Сравнительный ретроспективный анализ результатов гибридных вмешательств и бедренно-тибиального шунтирования при протяженных многоуровневых поражениях инфраингвинального артериального сегмента у пациентов с критической ишемии нижних конечностей

Обложка

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

Актуальность проблемы: Традиционный подход к реваскуляризации нижней конечности при критической ишемии (КИНК), вызванной протяженной окклюзией поверхностной бедренной артерии (ПБА) при проходимой подколенной артерии (ПкА) и тяжелом поражении артерий голени предполагает выполнение бедренно-тибиального шунтирования (БТШ).

Цель: Улучшить и оценить результаты сочетанных хирургических вмешательств нижней конечности при протяженной окклюзии поверхностной бедренной артерий и тяжелом поражении артерий голени.

Материалы и методы: В исследование были включены пациенты, страдающие КИНК (хроническая артериальная недостаточность 4ст.) с протяженной (>20 см) окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента и тяжелым поражением путей оттока. Пациенты были разделены на 2 группы по критериям клинической картины и методам оперативного вмешательства.

Результаты: Дистальные гибридные вмешательства («дистальный гибрид» - ДГ) выполнены 40 пациентам (средний возраст 68,9 ± 7,9 лет; 75,0% мужчин), «бедренно-тибиальное шунтирование» -  БТШ – 35 пациентам (средний возраст 64,17± 11,2 лет; 80,0% мужчин). По данным предоперационной ангиографии, в группе дистальных гибридов у большинства пациентов имела место протяженная окклюзия ПБА в сочетании с шунтабельной ПкА и окклюзией 3 -х артерий голени (65,0%), у 27 пациентов выявлена окклюзия 3-го сегмента ПкА при проходимых 1,2 сегментах (22,5%), в небольшом числе наблюдений – проходимая ПкА и стенозированная малоберцовая артерия как единственный путь оттока (12,5%).

Через 12 месяцев группы ДГ и БТШ не различались по показателям общей выживаемости (87,1% и 82,5%; p=0,704), сохранению конечности (73,7% и 74,9%; p=0,755), свободе от повторных реваскуляризаций (96,0% и 82,0%; p=0,162) и частоте заживления трофического дефекта (88,2% и 80,0%; p=0,645).

Выводы: По сравнению с бедренно-тибиальным шунтированием, «дистальный гибрид» обеспечивал более высокую первичную проходимость шунта.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Более чем у половины пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и критической ишемией нижних конечностей (КИНК) обнаруживаются атеросклеротические изменения в поверхностной бедренной артерии (ПБА) [39–45]. Они чаще всего носят окклюзирующий характер [11, 12] и сочетаются с распространенным атеросклеротическим поражением артерий голени [36, 37]. По своим отдаленным результатам эндоваскулярные вмешательства при протяженных окклюзиях ПБА с тяжелым поражением путей оттока уступают аутовенозному инфраингвинальному шунтированию [2–30], которое остается предпочтительным методом коррекции многоуровневых поражений инфраингвинального сегмента с вовлечением значительной части длины ПБА [1]. В ряде случаев наличие у таких пациентов окклюзирующих изменений в артериях голени требует от хирурга формировать нижний анастомоз с более дистальным участком сосудистого русла (бедренно-тибиальное шунтирование, БТШ), что, по данным крупных исследований, сопряжено с более высокой частотой ранних осложнений, таких как тромбоз шунта и высокая ампутация конечности [9, 33]. Широко распространенный подход к лечению окклюзирующих поражений артерий голени — баллонная ангиопластика (БАП), которая, хотя и уступает шунтирующим вмешательствам по отдаленной проходимости, по некоторым данным столь же эффективна для сохранения конечности [40]. Другим потенциальным плюсом эндоваскулярного лечения инфрапоплитеальных поражений является возможность точной интраоперационной оценки особенностей кровоснабжения пораженного участка стопы с целью выполнения прямой (ангиосомной) реваскуляризации [3], которая, по некоторым данным, улучшает отдаленные показатели эффективности реконструктивных вмешательств при КИНК [4, 23]. Взаимодополняющие преимущества открытых и эндоваскулярных методик при многоуровневых поражениях инфраингвинального артериального сегмента создают предпосылки для внедрения гибридного подхода к реваскуляризации конечности у таких пациентов [13, 46]. При этом с целью коррекции окклюзирующего поражения ПБА выполняют шунтирующее вмешательство, а для восстановления проходимости путей оттока на уровне подколенно-стопного сегмента — эндоваскулярное. В настоящей работе проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов гибридных вмешательств и БТШ при протяженных многоуровневых поражениях инфраингвинального артериального сегмента у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Цель — оценить результаты сочетанных хирургических вмешательств на нижней конечности при протяженной окклюзии поверхностной бедренной артерии и тяжелом поражении артерий голени при критической ишемии нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое ретроспективное когортное исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, зарегистрировано и одобрено Этическим комитетом медицинского учреждения. В исследование были включены пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и КИНК, которым в период с января 2014 г. по март 2023 г. выполнены открытые или гибридные реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей.

Критерии исключения: (1) боли покоя при отсутствии трофических изменений (хроническая артериальная недостаточность III степени по А.В. Покровскому); (2) наличие гемодинамически значимых изменений в аорто-подвздошном сегменте или общей бедренной артерии на стороне поражения; (3) пациенты, которым выполнено шунтирование подколенной артерии без последующей эндоваскулярной коррекции путей оттока; (4) пациенты, которым выполнены какие-либо другие открытые реконструктивные вмешательства, кроме инфраингвинального шунтирования (например, эндартерэктомия или тромбэктомия); (5) гибридные вмешательства, в ходе которых на этапе открытой реконструкции было выполнено БТШ. Таким образом, критерии включения/исключения были направлены на формирование двух групп пациентов: (I) больные, которым выполнено бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) с эндоваскулярной коррекцией путей оттока и (II) больные, которым выполнено БТШ. Решение о проведении пациенту хирургического вмешательства принимали на основании наличия клинических признаков КИНК, инструментальных данных, подтверждающих наличие окклюзирующих изменений инфраингвинального сегмента, наличия факторов, повышающих риск периоперационных осложнений, наличия неизмененной большой подкожной вены достаточного диаметра (для использования в качестве кондуита), а также наличия информированного согласия пациента. Показания к тому или иному типу вмешательства (гибридное или открытое) определяли на основании общих принципов реваскуляризации нижних конечностей, соответствующих российских и международных рекомендаций. Пациентам с протяженной окклюзией ПБА (>20 см) и функционирующей подколенной артерией (ПкА) выполняли БПШ с последующей эндоваскулярной коррекцией путей оттока. Больным с окклюзиями одновременно ПБА и ПкА выполняли БТШ. Пациентов с короткими (<20 см) поражениями ПБА, а также стеноокклюзирующими поражениями ПкА, не распространяющимися на трифуркацию ПкА и на дистальный сегмент ПБА, оперировали эндоваскулярно и не включали в данное исследование.

Группы пациентов и исследуемые показатели

В исследование были включены пациенты, страдающие КИНК (хроническая артериальная недостаточность IV степени) с протяженной (>20 см) окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента и тяжелым поражением путей оттока (см. таблицу). Пациенты были разделены на две группы по критериям клинической картины и методам оперативного вмешательства. В I группе пациентов (n = 40, возраст 68,9 ± 7,9 года, из них 75,0 % мужчин) выполнены дистальные гибридные вмешательства (ДГВ). Во II группе (n = 35, возраст 64,17 ± 11,2 года; 80 % мужчин) выполнено БТШ. В группе ДГВ первым этапом лечения было БПШ, после чего проводили эндоваскулярную коррекцию путей оттока (магистральных артерий подколенно-тибиального сегмента). В обеих группах оценивали исходные демографические, клинические показатели, данные предоперационной ангиографии.

 

Таблица. Основные клинические характеристики пациентов с критической ишемией нижних конечностей, которым выполнены гибридные вмешательства

Table. The main clinical characteristics of patients with critical limb threatening ischemia who were performed hybrid interventions

Клинические характеристики / Clinical characteristics

ДГВ / DHI (n = 40)

БТШ / FTB (n = 35)

p

Возраст, лет / Age

68,9 ± 7,9

64,17 ± 11.2

0,059

Мужчины / Male

30 (75,0)

28 (80,0)

0,783

Артериальная гипертензия / Arterial hypertension

37 (92,5)

33 (94,3)

1,000

Гиперлипидемия / Hyperlipidemia

22 (55,0)

20 (57,1)

1,000

Ишемическая болезнь сердца / Ischemic heart disease

38 (95,0)

33 (94,3)

1,000

Острый инфаркт миокарда в анамнезе / Acute myocardial infarction in anamnesis

15 (37,5)

9 (25,7)

0,632

Сахарный диабет / Diabetes mellitus

19 (47,5)

10 (28,6)

0,104

Курение / Smoking

22 (55,0)

20 (57,1)

1,000

Хроническая болезнь почек / Chronic renal disease

1 (2,5)

1 (2,9)

1,000

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе / Acute cerebral circulation disorder in anamnesis

7 (17,5)

5 (14,2)

0,762

Трофический дефект / Trophic defect

·             поверхностный / Superficial

·             глубокий / Deep

18 (45)

22 (55)

19 (54,3)

16 (45,7)

0,491

0,491

Пораженная ангиосома / Angiosome defect

·             задняя большеберцовая артерия / posterior tibial artery

·             артерия тыла стопы / dorsalis pedis artery

34 (85,0)

9 (22,5)

30 (85,7)

8 (22,9)

1,000

1,000

Малоберцовая артерия / Peroneal artery

3 (7,5)

2 (5,7)

1,000

Примечание. ДГВ — дистальное гибридное вмешательство; БТШ — бедренно-тибиальное шунтирование. Note. DHI — distal hybrid intervention; FTB — femoral-tibial bypass.

 

Учитывали также ближайшие (30-дневная летальность, послеоперационные осложнения, тромбозы шунта, послеоперационный койко-день) и отдаленные (общая выживаемость, сохранение конечности, первичная проходимость шунта, свобода от повторных реваскуляризаций и частота заживления трофических дефектов через 12 мес.) результаты вмешательств в группах ДГВ и БТШ. Вследствие ретроспективного дизайна исследования, частоту заживления трофических дефектов оценивали только через 12 мес. и лишь у тех пациентов, информация о судьбе которых была доступна на этот момент времени.

Предоперационное обследование

Предоперационное обследование включало в себя осмотр сосудистым хирургом и необходимый минимум лабораторных исследований. Глубину трофических изменений и течение раневого процесса после некрэктомии на пораженной конечности оценивали, соответственно, при поступлении и при выписке из стационара. Методы визуализации артерий конечности у пациентов в обеих группах включали в себя триплексное сканирование и прямую субтракционную ангиографию. Рутинное измерение лодыжечного/пальцевого давления, а также лодыжечно-плечевого индекса не проводили в связи с тем, что у большой части пациентов имел место выраженный кальциноз артерий голени, гангрена или состояние после ампутации I пальца стопы, часто отсутствовали проходимые сегменты магистральных артерий на уровне лодыжек.

Шунтирующие вмешательства

Все открытые шунтирующие вмешательства проводили в условиях спинномозговой анестезии. Антиагрегантная терапия перед операцией включала в себя ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 100 мг/сут. В качестве кондуита использовали большую подкожную вену, которую выделяли из отдельных разрезов и промывали гепаринизированным физиологическим раствором. Выделяли артерии притока и оттока. Непосредственно перед пережатием артерии внутривенно вводили гепарин в дозе 5000 МЕ. В группе ДГВ проксимальный анастомоз формировали с общей (ОБА) или глубокой бедренной артерией (ГБА). Дистальный анастомоз создавали на уровне Р1 (от межмыщелковой ямки до проксимального края коленной чашечки) или Р3 (от центра коленного сустава до места отхождения передней большеберцовой артерии) сегмента ПкА. В группе БТШ проксимальный анастомоз формировали с ОБА, ГБА, ПБА или ПкА, дистальный — с одной из артерий голени (нестенозированной, предпочтительно передней или задней большеберцовой). Аутовенозный кондуит имплантировали в реверсированной или нереверсированной позиции (в последнем случае использовали вальвулотом). Выбор мест для анастомозов, а также решение о реверсировании шунта осуществлял оперирующий хирург. После снятия сосудистых зажимов функцию шунта контролировали мануально, в сомнительных случаях использовали интраоперационное триплексное сканирование. После достижения гемостаза раны ушивали послойно. В первые сутки после операции пациенты получали низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе (1 МЕ/кг однократно) с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. В дальнейшем антикоагулянтную терапию получали только пациенты с хронической формой фибрилляции предсердий. Всем пациентам на первые сутки после шунтирования проводили триплексное сканирование с целью контроля проходимости и функции шунта.

Эндоваскулярные вмешательства

Эндоваскулярные вмешательства в группе ДГВ выполняли после БПШ — либо в тот же день непосредственно после зашивания ран (симультанные ДГВ), либо спустя несколько дней (двухэтапные ДГВ) (см. рисунок).

 

Рис. 1. Пример симультанного дистального гибридного вмешательства, выполненного пациенту 64 лет с критической ишемией нижних конечностей и глубокими трофическими изменениями в бассейне латеральной плантарной артерии: a — интродьюсер 6F установлен антеградно через боковую ветвь функционирующего бедренно-подколенного шунтирования; b — селективная прямая ангиография артерий подколенно-тибиального сегмента через интродьюсер: окклюзия всех трех артерий голени; с — этап реканализации задней большеберцовой артерии: инъекция контрастного вещества в латеральную плантарную артерию через просвет баллонного катетера; d — окончательный результат эндоваскулярного вмешательства: все три артерии голени функционируют; e — прямая ангиосомная реваскуляризация стопы

 

Симультанный подход использовали в тех случаях, когда трофические изменения на пораженной конечности носили глубокий и стремительно прогрессирующий характер. В два этапа вмешательство проводили у пациентов с поверхностными и непрогрессирующими некротическими изменениями. Временной интервал между БПШ и эндоваскулярной коррекцией путей оттока составлял 2–10 дней. Перед операцией все пациенты ежедневно получали АСК в дозе 100 мг/сут. При симультанных ДГВ пациенты принимали нагрузочную дозу клопидогрела (300 мг) непосредственно после завершения открытого этапа реконструкции с целью снижения возможной кровопотери во время шунтирования. При двухэтапных ДГВ нагрузочную дозу клопидогрела назначали непосредственно перед вторым (эндоваскулярным) этапом вмешательства. В качестве внутрисосудистого доступа использовали антеградный бедренный, контрлатеральный бедренный либо боковую ветвь аутовенозного шунта. Выбор доступа осуществлял оперирующий хирург. Чаще всего использовали интродьюсер 6French. Перед началом реканализации пораженного артериального сегмента пациенту внутривенно вводили нефракционированный гепарин в дозе 5000 МЕ. Реканализацию окклюзирующих поражений в подколенном сегменте проводили с помощью гидрофильного проводника диаметром 0,035 дюйма, в тибиальном сегменте — с помощью гидрофильного проводника диаметром 0,014 дюйма. После выхода проводника в истинный просвет дистальнее окклюзии в зону поражения по проводнику устанавливали баллонный катетер (в ряде случаев для облегчения антеградного продвижения катетера требовались короткие инфляции баллона), затем выполняли баллонную ангиопластику при номинальном давлении, продолжительность ангиопластики составляла 90 с после полного расправления баллона. Если после первой инфляции баллона ангиографический результат был неудовлетворительным (остаточный стеноз >30 % либо гемодинамически значимая диссекция), проводили повторную инфляцию под давлением на 2 атм выше номинального продолжительностью 120 с. Если и после этого сохранялся остаточный стеноз/диссекция, в зону ангиопластики имплантировали самораскрывающийся стент без лекарственного покрытия (в подколенном сегменте) или баллон-расширяемый стент, покрытый паклитакселом (в тибиальном сегменте).

Стратегия ангиопластики на уровне тибиального сегмента заключалась в том, чтобы восстановить проходимость как можно большего числа артерий голени, отдавая предпочтение артерии, кровоснабжавшей пораженную ангиосому. Выбор диаметра баллонного катетера, а также выбор стента осуществлял оперирующий хирург. В ходе вмешательства не использовали устройств для внутрисосудистой атерэктомии, тромбэктомии, выхода в истинный просвет, а также противоэмболических фильтров. Всем пациентам на следующий день после процедуры проводили триплексное сканирование с целью контроля проходимости артерий конечности в зоне вмешательства.

Продолжительность антиагрегантной терапии (клопидогрел в дозе 75 мг/сут + АСК 100 мг/сут) после операции составляла 6 мес. Далее пациенты продолжали принимать АСК в дозе 100 мг/сут.

Местное лечение трофических изменений

Всем пациентам при поступлении назначали антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия с последующим переходом на препараты более узкого спектра в соответствии с результатами посева раневого отделяемого. Антибактериальную терапию продолжали 2 нед. или до исчезновения признаков активного инфекционного процесса (если это происходило быстрее). Первичную малую ампутацию/некрэктомию по поводу некротических изменений на стопе выполняли либо до реваскуляризации (при наличии выраженного воспаления), либо через несколько дней после нее. После реваскуляризации пациентам проводили ежедневные перевязки с антисептиками, при необходимости — с механической некрэктомией, до полного очищения раневого (язвенного) дефекта на стопе от мертвых тканей. В единичных случаях использовали вакуум-терапию и закрытие обширных раневых/язвенных дефектов свободным перфорированным кожным трансплантатом. После выписки из стационара пациенты продолжали лечение у хирурга в поликлинике по месту жительства до полного заживления трофического дефекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным предоперационной ангиографии, в группе ДГВ у большинства пациентов имела место протяженная окклюзия ПБА в сочетании с шунтабельной ПкА и окклюзией трех артерий голени (65,0 %), у 28 пациентов выявлена окклюзия 3-го сегмента ПкА при проходимых 1-м, 2-м сегментах ПкА (22,5 %), в небольшом числе наблюдений — проходимая ПкА и стенозированная малоберцовая артерия как единственный путь оттока (12,5 %). Проксимальный анастомоз чаще всего формировали с ОБА, дистальный — с 1-м сегментом ПкА. Около половины гибридных вмешательств были двухэтапными. Во время эндоваскулярной коррекции путей оттока доступ через боковую ветвь шунта чаще всего применяли при симультанных операциях. В случае, если гибридную процедуру выполняли в два этапа, в большинстве случаев использовали контрлатеральный бедренный доступ. Необходимость в имплантации стента возникала достаточно редко, непосредственный ангиографический успех составил 100 %, прямая (ангиосомная) реваскуляризация достигнута в 90,0 % случаев.

У пациентов в группе БТШ при предоперационной ангиографии чаще всего находили окклюзию ПБА и/или ПкА. Приблизительно в 2/3 случаев проксимальный анастомоз формировали с ОБА или ПБА. Дистальный анастомоз был расположен на уровне верхней или средней трети голени, частота прямой реваскуляризации стопы составила 69,2 % — достоверно ниже, чем в группе ДГВ (p = 0,006).

Достоверных различий по частоте использования аутовенозного шунта в нереверсированной позиции между группами ДГВ и БТШ выявлено не было: этот показатель составил 77,5 и 68,6 % соответственно (p = 0,439).

Группы ДГВ и БТШ не различались по непосредственным результатам и ранним осложнениями, включая частоту раннего тромбоза шунта и послеоперационный койко-день. Единственный случай раннего тромбоза в группе ДГВ развился через неделю после симультанного гибридного вмешательства, что потребовало высокой ампутации конечности. В группе БТШ зарегистрировано пять (n = 5) случаев раннего тромбоза шунта: успешная эндоваскулярная тромбэктомия выполнена 2 пациентам, повторное шунтирование — 1, высокая ампутация конечности — 1, медикаментозная терапия — 1. Все случаи раннего тромбоза шунта были зарегистрированы через 1–7 дней после открытого вмешательства.

Через 12 мес. группы ДГВ и БТШ имели сопоставимые показатели общей выживаемости (87,1 и 82,5 %; p = 0,704), сохранения конечности (73,7 и 74,9 %; p = 0,755), свободы от повторных реваскуляризаций (96,0 и 82,0 %; p = 0,162) и частоты заживления трофического дефекта (88,2 и 80,0 %; p = 0,645) соответственно. Первичная проходимость была достоверно выше у пациентов после ДГВ (80,8 %) по сравнению с пациентами, перенесшими БТШ (53,2 %), p = 0,041.

Доля ампутаций голени среди всех высоких ампутаций, выполненных в течение срока наблюдения, составила 50,0 % (4 из 8) и 28,6 % (2 из 7) в группах ДГВ и БТШ соответственно (p = 0,608).

ОБСУЖДЕНИЕ

В данной работе были исследованы результаты гибридных вмешательств, сочетающих в себе преимущества открытого и эндоваскулярного подходов. Наиболее интересным и дискутабельным в этом отношении представляется отказ от традиционной в данной ситуации тактики хирургического лечения (БТШ или бедренно-стопное шунтирование) в пользу гибридной реваскуляризации. Различия между ДГВ и БТШ по частоте ранних тромбозов шунта не достигли уровня статистической значимости. Процент прямой ангиосомной реваскуляризации был достоверно (и закономерно) выше в группе ДГВ, поскольку расположение дистального анастомоза на уровне ПкА позволяет хирургу выбрать для баллонной ангиопластики ту артерию голени, которая преимущественно кровоснабжает пораженную ангиосому стопы. Важной находкой представляется более высокая первичная проходимость шунта после ДГВ по сравнению с БТШ. Не вполне понятно, связано ли это с улучшением состояния периферического русла, поскольку проходимость артерий голени в отдаленном периоде не оценивали. Кроме того, эффективность прямой ангиосомной реваскуляризации по сравнению с непрямой некоторые авторы ставят под сомнение [31, 32, 34].

Одним из возможных факторов, определяющих результат реваскуляризации при поражении артерий голени, является восстановление проходимости нескольких артерий голени (так называемая множественная реваскуляризация). По сравнению с ангиопластикой одной артерии голени множественная реваскуляризация, по некоторым данным, улучшает отдаленный результат реконструктивного вмешательства [25, 35, 38, 41].

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей характер кровообращения в культе голени влияет на риск возможной реампутации конечности на более проксимальном уровне [5]. Таким образом, функционирующий БПШ, возможно, снижает риск такой реампутации в подобных случаях. В настоящем исследовании, однако, подтвердить этот тезис не удалось.

Отказ от клопидогрела перед симультанными гибридными вмешательствами не приводил к увеличению частоты раннего тромбоза шунта или артерий голени.

Методологические ограничения

К методологическим ограничениям исследования относятся (1) ретроспективный нерандомизированный дизайн; (2) отсутствие оценки отдаленной проходимости артерий голени; (3) скорость заживления трофического дефекта оценивали лишь в конце срока наблюдения.

ВЫВОДЫ

Дистальные гибридные вмешательства — это эффективная стратегия реваскуляризации у пациентов с КИНК при протяженной окклюзии ПБА в сочетании с функционирующей подколенной артерией и тяжелым поражением путей оттока. По сравнению с БТШ, ДГВ обеспечивали более высокую первичную проходимость шунта при сопоставимых показателях сохранения конечности, выживаемости и заживления трофического дефекта. При этом, несмотря на распространенные окклюзирующие изменения путей оттока, риск раннего тромбоза шунта при гибридных вмешательствах был небольшим. Для получения более детальных данных о возможных преимуществах такого подхода к реваскуляризации необходимы проспективные рандомизированные исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли одинаковый равный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (протокол № 2/10 от 10 февраля 2020 г.).

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of Saint Petersburg State Pediatric Medical University (Protocol No. 2/10, 2020 Feb 10).

×

Об авторах

Аршед Ахмад Кучай

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Городская больница № 14

Автор, ответственный за переписку.
Email: drarshedcvs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7974-9369
SPIN-код: 5455-9033

ст. преподаватель кафедры анатомии человека; врач сердечно-сосудистый хирург, клинический исследователь Городского центра спасения конечностей

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Александр Николаевич Липин

Городская больница № 14; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: a_lipin2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8347-8821
SPIN-код: 6751-9628

д-р мед. наук, профессор; руководитель Городского центра спасения конечностей

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur Heart J. 2018. Vol. 39, N. 9. P. 763–816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095
  2. Ah Chong A.K., Tan C.B., Wong M.W., et al. Bypass surgery or percutaneous transluminal angioplasty to treat critical lower limb ischaemia due to infrainguinal arterial occlusive disease? // Hong Kong Med J. 2009. Vol. 15, N. 4. P. 249–254.
  3. Alexandrescu V.A., Brochier S., Limgba A., et al. Healing of diabetic neuroischemic foot wounds with vs without wound-targeted revascularization: preliminary observations from an 8-year prospective dual-center registry // J Endovasc Ther. 2020. Vol. 27, N. 1. P. 20–30. doi: 10.1177/1526602819885131
  4. Attinger C.E., Evans K.K., Bulan E., et al. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization // Plast Reconstr Surg. 2006. Vol. 117, N. 7. P. 261S-293S. doi: 10.1097/01.prs.0000222582.84385.54
  5. Berli M., Wanivenhaus F., Kabelitz M., et al. Predictors of reoperation after lower limb amputation in patients with peripheral arterial disease // Vasa. 2019. Vol. 48. P. 419–424. doi: 10.1024/0301-1526/a000796
  6. Biancari F., Albäck A., Ihlberg L., et al. Angiographic runoff score as a predictor of outcome following femorocrural bypass surgery // Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999. Vol. 17, N. 6. P. 480–485. doi: 10.1053/ejvs.1999.0825
  7. Bisdas T., Torsello G., Stachmann A., et al. CRITISCH study group. Results of peripheral bypass surgery in patients with critical limb ischemia (CRITISCH registry) // Gefasschirurgie. 2016. Vol. 21, N. 2. P. 71–79. doi: 10.1007/s00772-016-0166-2
  8. Blair J.M., Gewertz B.L., Moosa H., et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus surgery for limb-threatening ischemia // J Vasc Surg. 1989. Vol. 9, N. 5. P. 698–703. doi: 10.1067/mva.1989.vs0090698
  9. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A description of the severity and extent of disease using the Bollinger angiogram scoring method and the TransAtlantic Inter-Society Consensus II classification // J Vasc Surg. 2010. Vol. 51, N. 5. P. 32S-42S. doi: 10.1016/j.jvs.2010.01.075
  10. Brochado N.F., Gonzalez J., Cinelli M Jr., et al. Bypass to the genicular arteries for revascularisation of the lower limb // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000. Vol. 20, N. 6. P. 545–549. doi: 10.1053/ejvs.2000.1236
  11. Brewster D.C., Charlesworth P.M., Monahan J.E., et al. Isolated popliteal segment V tibial bypass. Comparison of hemodynamic and clinical results // Arch Surg. 1984. Vol. 119, N. 7. P. 775–779. doi: 10.1001/archsurg.1984.01390190019004
  12. Chung J., Modrall J.G., Knowles M., et al. Arteriographic patterns of atherosclerosis and the association between diabetes mellitus and ethnicity in chronic critical limb ischemia // Ann Vasc Surg. 2017. Vol. 40. P. 198–205. doi: 10.1016/j.avsg.2016.11.003
  13. Cotroneo A.R., Iezzi R., Marano G., et al. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results // Cardiovasc Intervent Radiol. 2007. Vol. 30. P. 355–361. doi: 10.1007/s00270-005-0296-5
  14. Clark T.W., Groffsky J.L., Soulen M.C. Predictors of long-term patency after femoropopliteal angioplasty: results from the STAR registry // J Vasc Interv Radiol. 2001. Vol. 12, N. 8. P. 923–933. doi: 10.1016/s1051-0443(07)61570-x
  15. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019. Vol. 58, N. 1S. P. S1–S109.e33. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.05.006
  16. Davies M.G., Saad W.E., Peden E.K., et al. Impact of runoff on superficial femoral artery endoluminal interventions for rest pain and tissue loss // J Vasc Surg. 2008. Vol. 48, N. 3. P. 619–625.
  17. Donaldson M.C., Mannic J.A., Whittermore A.D. Femoral-distal bypass with in situ greater saphenous vein. Long term results using the Mills valvulotome // Ann Surg. 1991. Vol. 213, N. 5. P. 457–464. doi: 10.1097/00000658-199105000-00011
  18. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines // J Am Coll Cardiol. 2017. Vol. 69, N. 11. P. 1465–1508. doi: 10.1016/j.jacc.2016.11.008
  19. Gruss J.D., Heimer W. Results of femoropopliteal and femorotibial greater saphenous vein in situ bypass. Life table analysis // Int Angiol. 1992. Vol. 11, N. 2. P. 94–105.
  20. Heimer W., Uy J., Geissler C., et al. Femoropopliteal and femorotibial greater saphenous vein “in situ” reconstructions in non selected patients. Life table analysis // J Cardiovasc Surg (Torino). 1993. Vol. 34, N. 4. P. 303–305.
  21. Hiramori S., Soga Y., Tomoi Y., et al. Impact of runoff grade after endovascular therapy for femoropopliteal lesions // J Vasc Surg. 2014. Vol. 59, N. 3. P. 720–727. doi: 10.1016/j.jvs.2013.09.053
  22. Ishii Y., Gossage J.A., Dourado R., et al. Minimum internal diameter of the greater saphenous vein is an important determinant of successful femorodistal bypass grafting that is independent of the quality of the runoff // Vascular. 2004. Vol. 12, N. 4. P. 225–232. doi: 10.1258/rsmvasc.12.4.225
  23. Ihnat D.M., Duong S.T., Taylor Z.C., et al. Contemporary outcomes after superficial femoral artery angioplasty and stenting: the influence of TASC classification and runoff score // J Vasc Surg. 2008. Vol. 47, N. 5. P. 967–974. doi: 10.1016/j.jvs.2007.12.050
  24. Iida O., Takahara M., Soga Y., et al. Impact of angiosome-oriented revascularization on clinical outcomes in critical limb ischemia patients without concurrent wound infection and diabetes // J Endovasc Ther. 2014. Vol. 21, N. 5. P. 607–615. doi: 10.1583/14-4692R.1
  25. Kobayashi N., Hirano K., Yamawaki M., et al. Clinical effects of single or double tibial artery revascularization in critical limb ischemia patients with tissue loss // J Vasc Surg. 2017. Vol. 65. P. 744–753. doi: 10.1016/j.jvs.2016.08.106
  26. Kuchai A.A., Lipin A.N., Antropov A.V., et al. Treatment of multilevel lesions of arteries in lower extremities in cases of CLTI // Medical Alliance. 2022. Vol. 10, N. S3. P. 187–189. EDN: IWSMIP
  27. Kurianov P., Lipin A., Antropov A., et al. Popliteal Artery Angioplasty for Chronic Total Occlusions with versus without the Distal Landing Zone // Annals of Vascular Surgery. 2020. Vol. 62. EDN: FCOWBP doi: 10.1016/j. avsg.2020.04.054
  28. Kram H.B., Gupta S.K., Veith F.J., et al. Late results of two hundred seventeen femoropopliteal bypasses to isolated popliteal artery segments // J Vasc Surg. 1991. Vol. 14, N. 3. P. 386–390.
  29. Laxdal E., Jenssen G.L., Pedersen G., et al. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003. Vol. 25, N. 6. P. 578–582. doi: 10.1053/ejvs.2002.1899
  30. Löfberg A.M., Karacagil S., Ljungman C., et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal arteries in limbs with chronic critical lower limb ischemia // J Vasc Surg. 2001. Vol. 34, N. 1. P. 114–121. doi: 10.1067/mva.2001.113486
  31. Lees T., Troëng T., Thomson I.A., et al. International Variations in Infrainguinal Bypass Surgery — a VASCUNET Report // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012. Vol. 44, N. 2. P. 185–192. doi: 10.1016/j.ejvs.2012.05.006
  32. Loh A., Chester J.F., Taylor R.S. PTFE bypass grafting to isolated popliteal segments in critical limb ischaemia // Eur J Vasc Surg. 1993. Vol. 7, N. 1. P. 26–30. doi: 10.1016/s0950-821x(05)80539-0
  33. Moxey P.W., Hofman D., Hinchliffe R.J., et al. Trends and outcomes after surgical lower limb revascularization in England // Br J Surg. 2011. Vol. 98, N. 10. P. 1373–1382. doi: 10.1002/bjs.7547
  34. Myint M., Schouten O., Bourke V., et al. A real-world experience with the Supera interwoven nitinol stent in femoropopliteal arteries: midterm patency results and failure analysis // J Endovasc Ther. 2016. Vol. 23, N. 3. P. 433–441. doi: 10.1177/1526602816639543
  35. Mannick J.A., Jackson B.T., Coffman J.D., et al. Success of bypass vein grafts in patients with isolated popliteal artery segments // Surgery. 1967. Vol. 61, N. 1. P. 17–25.
  36. Narula N., Dannenberg A.J., Olin J.W., et al. Pathology of peripheral artery disease in patients with critical limb ischemia // J Am Coll Cardiol. 2018. Vol. 72, N. 18. P. 2152–2163. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.002
  37. Palena L.M., Diaz-Sandoval L.J., Sultato E., et al. Feasibility and 1-year outcomes of subintimal revascularization with Supera® stenting of long femoropopliteal occlusions in critical limb ischemia: the “Supersub” study // Catheter Cardiovasc Interv. 2017. Vol. 89, N. 5. P. 910–920. doi: 10.1002/ccd.26863
  38. Park U.J., Kim H.T., Roh Y.N. Impact of tibial runoff on outcomes of endovascular treatment for femoropopliteal atherosclerotic lesions // Vasc Endovasc Surg. 2018. Vol. 52, N. 7. P. 498–504. doi: 10.1177/1538574418779466
  39. Rueda C.A., Nehler M.R., Perry D.J., et al. Patterns of artery disease in 450 patients undergoing revascularization for critical limb ischemia: implications for clinical trial design // J Vasc Surg. 2008. Vol. 47, N. 5. P. 995–999. doi: 10.1016/j.jvs.2007.11.055
  40. Romiti M., Albers M., Brochado-Neto F.C., et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia // J Vasc Surg. 2008. Vol. 47, N. 5. P. 975–981. doi: 10.1016/j.jvs.2008.01.005
  41. Acín F., Varela C., López de Maturana I., et al. Results of infrapopliteal endovascular procedures performed in diabetic patients with critical limb ischemia and tissue loss from the perspective of an angiosome-oriented revascularization strategy // Int J Vasc Med. 2014. Vol. 2014. P. 270539. doi: 10.1155/2014/270539
  42. Satiani B., Das B.M. Predictors of success in bypass grafts to the isolated popliteal segment // Surg Gynecol Obstet. 1986. Vol. 162, N. 6. P. 525–530.
  43. Siracuse J.J., Menard M.T., Eslami M.H., et al. Vascular Quality Initiative. Comparison of open and endovascular treatment of patients with critical limb ischemia in the Vascular Quality Initiative // J Vasc Surg. 2016. Vol. 63, N. 4. P. 958–965. doi: 10.1016/j.jvs.2015.09.063
  44. Toursarkissian B., D’Ayala M., Stefanidis D., et al. Angiographic scoring of vascular occlusive disease in the diabetic foot: relevance to bypass graft patency and limb salvage // J Vasc Surg. 2002. Vol. 35, N. 3. P. 494–500. doi: 10.1067/mva.2002.120046
  45. Walden R., Adar R., Rubinstein Z.J., et al. Distribution and symmetry of arteriosclerotic lesions of the lower extremities: an arteriographic study of 200 limbs // Cardiovasc Intervent Radiol. 1985. Vol. 8, N. 4. P. 180–182. doi: 10.1007/BF02552893
  46. Zhou M., Huang D., Liu C., et al. Comparison of hybrid procedure and open surgical revascularization for multilevel infrainguinal arterial occlusive disease // Clin Interv Aging. 2014. Vol. 9. P. 1595–603. doi: 10.2147/CIA.S66860

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Пример симультанного дистального гибридного вмешательства, выполненного пациенту 64 лет с критической ишемией нижних конечностей и глубокими трофическими изменениями в бассейне латеральной плантарной артерии: a — интродьюсер 6F установлен антеградно через боковую ветвь функционирующего бедренно-подколенного шунтирования; b — селективная прямая ангиография артерий подколенно-тибиального сегмента через интродьюсер: окклюзия всех трех артерий голени; с — этап реканализации задней большеберцовой артерии: инъекция контрастного вещества в латеральную плантарную артерию через просвет баллонного катетера; d — окончательный результат эндоваскулярного вмешательства: все три артерии голени функционируют; e — прямая ангиосомная реваскуляризация стопы

Скачать (198KB)
Метаданные

© Эко-Вектор, 2023

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 69634 от 15.03.2021 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах