Факторы риска и пути предотвращения преждевременных родов

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одна из задач современной медицины — снижение уровня перинатальной смертности [2, 6, 7, 11]. Основной причиной ранней неонатальной смерти (в первые 168 ч внеутробной жизни) является асфиксия новорожденного (МКБ-10: Р21) [3, 10, 15, 16].

Об удовлетворительном состоянии ребенка при рождении свидетельствует оценка по шкале Апгар 8–10 баллов. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты 4–7 баллов указывает на асфиксию средней степени, которая характеризуется централизацией кровообращения той или иной степени, что сопровождается нарушениями функции всех органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты 0–3 балла) характеризуется тяжелым нарушением функции всех систем и органов и всегда требует проведения комплекса реанимационных мероприятий¹.

У недоношенных детей низкая оценка по шкале Апгар обычно не связана с асфиксией, при этом необходимость в проведении реанимационных мероприятий при рождении зависит от гестационного срока — чем меньше срок гестации, тем чаще требуется реанимационное пособие ² [8, 12].

Цель — определение факторов риска и возможных методов профилактики преждевременных родов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ данных медицинской документации 12 342 женщин, родоразрешение которых проходило в Перинатальном центре Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (родовспомогательном учреждении IIIБ уровня). В основную группу вошли 680 пациенток, беременность которых закончилась родоразрешением в сроке 22 нед. – 36 нед. 6 дней, в контрольную — 11 662 пациентки, беременность которых закончилась срочными родами. Ретроспективный анализ проводился на основании индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111/у), истории родов (форма № 096/у), истории развития новорожденного (форма № 097/у), протокола исследования последа.

При анализе индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111/у) оценивались данные:

1. Паспортная часть карты: возраст на момент постановки на учет по беременности, уровень образования (начальное, среднее, высшее), регистрация брака в органах ЗАГС, наличие постоянного места работы/учебы.
2. Соматический анамнез: перенесенные заболевания и операции, наличие соматической патологии, гемоконтактных инфекций, вредных привычек.
3. Гинекологический анамнез: возраст менархе, возраст полового дебюта, наличие гинекологических заболеваний, гинекологических операций, генитальных инфекций.
4. Репродуктивный анамнез: порядковый номер данной беременности и родов, наличие отягощенного акушерского анамнеза (абортов перед первыми родами, двух и более абортов перед повторными родами, внематочной и неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, осложненного течения предыдущих беременностей и родов, рождения детей с аномалиями развития, перинатальных потерь), оперативного родоразрешения.
5. Данные первичного осмотра: антропометрии (рост, масса, индекс массы тела), пельвиометрии.
6. Результаты проведенного обследования: клинического и биохимического анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи, мазков на биоценоз и онкоцитологию, обследования на гемоконтактные инфекции, бактериологических исследований отделяемого из зева и носа, цервикального канала, мочи, определение группы крови и резус-фактора, у беременных с отрицательным резус-фактором — оценка титра антирезусных антител, обследования на инфекции, передаваемые преимущественно половым путем и инфекции TORCH-комплекса (Toxoplasma gondii, Cytomegalovirus, Rubella virus, Human herpesvirus 1, 2), осмотра терапевта, стоматолога, окулиста и ЛОР-врача, трехкратного скринингового ультразвукового исследования, биохимических маркеров хромосомных аномалий (РАРР-А и β-субъединица ХГЧ; альфа-фетопротеин и ХГЧ), а также дополнительных исследований, проведенных по показаниям.
7. Выявленные особенности и патологические состояния в течение беременности: наличие раннего токсикоза, патологической прибавки веса, отеков беременных, гипертензии, протеинурии, преэклампсии, перенесенных воспалительных заболеваний полового тракта, угрозы прерывания беременности, хронической плацентарной недостаточности, задержки роста плода, истмико-цервикальной недостаточности, применение различных методик ее коррекции, перенесенных во время беременности острых заболеваний, обострения хронических заболеваний, травм и токсических поражений.

