Роль инфекционного фактора в генезе перинатальных потерь у беременных, родивших в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 2009–2018 гг.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из задач современной медицины является снижение уровня перинатальной смертности [3, 22, 25, 30]. Для этого необходимо знать основные причины перинатальных потерь. Выделяют материнские, плодовые и плацентарные факторы, разделяя их на предотвратимые и непредотвратимые [5, 12, 19, 21, 28]. При этом наиболее частыми причинами перинатальной гибели на протяжении многих лет остаются внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (Р20, Р21) — симптоматические состояния, к которым могут приводить различные причины, в том числе инфекционные.

Цель — определение роли инфекционного фактора в генезе перинатальных потерь.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование между двумя группами, которое включало анализ данных медицинской документации 664 женщин, родивших детей в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 2009–2018 гг. В основную группу были включены 307 женщин с перинатальной гибелью плода (208 мертворожденных детей, 99 новорожденных погибли в первые 168 ч внеутробной жизни). В контрольную группу вошли 357 женщин без перинатальных потерь. Проанализированы данные статистической формы № 32 (годовая) «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», представленной Медицинскими информационно-аналитическими центрами Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МИАЦ СПб и ЛО) за 2006–2018 гг. В отчетной форме, наряду с другими причинами перинатальной смерти, имеет место следующий пункт: инфекционные болезни, специфичные для неонатального периода (Р35–Р39).

Осуществлен также анализ годовых отчетов Ленинградского областного патологоанатомического бюро (ЛОПАБ) за 2006–2016 гг. В этот период в ЛОПАБ составлялись собственные отчеты о причинах перинатальных потерь на основании анализа всех данных (клинических, патоморфологических, вирусологических, бактериологических, генетических и других) после проведения вскрытия. Начиная с 2017 г. отчеты ЛОПАБ составляются по данным историй родов и, соответственно, дублируют отчеты МИАЦ ЛО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным отчетной документации составлена диаграма частоты выявления «гипоксии плода» — внутриутробной гипоксии, Р20, асфиксии при родах, Р21 (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота выявления внутриутробной гипоксии и асфиксии как причины перинатальной гибели плода в 2006–2018 гг. ЛОПАБ — Ленинградское областное патологоанатомическое бюро, МИАЦ СПб и ЛО — Медицинские информационно-аналитические центры Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Fig. 1. The frequency of detection of intrauterine hypoxia and asphyxia as the cause of perinatal delivery of the fetus in 2006–2018. LRPB — Leningrad Regional Pathological Anatomical Bureau, MIAC St. P. and LR — Medical Information and Analytical Centers of St. Petersburg and the Leningrad Region

 

Внутриутробная гипоксия (Р20), асфиксия при родах (Р21) — симптоматические диагнозы, объединяющие целую группу патологических состояний, приводящих к перинатальным потерям. Сюда входят и острая гипоксия (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины и т. д.), и хроническая гипоксия (вне зависимости от ее причины), и все недиагностированные состояния (в том числе инфекционные поражения), вызвавшие перинатальные потери. Соответственно, чем более подробно исследуется послед и плод/новорожденный, тем чаще выявляется истинная причина гибели, основным клиническим симптомом которой были гипоксия и асфиксия.

В официальных отчетах МИАЦ СПб и ЛО количество верифицированных диагнозов всегда меньше общего количества перинатальных смертей. Дело в том, что при выписке из стационара в ряде случаев причина перинатальной потери не указывается. В результате широкого использования диагноза «Внутриутробная гибель плода» (МКБ-10: О36.4), анализ причин перинатальных потерь на основании отчетных форм № 32 значительно затрудняется. Причина смерти не указана примерно в половине случаев, в отдельные годы данный показатель превышал 60 %. Соответственно, частота патогенетических диагнозов «Внутриутробная гипоксия» (Р20) и «Асфиксия в родах» (Р21) и случаев, где причина смерти не указана, за анализируемый период составляет, в ряде лет, более 80 % (рис. 2).

 

Рис. 2. Совокупная частота случаев, в которых причина смерти не указана, и диагнозов Р20 и Р21 по данным Медицинских информационно-аналитических центров Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МИАЦ СПб и ЛО)

Fig. 2. The cumulative frequency of cases in which the cause of death is not indicated and diagnoses P20 and P21 according to the Medical Information and Analytical Centers St. Petersburg and Leningrad Region (MIAC St. P. and LR)

 

Частота выявления внутриутробного инфицирования (ВУИ) как причины перинатальной потери по данным отчетной документации представлена на рис. 3.

 

Рис. 3. Частота выявления внутриутробного инфицирования как причины перинатальной гибели в Санкт-Петербурге и Ленинградской области

Fig. 3. The frequency of detection of intrauterine infection as a cause of perinatal death in Saint Petersburg and the Leningrad Region

 

После родоразрешения все последы и плоды/новорожденные основной группы были исследованы в ЛОПАБ. Результаты гистологического исследования последов родильниц основной и контрольной групп представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Результаты гистологического исследования последов родильниц основной и контрольной групп

Table 1. The results of histological examination of the placenta of puerperas of the main and control groups

Показатели / Indicators	Основная группа / Main group (n = 307)	Контрольная группа / Control group (n = 357)	Статистическая значимость / Statistical significance
Нормальное строение / Normal structure	24 (7,8 %)	203 (56,9 %)	χ2 = 176,45; р = 0,000
Восходящее инфицирование / Ascending infection: ·             первой степени / first degree ·             второй степени / second degree ·             третьей степени / third degree	144 (46,9 %) 32 (10,4 %) 37 (12,1 %) 75 (24,4 %)	45 (12,6 %) 25 (7,0 %) 11 (3,1 %) 9 (2,5 %)	χ2 = 110,40; р = 0,000
Гематогенное инфицирование / Hematogenous infection	115 (37,5 %)	34 (9,5 %)	χ2 = 74,01; р = 0,000
Вирусно-бактериальное инфицирование / Viral-bacterial infection	37 (12,1 %)	5 (1,4 %)	χ2 = 86,43; р = 0,000
Хроническая плацентарная недостаточность, всего: / Chronic placental insufficiency, total ·             компенсированная / compensated ·             субкомпенсированная / subcompensated ·             декомпенсированнная / decompensated	161 (52,4 %) 41 (13,4 %) 48 (15,5 %) 72 (23,5 %)	103 (28,9 %) 8 (19,1 %) 33 (9,2 %) 2 (0,6 %)	χ2 = 101,65; р = 0,000
Острая плацентарная и пуповинная недостаточность / Acute placental and umbilical cord insufficiency	43 (14,0 %)	2 (0,6 %)	χ2 = 47,23; р < 0,000

 

Причина перинатальной потери была установлена у всех пациенток (табл. 2). У части детей, по заключению патологоанатомического исследования, имела место сочетанная патология, в основном встречалось совмещение врожденных пороков развития и генерализованной вирусной инфекции, РДС-синдрома и врожденной инфекции, соответственно, сумма случаев составила больше 307 (100 %).

 

Таблица 2. Причина перинатальной потери в основной группе

Table 2. Cause of perinatal loss in the main group

Причина / Cause	Всего детей / Total children (n = 307)	Процент / Percent
Инфекционная патология, в том числе: / Infectious pathology, including: ·             вирусная инфекция / viral infection ·             бактериальная инфекция / bacterial infection ·             вирусно-бактериальная инфекция / viral-bacterial infection	172	56
	93	30,3
	60	19,5
	19	6,2
Гипоксическая кардиопатия вследствие хронической плацентарной недостаточности / Hypoxic cardiopathy due to сhronic placental insufficiency	34	11,1
Острая сердечная недостаточность / Acute heart failure	44	14,3
Респираторный дистресс-синдром и недоношенность / RDS syndrome and prematurity	22	7,2
Врожденные пороки развития / Congenital malformations	29	9,4
Токсическое поражение плода / Fetal toxicity	3	1
Родовая травма / Birth injury	3	1

 

Частота выявление микробных агентов в последе пациенток основной и контрольной групп, а также при исследовании плода/новорожденного представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Частота выявления инфекционных возбудителей при исследовании последа и/или плода (новорожденного) пациенток обследованных групп

Table 3. The frequency of detection of infectious pathogens in the study of the placenta and / or fetus (newborn) of patients in the examined groups

Возбудитель / Infectious pathogen	Основная группа / Main group (n = 307)	Контрольная группа / Control group (n = 357)	Статистическая значимость / Statistical significance
Human herpesvirus 1	44 (14,3 %)	30 (8,4 %)	χ2 = 34,95; р = 0,000
Human herpesvirus 2	7 (2,3 %)	64 (17,9 %)	χ2 = 51,69; р = 0,000
Cytomegalovirus	35 (11,4 %)	3 (0,8 %)	χ2 = 51,69; р = 0,000
Ureaplasma parvum	31 (10,1 %)	8 (2,2 %)	χ2 = 6,68; р = 0,009
Mycoplasma hominis	31 (10,1 %)	1 (0,3 %)	χ2 = 12,51; р = 0,000
Chlamydia trachomatis	23 (7,5 %)	1 (0,3 %)	χ2 = 4,35; р = 0,037
РНК-вирусы (гриппа, парагриппа) / RNA viruses (influenza, parainfluenza)	3 (0,8 %)	0	χ2 = 7,18; р = 0,032
Primate erythroparvovirus 1	6 (2,0 %)	0	χ2 = 7,22; р = 0,038
Toxoplasma gondii	5 (1,6 %)	0	χ2 = 4,93; р = 0,026
Бактериальная инфекция / Bacterial infection	153 (49,8 %)	45 (12,6 %)	χ2 = 152,31; р < 0,000

 

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Большинство авторов выделяет пять основных причин перинатальных потерь: гипоксия/асфиксия и ее последствия, врожденные пороки развития, респираторные нарушения, ВУИ и родовые травмы [4, 7, 17, 26, 28], соответственно, именно эти причины составляют большинство согласно отчетной документации «Форма № 32 (годовая)».

В Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2006–2018 гг., по данным МИАЦ, ведущими причинами перинатальной гибели определялись внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (Р20, Р21), то есть не заболевания, а симптоматические состояния. К сожалению, проводить анализ и делать выводы на основании подобных отчетов невозможно, так как причиной внутриутробной гипоксии и асфиксии при родах могут быть самые разные заболевания: хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), инфекционное поражение плода и последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты вследствие тяжелой преэклампсии и т. д. [23]. Подобные особенности ведения государственной отчетной документации значительно затрудняют анализ перинатальных потерь и проведение комплекса профилактических мер, в том числе на государственном уровне. К примеру, по данным МИАЦ СПб и ЛО за 2016–2018 гг., частота симптоматического диагноза «Внутриутробная гипоксия» Р20 и «Асфиксия в родах» Р21 и случаев, где причина смерти не указана, составили почти 90 %. Показатели «необъясненных» антенатальных потерь достаточно высоки не только в СПб, ЛО и Российской Федерации, но и во всем мире [33]. Так, если диагноз основан только на клинических данных, причина гибели не указывается в 42 %, после проведения аутопсии — в 17–50 %, при этом авторы сходятся в том, что 2/3 клинически неясных потерь плода находят объяснение при проведении вскрытия и исследования последа [5, 38]. При дальнейшем совместном анализе полученных результатов акушерами и морфологами причину смерти можно идентифицировать в подавляющем большинстве случаев [38]. Данная проблема уже поднималась рядом авторов, которые указывали на невозможность использовать статистические отчеты для анализа причин смертности и разработки профилактических мер, а также на необходимость применения комплексного подхода в определении причины смерти, в частности, использование данных патологоанатомического, бактериологического, иммуногистохимического и других исследований, с дальнейшим проведением систематического анализа [5, 16, 35, 36].

За анализируемый период частота определения ВУИ как причины гибели в перинатальном периоде в СПб практически не изменилась, составляя от 1 до 12 %. В ЛО данная патология претерпела значительные изменения: за 10 лет произошло переосмысление роли внутриутробных инфекций, соответственно, их выявление выросло примерно в 10 раз, став ведущей причиной как мертворождения, так и ранней неонатальной гибели. Согласно мировой тенденции, изменился подход к трактовке и диагностике ряда состояний (аритмии, сердечной недостаточности, врожденных пороков сердца), появился посмертный диагноз «вирусный антральный миокардит», объясняющий поражение водителя ритма в правом предсердии различными вирусами: Human herpesvirus 1, 2, Cytomegalovirus, Primate erythroparvovirus 1, Enterovirus [2, 15, 18, 34]. Методология диагностики внутриутробных миокардитов была разработана в ЛОПАБ и широко внедрена в практику всех патологоанатомических отделений ЛО. За последние 2 года частота встречаемости внутриутробных инфекций как причины перинатальной потери снизилась в 3 раза. Данный факт можно объяснить внедрением системы выявления (обследование беременных на наличие антител к вирусам H. herpesvirus 1, 2 и Cytomegalovirus, с определением индекса авидности) и лечения (во II триместре) выявленной инфекции, в частности, у пациенток, госпитализированных в отделение патологии беременности Ленинградской областной клинической больницы. В СПб методика диагностики миокардитов, в частности, вирусных, не внедрена, соответственно диагностика данной патологии встречается значительно реже, что препятствует принятию организационных мер по снижению предотвратимых перинатальных потерь инфекционного генеза.

По данным официального отчета оценить вклад конкретного вируса и конкретной локализации поражения в генез перинатальных потерь невозможно. Дело в особенности составления отчета, в котором есть возможность указать только одно конкретное заболевание причем, необходимо сделать выбор, что именно будет указано: конкретная этиология или уточненная локализация. В случае подробного исследования с точным определением локализации и верификации одного (или нескольких) возбудителя нет возможности отражать эти данные в отчете. Следовательно, при диагностике сочетанного вирусно-бактериального (с верификацией 2 вирусов и бактерии) поражения двух (или трех) органов в отчете будет зафиксировано: «Внутриутробная инфекция неуточненная», хотя многие авторы подчеркивают важность диагностики именно сочетанного вирусно-бактериального поражения как фактора, ухудшающего прогноз [9, 11, 29]. К недостаткам официальных отчетов также относится и то, что внутриутробная пневмония — инфекционное заболевание, принадлежащее группе «Респираторные нарушения», а это приводит к недооценке важности инфекционного фактора.

Гематогенное вирусное и восходящее бактериальное инфицирование последа по данным гистологического исследования в 4 раза чаще было выявлено в основной группе, что согласуется с данными проведенных ранее исследований [8, 9, 14, 24, 32, 37]. При этом следует отметить, что данные настоящего исследования противоречат данным официальной статистики МИАЦ СПб и ЛО и согласуются с данными ЛОПАБ. Таким образом, при сочетании бактериальной и вирусной инфекции последа крайне высок риск фатального исхода, наиболее вероятный сценарий по данным патологоанатомического исследования — присоединение бактериальной инфекции к имеющемуся вирусному поражению плаценты. Резервом снижения перинатальных потерь является проведение беременным из группы риска вирусологического исследования в I и III триместрах беременности и бактериологического исследования — посева из цервикального канала на флору — в III триметре беременности. ХПН в основной группе была диагностирована почти в два раза чаще, однако в большинстве случаев она сочеталась с бактериальным и/или вирусным инфицированием плаценты, что согласуется с данными ранее проведенных исследований [5].

Из микробных агентов, выделенных при исследовании последа и плода, наиболее часто были обнаружены: H. herpesvirus 1, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma parvum / U. urealyticum, Mycoplasma hominis / M. genitalium и бактериальные агенты, вызывающие различные инфекционные процессы, вплоть до бактериального сепсиса новорожденного (Р36), что совпадает с данными многих авторов [1, 6, 10, 13, 20, 27, 31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного анализа состояния последа и патологоанатомического исследования плода/новорожденного можно сделать вывод, что причиной более половины случаев перинатальных потерь у женщин, родивших в медицинских учреждениях СПб и ЛО в 2009–2018 гг. является инфекционная патология: вирусная, бактериальная и вирусно-бактериальная, а не внутриутробная гипоксия/асфиксия при родах, как гласит официальная статистика МИАЦ СПб и ЛО. В связи с этим основным направлением профилактики перинатальных потерь можно считать своевременное выявление и лечение инфекционной патологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that there is no conflict of interest.

Об авторах

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: lida.ivanova@gmail.com

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

Россия, Санкт-Петербург

Лидия Алексеевна Иванова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lida.ivanova@gmail.com

канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Олегович Иванов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: doivanov@yandex.ru
SPIN-код: 4437-9626

д-р мед. наук, профессор, главный внештатный неонатолог Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства и гинекологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы