5 % (29 из 392) человек, то есть специфическая профилактика резус-иммунизации беременным ранее практически не проводилась.

При настоящей беременности у каждой второй пациентки (49,1 %) беременность протекала с угрозой прерывания, у каждой третьей диагностированы анемия и инфекции мочеполовой системы.

Женщин распределили на три группы. В 1-й группе 345 пациенток с ранних сроков беременности при титре резус-антител 1 : 32 и выше получали методы ЭТ (в среднем по 7,3 процедуры — «активная тактика»). Основной операцией был среднеобъемный ПА, выполняемый на отечественном оборудовании с плазмоэксфузиями 25 % объема циркулирующей плазмы (4 % массы тела) и плазмовозмещением кристаллоидами. Иногда, при сочетанной акушерской патологии, применяли гемосорбцию, каскадную плазмофильтрацию, иммуносорбцию, а при тенденции к гипопротеинемии при ПА использовали 10 % раствор альбумина, аутоплазму, обработанную на гемосорбенте или с помощью метода гепарино-криопреципитации [12]. Эти технологии сочетали с фотомодификацией крови, озонотерапией, ИГ.

Во 2-ю группу вошли 33 пациентки, которым применяли «выжидательно-активную тактику» с выполнением 1–4 операций ПОДЭ плодам через 7–12 дней (в среднем по 2,6 операций на человека).

В 3-й группе 14 беременных наблюдали при «сочетанной активной тактике» с последовательным проведением ЭТ матери и ПОДЭ плоду. 5 из 14 женщин при потерях плодов в анамнезе, сопутствующей соматической патологии (диабет и др.) после каждой операции ПОДЭ плоду дополнительно проводили по 1 сеансу ПА или ГС. Всего беременные этой группы получали в среднем по 5,1 основных процедур ЭТ, а ПОДЭ плодам — по 1–4 операции (в среднем по 2,3 операции на человека).

Всем беременным проводили комплексное акушерское, клинико-биохимическое обследование, инструментальные методы исследования плода: ультразвуковое (УЗИ), кардиотокографию, допплерометрию (ДПИ). Во 2-й и 3-й группах перед ПОДЭ выполняли амниоцентез, кордоцентез с исследованием показателей крови плода.

У всех женщин в динамике лечения для оценки степени эндотоксикоза и защитного воспалительного ответа системы МПП рассчитывали показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле А.Л. Костюченко и А.А. Соколова (2001) [12]:

Статистическую обработку количественных результатов исследования проводили с использованием t-критерия Стьюдента, χ² и стандартных пакетов программ Statistica, версия 5.773. Уровень достоверности для всех анализов был установлен p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отмеченные выше соматические и гинекологические болезни в анамнезе и осложнения при настоящей беременности чаще, но не достоверно (р > 0,05), встречалась во 2-й и 3-й группах женщин. Частота потерь плода в анамнезе вследствие резус-конфликта в 1-й группе составила 7,3 ± 1,4 %, достоверно реже (р < 0,05), чем во 2-й и 3-й группах, в которых этот показатель был практически одинаков (30,3 ± 8,0 и 28,5 ± 12,1 % соответственно; р > 0,05).

Часть женщин с потерями плодов в анамнезе (в 1-й группе — 12 человек, в 3-й — 4) получали ПА и на этапе прегравидарной подготовки. Уровни титров резус-антител (АТ) у этих женщин достигали 1 : 1024–8196, снижались после курса ПА перед настоящей беременностью на несколько порядков, а при беременности вновь возрастали.

Специализированную лечебную помощь в 1-й и 3-й группах женщинам начинали в среднем значительно раньше, чем во 2-й группе, а средние сроки родоразрешения в этих группах женщин были позднее и при меньших уровнях резус-антител в крови (р < 0,05–0,001; табл. 1).

Таблица 1. Клинические данные обследованных пациенток с резус-конфликтом, М ± m, %

Table 1. Clinical data of examined patients with Rh-conflict, М ± m, %

Показатель / Parameter	1-я группа / Group 1 (n = 345)	2-я группа / Group 2 (n = 33)	3-я группа / Group 3 (n = 14)
Средний срок начала эфферентной терапии матери и ПОДЭ плоду, нед. / Mean onset of maternal efferent therapy and ТWDRBC fetal, weeks	14,0 ± 0,3	30,1 ± 0,4**	23,5 ± 0,5
Интервалы между ПОДЭ плодам, дней/ Intervals between ТWDRBC to fruits, days	–	8,8 ± 0,2**	21,4 ± 3,8
Преэклампсия / Preeclampsia	17 (4,9 ± 1,2)	7 (21,2 ± 7,3)*	1 (7,1 ± 6,2)
Хроническая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода / Chronic placental insufficiency and growth retardation syndrome	12 (3,5 ± 1,0)	5 (15,2 ± 6,4)*	1 (7,1 ± 6,2)
Средний уровень титров резус-антител к родам, усл. eд. / The average titer of antibodies to childbirth, conv. units	641,9 ± 10,7	3430,2 ± 299,4**	1521,8 ± 339,4
Средний срок родоразрешения, нед. / Average term of delivery, weeks	36,5 ± 0,1	33,0 ± 0,3**	34,9 ± 0,4
Разница в показателях у пациенток 2-й группы достоверна (p < 0,05) в сравнении с данными в 1-й группе; в сравнении с данным 3-й группы. Примечание. ПОДЭ — переливание отмытых донорских эритроцитов. Difference in indices in patients of the 2^nd group is significant (p < 0.05) in comparison with the data in the 1^st group; *in comparison with the data in the 3^rd groups. Note*. ТWDRBC — transfusions of washed donor red blood cells.

Анализ также показал, что осложнения второй половины беременности (преэклампсия, хроническая плацентарная недостаточность) во 2-й группе были чаще, чем в 1-й (p < 0,05) и в 3-й (р > 0,05) группах. Объяснить эту разницу в частоте вышеуказанных осложнений можно проведенной беременным ЭТ, доказанными клиническими свойствами которой являются детоксикация, снижение титра резус-антител, гипотензивный, противоотечный эффекты, улучшение микроциркуляции крови в жизненно-важных органах, в том числе в плаценте, пролонгирование беременности и др. [4, 16].

О положительном влиянии методов ЭТ на показатели гомеостаза у беременных свидетельствовали данные клинико-биохимических анализов крови во 2-й и 3-й группах женщин. До ПОДЭ плодам ЭТ их матерям в 3-й группе проводили лишь в 9 из 14 случаев (см. выше), но и это отразилось на уровнях средних показателей крови, которые были нормальными (кроме ЛИИ — норма до 1,5 усл. ед.) и достоверно отличались от средних данных во 2-й группе (р < 0,05). У этих женщин, не получавших ЭТ, были отмечены тенденции к анемии, гиперкоагуляции, показатели билирубина, аланинаминотрансферазы и креатинина приближались к верхней границе нормы при одновременном повышении средних показателей ЛИИ и СОЭ. Подобные изменения возникают при накоплении в системе МПП токсичных патогенов-аутакоидов и появлении защитной реакции воспаления при сопутствующем напряжении функции систем естественной детоксикации (печени и почек) у матери [5, 7]. Другие авторы относят эти изменения в показателях гомеостаза к «норме беременных», объясняя их «нейроэндокринными влияниями беременности» [4].

Увеличение СОЭ характеризует степень загруженности рецепторов мембран (гликокаликса) эритроцитов токсичными метаболитами, способствующими дегенерации, разрушению этих мембран и клеток с агрегацией красных шариков в кровотоке, с нарушением процессов микроциркуляции, транспорта кислорода [13].

О единстве изменений показателей гомеостаза в системе МПП свидетельствуют анализы крови у плодов. Проявления токсического отека у плодов по данным УЗИ наблюдали во 2-й группе в 69,7 ± 7,8 % случаев, в 3-й группе — в 64,3 ± 12,8 % (p > 0,05). Средние анализы пуповинной крови плодов до первой операции ПОДЭ были достоверно (р < 0,05) хуже во 2-й группе, чем в 3-й группе (табл. 2).

Таблица 2 . Показатели клинико-биохимических анализов крови у матерей и их плодов из 2-й и 3-й групп перед первой операцией переливания отмытых донорских эритроцитов плоду, М ± m, %

Table 2. Blood test values in fetuses and their mothers from groups 2 and 3 before the first fetal ТWDRBC operation, М ± m, %

Показатель / Parameter	2-я группа / Group 2 (n = 33)	3-я группа / Group 3 (n = 14)
Мать / Mother
Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l	107,2 ± 1,3*	112,2 ± 1,0
Фибриноген, г/л / Fibrinogen, g/l	4,7 ± 0,1*	4,1 ± 0,2
Билирубин, мкмоль/л / Bilirubin, µmol/l	19,2 ± 0,7*	14,2 ± 0,5
Аланинаминотрансфераза, ммоль/л / ALT, mmol/l	32,3 ± 1,4*	8,8 ± 1,3
Креатинин, ммоль/л / Creatinine, mmol/l	0,9 ± 0,05*	0,6 ± 0,04
Лейкоцитарный индекс интоксикации, усл. eд. / Leukocyte index of intoxication, c. u.	2,4 ± 0,07*	1,7 ± 0,06
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч Erythrocyte sedimentation rate, mm/h	27,3 ± 0,7*	18,3 ± 0,4
Плод / Fetus
Число эритроцитов, млн / The number of erythrocytes, million	1,6 ± 0,03*	1,8 ± 0,04
Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l	54,2 ± 3,0*	64,0 ± 3,7
Гематокрит, % / Hematocrit, %	19,2 ± 0,7*	22,5 ± 1,4
Билирубин, мкмоль/л / Bilirubin, µmol/l	45,6 ± 0,9*	33,1 ± 1,3
Разница показателей во 2-й и в 3-й группах достоверна (р < 0,05). The difference in indicators in the 2^nd and 3^rd groups is significant (р < 0.05).

Данные анализов крови у матери и плода, представленные в табл. 2, подтверждают, что проведенная детоксикация беременным из 3-й группы способствовала санации системы МПП с купированием в ней защитного воспалительного ответа (см. показатели ЛИИ и СОЭ) при нормализации функции печени и почек у матери при меньшем, чем во 2-й группе (р < 0,05), разрушении эритроцитов плода и накоплении токсичного билирубина в его крови.

Существенным недостатком операций ПОДЭ плоду состоит в ближайших и отсроченных осложнениях [1]. В наших наблюдениях они в целом были отмечены у 14 из 47 пациенток 2-й и 3-й групп (29,8 ± 6,6 %), что было в 10 раз чаще, чем в 1-й группе при проведении ЭТ (у одной женщины был быстро купированный озноб; 2,9 ± 0,9 %; р < 0,001). При этом после ПОДЭ у 3 из 47 пациенток (6,3 %, все из 2-й группы) возникшие обстоятельства потребовали срочного прерывания беременности оперативным путем в интересах плода. Суммарно осложнения ПОДЭ плоду (выход иглы из вены, стойкая брадикардия у плода и др.) во 2-й группе были в 2,6 раза чаще (36,4 ± 8,4 %), чем в 3-й группе (14,2 ± 9,3 %; р > 0,05), и связать это можно с тем, что проводимая матери детоксикация способствует не только санации системы МПП, но и повышает устойчивость этой системы (в первую очередь плода) к инвазивным, стрессорным процедурам.

Следует отметить, что ПОДЭ плоду высокоэффективно при лечении тяжелой анемии: средние показатели гемоглобина в крови плода в сравнении с исходными уровнями сразу после вмешательства во 2-й и 3-й группах возрастали в среднем на 67,5 и 66,7 % (р > 0,05) соответственно. В то же время средний показатель токсичного непрямого билирубина в крови у плодов обеих групп снижался лишь на 3–4 % и это показывает, что вкупе с другими многими метаболитами-аутакоидами остаются условия для разрушения эритроцитов и плода, и перелитых плоду донорских резус-отрицательных эритроцитов. Результатом во 2-й группе была потребность в проведении повторных операций ПОДЭ плоду в среднем через 8,8 ± 0,2 дней, что было в 2,4 раза чаще, чем в 3-й группе (21,4 ± 3,8 дней; р < 0,01; табл. 1).

В 1-й группе женщин, получавших ЭТ, частота преждевременных, оперативных родов, гипоксии плода при рождении, тяжелой формы ГБН, потребовавшей заменных переливаний крови, была в 2,6, 3,4, 6,3 и 3,2 раза соответственно реже, чем во 2-й группе (р < 0,001). Во 2-й и 3-й группах женщин эти клинические показатели были лучше у пациенток, получавших ЭТ и ПОДЭ плоду, р < 0,05, р > 0,05 соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Клинические данные о родах у матерей и течении периода новорожденности у их детей, М ± m, %

Table 3. Clinical data on childbirth and the course of the neonatal period in children, М ± m, %

Показатель / Parameter	1-я группа / Group 1 (n = 345)	2-я группа / Group 2 (n = 33)	3-я группа / Group 3 (n = 14)
Преждевременные роды / Preterm birth	128 (37,1 ± 2,6)*	32 (97,0 ± 3,0)	13 (92,9 ± 6,7)
Кесарево сечение / C-section	87 (25,2 ± 2,4)*	28 (84,9 ± 6,2)	11 (78,6 ± 10,9)
Средняя масса тела плода, г / The average body weight of the fetus, g	2936,0 ± 28,3*	2318,8 ± 80,6	2212,6 ± 64,2
Апгар <7 баллов у родившихся живыми, n (%) / Apgar <7 points in live births, n (%)	49 из 346 (14,2 ± 1,9)*	22 из 28 (89,3 ± 5,9)	5 из 14 (35,7 ± 12,8)**
Потребность в заменных переливаниях крови ребенку, n (%) / Need for replacement blood transfusion for a child, n (%)	97 из 346 (28,0 ± 2,4)*	25 из 28 (89,3 ± 5,9)	5 из 14 (35,7 ± 12,8)**
Перинатальная смертность, на 1000 / Perinatal mortality, per 1000	5 из 348, 14,5	6 из 34, 176,5	0
Разница в показателях у пациенток 1-й и 2-й групп достоверна (p < 0,05); разница показателя во 3-й достоверна с данными во 2-й группе (p < 0,05). The difference in indicators in patients of the 1^st and 2^nd groups is significant (p < 0.05); **The difference in the indicator in the 3^rd group is significant with the data in the 2^nd group (p < 0.05).

При этом средняя масса тела плодов в 1-й группе соответствовала таковой у доношенных детей, а во 2-й группе при меньшем в родах сроке беременности была выше, чем в 3-й группе, видимо, за счет токсического отека тканей.

Перинатальные потери в 1-й группе составили 5 недоношенных новорожденных (у 345 женщин родилось 348 плодов — было три двойни), что составило 14,5/1000. Два плода погибли антенатально, три — в первые дни после родоразрешения (одна причина гибели — родовая травма). Из них четыре плода погибли практически по одинаковым причинам: курсы ПА пациенткам начинали поздно, в 26–28 нед. беременности, затем при снижении титров антител и нормальных показателях кардиотокографии, допплерометрии и УЗИ женщин выписывали домой. В последующем в динамике отмечали повышение уровней антител в плазме крови, что требовало проведения повторных курсов ЭТ, но женщин продолжали наблюдать амбулаторно без оказания помощи.

Во 2-й группе из 34 детей (была 1 двойня) погибли от тяжелых проявлений ГБП/ГБН 6 недоношенных детей (антенатально — 5 детей, постнатально — 1), в 3-й группе гибели потомства не было.

В целом во 2-й группе женщин, получавших выжидательно-активную тактику (только ПОДЭ плоду), показатель ПС 176,5/1000 соответствовал данным литературы [2, 8, 13, 19, 22] и был в 12,2 раза выше, чем в 1-й группе (активная тактика с ранним применением ЭТ матери — 14,5/1000; р < 0,005). В 3-й группе (смешанная активная тактика с последовательным применением ЭТ матери и ПДЭ плоду или при их чередовании) гибели детей не было вообще.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинического материала показал, что беременность — это мощный сенсибилизирующий фактор к резус-антигену и именно повышенная изоиммунизация во многом определяет степень разрушения эритроцитов плода. Одновременно установлено, что к родам у беременных имеет место латентный эндотоксикоз из-за накопления агрессивных метаболитов с токсическими свойствами в результате присущих беременности изменений в системе МПП (завоевание «плацентарного плацдарма» и развитие плодного яйца, гормональная перестройка, «диабетизация организма» женщины, нарушения желчевыведения, уродинамика, склонность к запорам и др.) [16, 17]. Клинически это выражается изменениями в показателях гомеостаза со сдвигом средних лабораторных показателей до «нормы беременных» и хуже. Именно это мы обнаружили у женщин, не получавших методы ЭТ.

Мы подтвердили, что при резус-конфликте наряду с иммунным, внутриклеточным гемолизом эритроцитов плода могут встречаться внутрисосудистый токсический и смешанный варианты разрушения клеток крови, которые имеют место при сочетании резус-иммунизации с заболеваниями систем естественной детоксикации и с осложнениями беременности у матери, при развитии у плода малокровия в результате накопления недоокисленных токсичных метаболитов [4]. Подтверждением данного постулата становится выявленный нами факт существенного увеличения интервалов между ПОДЭ плоду и при проведении этим беременным методов ЭТ [7].

ВЫВОДЫ

Тяжелый резус-конфликт есть проявление синдрома системных воздействий агрессивных метаболитов специфического и неспецифического характера.
Этиопатогенетической мерой в профилактике и лечении ГБП/ГБН при резус-конфликте являются методы ЭТ для матери, а переливание донорских резус-отрицательных эритроцитов плоду — эффективная, но временная, паллиативная мера, как и бывает при полиорганной недостаточности.
В лечебных протоколах методы ЭТ должны обязательно присутствовать для профилактики разрушения эритроцитов плода и, что не менее важно, для профилактики разрушения перелитых донорских эритроцитов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors' contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.