При анализе истории родов (форма № 096/у) оценивали: срок беременности на момент родоразрешения, использование оперативных пособий, данные макроскопического и гистологического исследования последа (нормальное строение, восходящие инфицирование I, II и III стадии, гематогенное инфицирование, хроническая плацентарная недостаточность компенсированная, суб- и декомпенсированная).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для определения факторов риска развития преждевременных родов был проведен анализ данных анамнеза пациенток исследуемых групп (табл. 1).

 

Таблица 1. Социальный статус, соматический и акушерско-гинекологический анамнез пациенток основной и контрольной групп

Table 1. Social status, somatic and obstetric-gynecological anamnesis of patients in the main and control groups

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Возраст пациенток, лет / Patient age	32,033 ± 5,59 (16–58)	31,237 ± 6,28 (12–54)	р = 0,008
Образование / Education
·             начальное / initial	55 (8,1 %)	490 (4,2 %)	χ2 = 4,66; р = 0,098
·             среднее / average	267 (39,2 %)	4408 (37,8 %)
·             высшее / higher	358 (52,7 %)	6764(58,0 %)
Официально трудоустроены / Officially employed	535 (78,7 %)	9330(80,0 %)	χ2 = 0,17; р = 0,677
Отрицательный резус-фактор / Negative Rh factor	133 (19,6 %)	1879 (16,1 %)	χ2 = 5,64; р = 0,046
Рост пациенток, см / Patient height, cm	163,78 ± 6,39 (135–182)	165,63 ± 6,12 (141–184)	р < 0,000
Масса пациенток до беременности, кг/ Weight of patients before pregnancy, kg	71,50 ± 14,223 (43,7–130,4)	71,87 ± 15,123 (41,7–160,0)	р = 0,706
Индекс массы тела / Body mass index	26,61 ± 4,968 (16,22–51,58)	26,163 ± 5,094 (15,43–52,25)	р = 0,175
Хронический пиелонефрит / Chronic pyelonephritis	54 (7,9 %)	1003 (8,6 %)	χ2 = 0,41; р = 0,523
Ожирение / Obesity	25 (3,7 %)	248 (2,1 %)	χ2 = 4,19; р = 0,035
Артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь / Arterial hypertension Hypertonic disease	26 (4,0 %)	245 (2,1 %)	χ2 = 1,81; р = 0,178
Отягощенный акушерский анамнез / Complicated obstetric history	147 (21,6 %)	1399 (12,0 %)	χ2 = 54,09; р < 0,000
Порядковый номер беременности / Ordinal number of pregnancy	2,57 ± 1,67 (1–11)	2,11 ± 1,32 (1–12)	р < 0,000
Порядковый номер родов / Ordinal number of births	1,69 ± 0,82 (1–7)	1,57 ± 0,73 (1–8)	р < 0,000
Шестая и более по счету беременность / Sixth or more pregnancy	41 (6,0 %)	277 (2,4 %)	χ2 = 33,79; р < 0,000
Четвертые и более по счету роды / Fourth or more births	18 (2,6 %)	175 (1,5 %)	χ2 = 5,46; р = 0,02

 

При анализе анамнестических факторов было установлено, что возраст пациенток на момент постановки на учет по беременности в основной группе статистически значимо выше, рост — статистически значимо ниже, порядковый номер беременности, и родов статистически значимо больше (VI и более по счету беременность, IV и более по счету роды), ожирение, артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь и отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, преждевременные роды) встречаются статистически значимо чаще.

Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток основной и контрольной групп

Table 2. Features of the course of pregnancy, childbirth and the condition of newborns in patients of the main and control groups

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Экстракорпоральное оплодотворение / Extra corporal fertilization	52 (7,7 %)	595 (5,1 %)	χ2 = 4,54; р = 0,033
ИКСИ / ICSI	29 (4,2 %)	280 (2,4 %)	χ2 = 5,01; р = 0,024
Гестационная артериальная гипертензия / Gestational arterial hypertension
·             нет / absent	605 (89,0 %)	9831 (84,3 %)	χ2 = 66,77; р < 0,000
·             артериальная гипертензия / arterial hypertension	38 (5,5 %)	1668 (14,3 %)
·             умеренная преэклампсия / moderate preeclampsia	15 (2,2 %)	105 (0,9 %)
·             тяжелая преэклампсия / severe preeclampsia	22 (3,3 %)	58 (0,5 %)
Гестационный сахарный диабет / Gestational diabetes mellitus	37 (5,5 %)	956 (8,2 %)	χ2 = 3,42; р = 0,064
Гестационная анемия / Gestational anemia	54 (7,9 %)	1295 (11,1 %)	χ2 = 3,56; р = 0,059
Истмико-цервикальная недостаточность / Isthmic cervical insufficiency	12 (1,7 %)	35 (0,3 %)	χ2 = 21,10; р < 0,000
Многоводие / Polyhydramnios	15 (2,2 %)	268 (2,3 %)	χ2 = 0,00; р = 0,969
Маловодие / Оligohydramnios	7 (1,0 %)	257 (2,2 %)	χ2 = 2,71; р = 0,099
Нарушение кровотока в артерии пуповины / Impaired blood flow in the umbilical cord artery	18 (2,7 %)	50 (0,4 %)	χ2 = 49,50; р < 0,000
Задержка роста плода / Fetal growth restriction	17 (2,5 %)	152 (1,3 %)	χ2 = 3,23; р = 0,072
Преждевременное излитие околоплодных вод / Premature rupture of amniotic fluid	586 (86,1 %)	7005 (60,1 %)	χ2 = 214,57; р < 0,000
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты / Premature abruption of a normally located placenta	15 (2,2 %)	89 (0,8 %)	χ2 = 9,75; р = 0,002
Поперечное/косое положение плода / Transverse/oblique fetus position	4 (0,6 %)	23 (0,2 %)	χ2 = 2,29; р = 0,130
Тазовое предлежание / Breech presentation	16 (2,4 %)	116 (1,0 %)	χ2 = 12,34; р < 0,000
Кесарево сечение / C-section	500 (73,6 %)	4980 (42,7 %)	χ2 = 244,95; р < 0,000
Перинеотомия / Perineotomy	38 (5,6 %)	1563 (13,4 %)	χ2 = 41,07; р < 0,000
Амниотомия / Amniotomy	5 (0,76 %)	198 (1,7 %)	χ2 = 3,48; р = 0,062
Ручное обследование полости матки / Manual uterine cavity examination	13 (1,9 %)	222(1,9 %)	χ2 = 0,01; р = 0,944
Мекониальная окраска околоплодных вод / Meconium amniotic fluid staining	27 (3,9 %)	840 (7,2 %)	χ2 = 9,79; р = 0,002

 

Гестационный сахарный диабет и гестационная анемия, изменение количества околоплодных вод (маловодие и многоводие), задержка роста плода (по данным фетометрии) встречались в исследуемых группах с одинаковой частотой (различия статистически не значимы). В основной группе статистически значимо чаще были отмечены: беременности, наступившие в результате применения методик экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), гипертензивные расстройства при беременности, особенно умеренная (в 2 раза чаще) и тяжелая (в 7 раз чаще) преэклампсия, истмико-цервикальная недостаточность, недостаточность кровообращения (НК; на основании УЗИ), тазовое предлежание плода (в 2,5 раза чаще), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременное излитие вод, оперативное абдоминальное родоразрешение. Мекониальная окраска околоплодных вод встречалась в 2 раза чаще при доношенной беременности (различия статистически значимые).

Особенности строения последа в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Особенности строения последа в исследуемых группах

Table 3. Features of the structure of the placenta in the studied groups

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Восходящее инфицирование последа / Ascending placenta infection	323 (47,0 %)	4432 (38,0 %)	χ2 = 22,42; р < 0,000
Хламидийный хориодецидуит / Chlamydial choriodeciduitis	48 (7,1 %)	660 (5,7 %)	χ2 = 4,69; р = 0,020
Микоплазменный хориодецидуит / Mycoplasma choriodeciduitis	209 (30,7 %)	3587 (29,0 %)	χ2 = 11,35; р = 0,001
Уреаплазменный хориодецидит / Ureaplasmic choriodeciduitis	71 (10,4 %)	1255 (10,8 %)	χ2 = 0,05; р = 0,828
РНК-вирусный хориодецидуит / RNA viral choriodeciduitis	166 (24,4 %)	2902 (24,9 %)	χ2 = 0,32; р = 0,858
Герпетический хориодецидуит / Herpetic choriodeciduitis	350 (51,4 %)	5311 (45,5 %)	χ2 = 9,33; р = 0,002
Хроническая плацентарная недостаточность / Chronic placental insufficiency ·             компенсированная / compensated ·             суб- и декомпенсированная / sub- and decompensated	45 (6,6 %) 232 (34,1 %)	1761 (15,1 %) 1376 (11,8 %)	χ2 = 43,75; р < 0,000 χ2 = 226,06; р < 0,000
Нормальное строение последа / Normal structure of the placenta	6 (0,9 %)	211 (1,8 %)	χ2 = 2,52; р = 0,112

 

Статистически значимых различий в частоте встречаемости уреаплазменного и РНК-вирусного хориодецидуита выявлено не было. Восходящее инфицирование последа, микоплазменный, герпетический и хламидийный хориодецидуит встречались при преждевременных родах статистически значимо чаще. Преждевременными родами чаще всего заканчивалась беременность, осложненная развитием суб- и декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности.

На основании выполненного анализа был проведен отбор критериев прогнозирования рождения недоношенного ребенка, которые дают возможность своевременного назначения профилактических мероприятий и выбора места госпитализации с учетом повышенного риска досрочного родоразрешения.

Из приведенных выше данных были отобраны 6 критериев (тяжелая преэклампсия, нарушения кровотока в артерии пуповины по данным допплерометрии, VI и более порядковый номер беременности, истмико-цервикальная недостаточность, отрицательный резус-фактор, маловодие по данным ультразвукового исследования), имевшие статистически значимую корреляцию с произошедшими преждевременными родами (табл. 4). Для выделения группы высокого риска преждевременных родов с помощью метода дискриминантного анализа разработана прогностическая система с использованием вышеуказанных 6 критериев, и построена классификационная матрица (представлена в табл. 5). В группе женщин со срочными родами (контрольная группа) предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 99,4 % (специфичность прогноза); в группе женщин с преждевременными родами (основная группа) — совпадение прогнозируемого исхода с реальными результатами составило 73,6 % (чувствительность прогноза).

 

Таблица 4. Статистическая значимость параметров, повышающих риск преждевременных родов

Table 4. Statistical significance of parameters that increase the risk of preterm birth

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Тяжелая преэклампсия / Severe preeclampsia	22 (3,3 %)	58 (0,5 %)	0,000000
Нарушение параметров кровотока в артерии пуповины / Violation of blood flow parameters in the umbilical cord artery	18 (2,7 %)	50 (0,4 %)	0,000000
VI и более порядковый номер беременности / VI or more serial number of pregnancy	31 (4,6 %)	277 (2,4 %)	0,000000
Истмико-цервикальная недостаточность / Isthmic-cervical insufficiency	12 (1,7 %)	35 (0,3 %)	0,000255
Отрицательный резус-фактор / Negative Rh factor	133 (19,6 %)	1879 (16,1 %)	0,005812
Маловодие / Оligohydramnios	7 (1,0 %)	257 (2,2 %)	0,021670

 

Таблица 5. Классификационная матрица методики прогнозирования рождения недоношенного ребенка

Table 5. Classification matrix for predicting the birth of a premature baby

Исход / Outcome	%	Доношенный (прогнозируемый) / Term (predicted)	Недоношенный (прогнозируемый) / Premature (predicted)
Доношенный ребенок (реальный результат) / Full-term baby (real result)	99,39	5347	133
Недоношенный ребенок (реальный результат) / Premature baby (real result)	73,61	321	12
Всего / Total	93,80	5668	145

 

Построенная модель имеет высокую прогностическую значимость и с высокой чувствительностью и специфичностью предсказывает досрочное прерывание беременности (эффективность модели 93,8 %). Причем следует отметить, что в настоящее время регламентирующие документы [8, 9] уделяют особое внимание прогнозированию и своевременной диагностике таких состояний, как тяжелая преэклампсия и истмико-цервикальная недостаточность, и в данном исследовании еще раз подтверждена их значительная роль в невынашивании беременности. Однако были выявлены еще несколько факторов, предрасполагающих к досрочному прерыванию беременности: резус-отрицательная принадлежность крови, VI и более по счету беременность, наличие недостаточности кровообращения и маловодие по данным ультразвукового исследования. Женщины, имеющие данные факторы, также должны быть отнесены к высокому риску преждевременных родов и приравнены к пациенткам, имеющим подобный риск по результатам биохимического скрининга в первом триместре беременности с проведением комплекса профилактических диагностических мероприятий.

Наличие резус-отрицательной принадлежности крови статистически значимо чаще встречалось у беременных основной группы, причем не только при выявлении титра антител, но и без титра антител. Некоторые авторы указывают, что у женщин с отрицательной резус-принадлежностью крови статистически значимо чаще имеют место перинатальные потери как при преждевременных, так и при срочных родах [1, 4, 13, 17]. Данная закономерность, возможно, объясняется генетическими особенностями [5, 14].

В работе определены факторы, повышающие риск преждевременных родов (тяжелая преэклампсия, маловодие и нарушение параметров кровотока в артерии пуповины, VI и более по счету беременность, истмико-цервикальная недостаточность, отрицательный резус-фактор у матери). Данные показатели использованы для выделения группы высокого риска преждевременных родов. При преждевременных родах статистически значимо чаще встречались восходящее инфицирование последа, микоплазменный, герпетический и хламидийный хориодецидуит, сочетанное поражение последа несколькими возбудителями. Полученные данные подтверждают необходимость проведения дополнительного обследования беременных женщин с высоким риском преждевременных родов и назначения, при необходимости, этиотропной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Риск досрочного прерывания беременности повышают тяжелая преэклампсия, истмико-цервикальная недостаточность, резус-отрицательная принадлежность крови и VI и более по счету беременность, нарушения параметров кровотока в артерии пуповины и маловодие по данным ультразвукового исследования. Женщины, имеющие данные факторы, также должны быть отнесены к высокому риску преждевременных родов и приравнены к пациенткам, имеющим подобный риск по данным биохимического скрининга в первом триместре беременности.
2. Всем женщинам, имеющим высокий риск досрочного прерывания беременности (в том числе пациенткам с высоким риском по данным биохимического скрининга в первом триместре беременности), необходимо проводить дополнительное обследование для выявления инфекционных агентов: Chlamydia trachomatis, Human herpesvirus, Mycoplasma genitalium / Mycoplasma hominis, а также посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам для определения патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

 

¹ Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.03.2020.

² Там же.

Об авторах

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: lida.ivanova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии

Россия, Санкт-Петербург

Лидия Алексеевна Иванова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lida.ivanova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6823-3394
SPIN-код: 1569-8842

канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Олегович Иванов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: doivanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0060-4168
SPIN-код: 4437-9626

д-р мед. наук, профессор, главный внештатный неонатолог Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства и гинекологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Леонидовна Красногорская

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: krasnogorskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6256-0669
SPIN-код: 2460-4480

канд. мед. наук, доцент, заведующая, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы