Cicatricial complications of respiratory papillomatosis surgical treatment at the department of Saint Petersburg State Pediatric Medical University clinical hospital in 2019–2021

Valery V. Dmitrenko; Дмитренко Валерий Викторович; Pavel V. Pavlov; Павлов Павел Владимирович; Vyacheslav A. Verezgov; Верезгов Вячеслав Александрович; Maria L. Zakharova; Захарова Мария Леонидовна; Dmitry V. Breusenko; Бреусенко Дмитрий Витальевич; Yulia A. Kuryanova; Курьянова Юлия Анатольевна; Olga E. Kukushkina; Кукушкина Ольга Евгеньевна; Oksana K. Gorkina; Горкина Оксана Константиновна

doi:10.17816/PED14443-50

Рубцовые осложнения хирургического лечения респираторного папилломатоза в клинике Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета в период с 2019 по 2021 г.

Авторы: Дмитренко В.В.¹, Павлов П.В.¹, Верезгов В.А.¹, Захарова М.Л.¹, Бреусенко Д.В.¹, Курьянова Ю.А.¹, Кукушкина О.Е.¹, Горкина О.К.¹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Выпуск: Том 14, № 4 (2023)
Страницы: 43-50
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/623705
DOI: https://doi.org/10.17816/PED14443-50
ID: 623705

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Респираторный папилломатоз требует комбинированного лечения — адьювантной терапии и хирургического лечения. После хирургического лечения нередко возникают рубцовые осложнения.

Цель — определить частоту рубцовых осложнений хирургического лечения респираторного папилломатоза у детей.

Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 49 детей, получавших хирургическое лечение в клинике Санкт-Петербургского государственный педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ) за 3 года (с 2019 по 2021 г.). Полученные данные сравнили с данными метаанализа, проведенного в 2022 г.

Результаты. В отоларингологическом отделении СПбГПМУ с 2019 по 2021 г. хирургическое лечение получали 49 детей в возрасте от 1 года до 17 лет — 25 мальчиков и 24 девочки. Первичный папилломатоз был выявлен у 9 пациентов. Первое хирургическое вмешательство было в возрасте 2 лет у 12 детей (24,5 %). Использовалось комбинированное лечение: эндоларингеальное удаление папиллом гортани микрохирургическими инструментами и введение интерферона альфа-2b в послеоперационном периоде. Из 49 пациентов выявлены рубцовые изменения у 16 (32,6 %). Однако 29 пациентов оперировались только в клинике СПбГПМУ — рубцовые осложнения у них составили 20,6 %, 20 пациентов обратились в клинику СПбГПМУ после лечения в других учреждениях — процент рубцовых осложнений у них составил 50 %. Из всех 49 обследованных детей рубцовые изменения встречались в голосовом отделе у 10 детей (62,5 %), в преддверии гортани — у 2 детей (12,5 %), в обоих отделах — у 4 детей (25 %). В подголосовом отделе гортани рубцовых изменений не выявлено. Количество операций в год у каждого ребенка составляло от 1 до 7, а за 3 года (с 2019 по 2021 г.) доходило до 20.

Заключение. Рубцовые осложнения после хирургического лечения респираторного папилломатоза встречаются достаточно часто. Выявлено, что первое хирургическое лечение чаще приходится на первые 3 года жизни. Выбор хирургической техники влияет на частоту рубцовых осложнений, однако избежать их крайне сложно, пока существует необходимость хирургического лечения.

Ключевые слова

респираторный папилломатоз, сравнительный анализ, вирусы папилломы человека, ВПЧ, рубцовые осложнения, хирургическое лечение

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Респираторный папилломатоз — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, ассоциированная с вирусом папилломы человека, поражающая слизистую оболочку дыхательных путей и склонная к рецидивированию после удаления [6].

В России достоверных данных о заболеваемости респираторным папилломатозом нет [6]. Частота встречаемости за рубежом варьирует от 1 до 4 на 100 000. Распространенность папилломатоза гортани в Западном мире оценивается от 4 до 7 случаев на 1 млн человек [9, 10]. Кроме того, частота рецидивирующего респираторного папилломатоза оценивается примерно в 2 на 100 000 у взрослых и 4 на 100 000 у детей [16]. Заболевание можно разделить на взрослые и ювенильные формы. Дебют заболевания обычно в подростковом возрасте (50 %) при ювенильной форме, но может быть уже на первом году жизни. Дебют во взрослой форме имеет тенденцию к пику в 30–40 лет [19].

Основное влияние на развитие респираторного папилломатоза оказывают 6 и 11 подтипов вирусов папилломы человека (ВПЧ), на их долю приходится около 90 % всех случаев [23, 27, 30, 33]. Подтипы ВПЧ 16, 18, 31, 33 так же связаны с респираторным папилломатозом. Подтип 11 обладает более агрессивным течением, по сравнению с шестым, за счет частых рецидивов заболевания [22]. Подтипы 16 и 18 связаны с высоким потенциалом злокачественной трансформации, особенно в плоскоклеточный рак, который встречается примерно в 1 % случаев [18].

Респираторный папилломатоз обычно считается ювенильным, так как он приобретается при рождении — при передаче от матери к ребенку, в то время как начало респираторного папилломатоза у взрослых пациентов возникает при передаче ВПЧ половым путем [34].

Клиническая картина отличается в зависимости от анатомического расположения папиллом и дебюта заболевания. Общие клинические проявления: прогрессирующая осиплость вплоть до афонии, стридор, кашель, одышка. В связи с неспецифическими симптомами дебют папилломатоза может маскироваться под острый ларингит, бронхит, бронхиальную астму, инфекцию верхних дыхательных путей [2, 11, 32].

Диагноз устанавливается по результатам фиброларингоскопии, рентгенографии шеи в боковой проекции, прямой ларингоскопии со взятием биопсии. При подозрении на поражение нижних дыхательных путей проводится рентгенография и/или компьютерная томография органов грудной клетки [31].

Лечение респираторного папилломатоза является комбинированным — хирургическое и адьювантная терапия. Хирургическое лечение нацелено на полное удаление папиллом гортани с минимальным повреждением здоровых тканей, с целью минимизации рисков рубцевания [25]. Для хирургического лечения используются как «холодные» инструменты, так и СО₂-лазер [5, 8, 12], ИАГ-гольмиевый лазер [1, 5], радиочастотная «холодная» абляция [5, 7].

После хирургического лечения применяется адьювантная терапия для увеличения межрецидивного периода. Существует множество вариантов адьюватной терапии, таких как α-интерферон [5, 12, 15], рибавирин [15, 20], ацикловир [5, 24], цидофовир [5, 35], фотодинамическая терапия [4, 5, 24], индол-3-карбинол [5], целекоксиб [35]. Однако у каждого препарата есть свои побочные действия, и универсального метода противорецидивной терапии пока не разработано [4, 5, 7, 35].

Рубцовые осложнения после хирургического лечения

После хирургического лечения респираторного папилломатоза в отдаленном периоде случаются осложнения в виде рубцовых стенозов. Это связано с большим количеством операций [29]. Рубцовые осложнения могут возникать в вестибулярном отделе, голосовом и подголосовом отделе гортани в зависимости от распространенности папиллом. Метаанализы данных исследований частоты встречаемости рубцовых осложнений производили в зависимости от выбора хирургической тактики [3, 16, 17, 29]. Эти данные разнятся. Так, по данным метаанализа [26], частота осложнений при использовании СО₂-лазера, KTP-лазера и микродебридера у детей и взрослых составляла от 0 до 44,9 %: при использовании СО₂-лазера — от 0 до 40 %, в среднем 16,8 %; при использовании KTP-лазера — от 0 до 18,75 %, в среднем 6,9 %; при использовании микродебридера — от 0 до 44,9 %, в среднем 7,4 %.

По данным одних авторов, после применения СО₂-лазера частота осложнений составляет 38,1 0 %, при использовании микродебридера — 44,9 % [21, 26]. При использовании СО₂-лазера другие авторы сообщают о 15,91 % осложнений [26, 28], 34,8 % осложнений [14, 26], 40 % осложнений [13, 26].

Данные также очень разнятся в связи с неизвестными переменными, такими как: количество перенесенных операций, место локализации папиллом, возраст дебюта заболевания и частота оперативных вмешательств.

В одном ретроспективном анализе сообщают, что у детей, перенесших более 10 операций, наблюдается более высокая частота рубцовых осложнений [26, 29]. Другой автор в своей работе утверждает, что в результате использования СО₂-лазера встречается 31,25 % осложнений, а при использовании микродебридера — 0 %, и что частота осложнений зависит от используемой хирургической техники, а не количества операций [17, 26].

Цель — определить частоту рубцовых осложнений хирургического лечения респираторного папилломатоза на основе анализа 49 историй болезни детей, получавших хирургическое лечение в клинике Санкт-Петербургского государственный педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ) с диагнозом «рецидивирующий респираторный папилломатоз» с 2019 по 2021 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 49 детей, получавших хирургическое лечение в клинике СПбГПМУ в период с 2019 по 2021 г. Операции проводили в условиях комбинированного наркоза, с установкой ларингоскопаи визуализацией при помощи операционного микроскопа. Для удаления папиллом использовали микроларингеальные инструменты, также применяли микродебридер с ларингеальным наконечником. Весь удаленный материал во всех случаях направляли на гистологическое исследование. В послеоперационном периоде пациенты получали интерферон альфа-2b в соответствующей весу дозировке. Полученные результаты сравнили с данными проведенного метаанализа [26].

РЕЗУЛЬТАТЫ

За период с 2019 по 2021 г. в отоларингологическом отделении ФБОУ ВО СПбГПМУ было прооперировано 49 детей с диагнозом рецидивирующий папилломатоз гортани. Возраст от 1 года до 17 лет, средний возраст 8,5 лет.

Из 49 детей, поступивших на отделение, 9 были с первичным папилломатозом гортани, 40 детей — с установленным ранее диагнозом «рецидивирующий папилломатоз гортани». Некоторые из них получали хирургическое лечение в других стационарах России или за рубежом, среди последних — 5 человек с наложенной ранее трахеостомой, из которых 2 были нами деканюлированы.

Всего с 2019 по 2021 г. выполнено 165 операций по эндоларингеальному удалению папиллом гортани (в ряде случаев за одну госпитализацию пациент был прооперирован дважды, в связи с большим объемом поражения, с целью снижения рисков рубцовых послеоперационных осложнений).

Первая госпитализация на отделение и первое оперативное лечение приходилось на возраст до 3 лет включительно в 55,1 % случаев, наиболее часто в возрасте 2 лет (24,5 %) (рис. 1).

Рис. 1. Первое хирургическое лечение по поводу респираторного папилломатоза у детей

Fig. 1. The first surgical treatment for respiratory papillomatosis in children

Оперативное вмешательство проводилось под назофарингеальным наркозом при самостоятельном дыхании, в большинстве случаев для удаления папиллом мы использовали «холодные» микроинструменты, гортанную насадку микродебридера. Случаев развития послеоперационного стеноза гортани, требующего наложения трахеостомы, у пациентов, получавших хирургическое лечение в клинике СПбГПМУ, не было. С целью увеличения сроков между рецидивами заболевания в послеоперационном периоде пациенты получали интерферон альфа-2b. Частота операций за 1 год на одного ребенка составляла от 1 до 7. В период с 2019 по 2021 г. количество операций у одного ребенка составляло от 1 (39 %) до 20 (2 %) (рис. 2). Однако наш период наблюдения совпал с пандемией коронавирусной инфекции, в связи с чем многие пациенты затягивали лечение или обращались в другие стационары.

Рис. 2. Количество операций по поводу респираторного папилломатоза, которые потребовались одному пациенту за 3 года

Fig. 2. The number of surgeries for respiratory papillomatosis that one patient required in 3 years

В клинике СПбГПМУ из 49 детей рубцовые изменения были выявлены у 16, что составляет 32,6 %. У 10 детей в патологический процесс был вовлечен только голосовой отдел гортани, у 2 детей — преддверие гортани, у 4 детей — несколько отделов (рис. 3). Рубцовых изменений в подголосовом отделе выявлено не было. У 29 детей из 49, которые оперировались только в клинике СПбГПМУ, процент рубцовых осложнений составил 20,6 %, у 20 больных, обратившихся в клинику отоларингологии СПбГПМУ после лечения в других учреждениях, процент рубцовых осложнений, составил 50 % (см. таблицу).

Рис. 3. Соотношение рубцовых осложнений в гортани по локализации после хирургического лечения респираторного папилломатоза

Fig. 3. The ratio of scar complications in the larynx by localization after surgical treatment of respiratory papillomatosis

Таблица. Сравнение количества рубцовых осложнений у детей, оперированных только в клинике СПбГПМУ, и детей, обратившихся в клинику СПбГПМУ после других учреждений, в зависимости от применяемых хирургических инструментов

Table. Comparison of the number of cicatricial complications in children operated only in the clinic of St. Petersburg State Medical University and children who applied to the clinic of St. Petersburg State Medical University after other institutions, depending on surgical instruments

Вариант хирургического лечения / Surgical tools	Группа 1 (оперировались только в клинике СПбГПМУ) / Group 1 (operated only in the clinic of Saint Petersburg State Medical University)		Группа 2 (оперировались в клинике СПбГПМУ после других учреждений) / Group 1 (operated in the clinic of Saint Petersburg State Medical University after other institutions)
Вариант хирургического лечения / Surgical tools	количество пациентов / number of patients	возник рубец / a scar appeared	количество пациентов / number of patients	возник рубец / a scar appeared
Микрощипцы / Micro-forceps	24	3	13	5
Микродебридер / Microdebrider	1	–	–	–
Лазер / Laser	–	–	–	–
Лазер + микрощипцы / Laser + Micro-forceps	1	1	5	4
Микрощипцы, шейвер / Micro-forceps, shaver	1	–	–	–
Микродебридер + щипцы / Microdebrider + Micro-forceps	–	–	2	1
Шейвер, микрощипцы, лазер / Shaver, Micro-forceps, laser	2	2	–	–
Всего / In total	29	6 (20,6 %)	20	10 (50 %)

ОБСУЖДЕНИЕ

Для лечения пациентов с респираторным папилломатозом нет специфической терапии, для улучшения качества жизни используется хирургическое лечение и противорецидивная терапия. Частота операций, вероятно, влияет на появление рубцовых изменений в гортани. Чем больше операций, тем выше вероятность рубцовых осложнений, хотя с данным утверждением согласны не все авторы. Выбор хирургической техники влияет на появления рубца. Среди пациентов, обратившихся в клинику СПбГПМУ, оперированных с использованием лазера, частота рубцовых осложнений выше, чем при использовании «холодных» инструментов, по данным других авторов при использовании лазера частота рубцовых осложнений доходит до 38,5 %. Стоит отметить, что в зависимости от вида лазера, частота рубцовых осложнений разнится. Однако для полного понимания необходим анализ данных большего количества пациентов и учет других факторов, таких как локализация, распространенность процесса, наличие интубаций в анамнезе, наличие трахеостомы, частота рецидивов.

Рубцовые осложнения после хирургического лечения респираторного папилломатоза встречаются достаточно часто. Выявлено, что первое хирургическое лечение чаще приходится на первые 3 года жизни. Выбор хирургической техники влияет на частоту рубцовых осложнений, однако избежать рубцовых осложнений крайне сложно, пока существует необходимость хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

Из 49 детей, пролеченных в отоларингологическом отделении СПбГПМУ, рубцовые осложнения выявлены у 16 (32,6 %).
Из 29 детей, получавших лечение только в клинике СПбГПМУ, рубцовые осложнения выявлены у 6 (20,6 %). Из 20 детей, обратившихся в клинику СПбГПМУ после других учреждений, рубцовые осложнения выявлены у 10 (50 %). Полученные результаты сопоставимы с данными зарубежной литературы (0–44,9 %)
При использовании только «холодных» инструментов из 24 детей рубцовые осложнения были выявлены у 3 (12,5 %).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.