Parameters of physical development of term newborns with Intrauterine Growth Retardation, born in a 3B Level Perinatal Centre of St. Petersburg State Pediatric Medical University in 2022

Galina N. Chumakova; Чумакова Галина Николаевна; Dmitry O. Ivanov; Иванов Дмитрий Олегович; Elena V. Bem; Бем Елена Венедиктовна; Aleksandra S. Panchenko; Панченко Александра Сергеевна; Marina I. Levadneva; Леваднева Марина Ивановна; Svetlana E. Pavlova; Павлова Светлана Евгеньевна; Larisa A. Fedorova; Федорова Лариса Арзумановна; Ekaterina E. Vyukova; Вьюкова Екатерина Эдуардовна; Azizzakhon M. Khojieva; Ходжиева Азиза Музаффаровна; Yulia E. Shinkareva; Шинкарева Юлия Евгеньевна; Polina M. Gryzunova; Грызунова Полина Михайловна

doi:10.17816/PEDPED15119-27

Параметры физического развития доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития, родившихся в Перинатальном центре 3Б-уровня Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2022 г.

Авторы: Чумакова Г.Н.¹, Иванов Д.О.¹, Бем Е.В.¹, Панченко А.С.¹, Леваднева М.И.¹, Павлова С.Е.¹, Федорова Л.А.¹, Вьюкова Е.Э.¹, Ходжиева А.М.¹, Шинкарева Ю.Е.¹, Грызунова П.М.¹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Выпуск: Том 15, № 1 (2024)
Страницы: 19-27
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/634838
DOI: https://doi.org/10.17816/PEDPED15119-27
ID: 634838

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Задержка внутриутробного развития новорожденного ребенка — актуальная проблема неонатологии, акушерства и педиатрии. Вследствие нарушения внутриутробного развития у этих детей повышена частота заболеваемости и смертности. При наличии задержки внутриутробного развития увеличивается вероятность развития осложнений раннего неонатального периода (асфиксия в родах, аспирация мекония, гипогликемия, полицитемия и др.), повышен риск развития инфекций и неврологических осложнений.

Цель — изучить параметры физического развития доношенных новорожденных, родившихся в Перинатальном центре 3Б-уровня Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2022 г., определить частоту и структуру нарушений, связанных с внутриутробным замедленным ростом и недостаточностью питания в зависимости от гестационного возраста доношенных новорожденных, для дифференциального подхода в тактике лечения и наблюдении детей с задержкой внутриутробного развития врачом-неонатологом и педиатром.

Материалы и методы. Проанализировано 1000 историй развития новорожденных детей, родившихся в Перинатальном центре 3Б-уровня Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2022 г. Из них 55 доношенных детей родились с задержкой внутриутробного развития. В ходе исследования изучалось физическое развитие доношенных новорожденных, определена частота и структура нарушений, связанных с внутриутробным замедленным ростом и недостаточностью питания, в зависимости от гестационного возраста доношенных новорожденных.

Результаты. Задержка внутриутробного роста и развития у детей, рожденных в Перинатальном центре 3Б-уровня, представлена отношением низкая масса тела/гестационный возраст в 63,6 % случаев, трофическими нарушениями при нормальной массе и снижением отношения масса/длина в 34,6 % случаев, низким показателем роста при нормальной массе 1,8 %. Тяжелые нарушения физического развития выявлены только у детей с низкой массой тела: у маловесных для гестационного возраста — в 13 %, а при малом размере плода для гестационного возраста — в 55 % случаев.

Выводы. Распределение нарушений физического развития (шифр МКБ Р05.2) у доношенных детей в зависимости от степени зрелости имеет линейный тренд и с максимальной частотой (50 %) встречается у поздних доношенных новорожденных, что связано с началом старения плаценты и усилением имеющейся, даже компенсированной, плацентарной недостаточности.

Ключевые слова

задержка внутриутробного развития, ЗВУР, новорожденный, доношенный новорожденный, физическое развитие, нарушение питания

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) ребенка после недоношенности является вторым по распространенности фактором, обусловливающим перинатальную заболеваемость и смертность [18]. Новорожденные со ЗВУР чаще болеют, они дольше находятся в стационаре, чем младенцы, родившиеся с весо-ростовыми показателями, соответствующими сроку гестации [1, 7, 11].

Десять процентов случаев перинатальной смертности и 52 % мертворождений связаны с задержкой роста плода [4, 8]. При наличии ЗВУР увеличиваются риски развития таких неонатальных осложнений, как асфиксия в родах, аспирация мекония, персистирующая легочная гипертензия, гипотермия, гипогликемия, полицитемия, желтуха, нарушения вскармливания, некротизирующий энтероколит, поздний сепсис [9, 15, 16]. У детей со ЗВУР повышен риск развития инфекций в связи со сниженным иммунологическим статусом [12, 13]. ЗВУР связана с измененным нефрогенезом, вызванным длительной внутриутробной гипоксией [5].

Дети со ЗВУР обычно догоняют своих сверстников по показателям веса в течение 6 мес., а в росте — в течение года [19].

Долгосрочные последствия ЗВУР плода во взрослом возрасте хорошо изучены и представляют собой такие заболевания и синдромы, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, злокачественные новообразования [6]. Изменения в сердечно-сосудистой системе могут быть обнаружены уже в школьном возрасте [10]. Отдаленные последствия ЗВУР включают более высокий риск формирования детского церебрального паралича и других нарушений развития нервной системы [3, 14]. Неврологические отклонения преимущественно выражаются в когнитивных и поведенческих расстройствах, усугубляющихся с возрастом вследствие появления более сложных требований и задач [11].

Среди детей с задержкой внутриутробного развития (шифр по МКБ-10 Р05.0) выделяют 4 группы: 1) маловесный для гестационного возраста (ГВ) — масса тела ниже, а длина тела выше 10-го перцентиля (р) по отношению к ГВ (шифр по МКБ-10 P05.0); 2) малый размер плода для ГВ — масса и длина тела <р10 по отношению к ГВ (шифр по МКБ-10 P05.1); 3) недостаточность питания плода без упоминания о маловесном или маленьком для ГВ — масса тела соответствует диапозону р10–90, но соотношение масса/длина <р10 (шифр по МКБ-10 Р05.2); 4) замедленный рост плода неуточненный — масса тела соответствует р10–90, а длина тела <р10 (шифр по МКБ-10 Р05.9). Все нарушения физического развития (ФР) часто объединяют одним термином — «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР), с указанием соответствующего шифра МКБ-10.

Изучение ЗВУР проводится обычно в группах и доношенных, и недоношенных детей, больше внимания уделяется недоношенным детям, однако доношенные новорожденные тоже имеют разную степень зрелости, поэтому представляет научный интерес определение ЗВУР у доношенных детей, ранжированных по гестационному возрасту.

Цель исследования — изучить параметры физического развития доношенных новорожденных, родившихся в Перинатальном центре 3Б-уровня Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ) в 2022 г., определить частоту и структуру нарушений, связанных с внутриутробным замедленным ростом и недостаточностью питания в зависимости от гестационного возраста доношенных новорожденных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведена сплошная выборка 1000 историй развития новорожденных из отделения физиологии новорожденных Перинатального центра СПбГПМУ, родившихся с 1 января 2022 г. (главный врач В.А. Резник). Ход выборки представлен на рис 1. Отобраны 936 историй развития новорожденных от срочных родов с ГВ от 37 0/7 до 41 6/7 нед.

У 936 новорожденных проведена оценка антропометрических данных по международным стандартам физического развития новорожденных мальчиков и девочек INTERGROWTH-21st. Показатели длины, массы, окружности головы оценивали по диаграммам новорожденных для ГВ 33–43 нед. Антропометрические показатели при рождении <р3 расценивались как очень низкие, <р10 — как низкое, значение в диапазоне р10–90 — как соответствующее ГВ. Оценку трофических нарушений проводили по центильным диаграммам INTERGROWTH-21st «Отношение веса к длине» ГВ 33–43 нед., характеризующим показатель масса/длина (кг/м) новорожденных мальчиков и девочек при рождении в соответствии со сроком гестации.

Рис. 1. Распределение пациентов с замедленным ростом и недостаточностью питания плода (шифр Р05 по МКБ-10), включенных в исследование

Fig. 1. Distribution of patients with fetal growth retardation and malnutrition (ICD 10 code P05) included in the study

Вычислялось значение отношения масса/длина (кг/м) и наносилось на центильную диаграмму «Отношение массы к длине» в соответствии с ГВ. Показатель масса/длина (кг/м) по отношению к ГВ при рождении <р3 расценивали как очень низкий, <р10 — как низкий, р10–90 — как соответствующий ГВ. При выявлении низких и очень низких значений показателя масса/длина проводилась оценка показателя масса/длина по Z-score. При значении Z –1…–2 стандартного отклонения (standard deviation, SD) регистрировалась легкая недостаточность питания, при –2…–3 SD — умеренная, при –2…–3 SD — тяжелая. Проведено ранжирование доношенных детей с ЗВУР согласно классификации, представленной в табл. 1.

Таблица 1. Классификация доношенных детей по гестационному возрасту [17]

Table 1. Classification of term infants by gestational age [17]

Доношенные новорожденные / Term newborns	Гестационный возраст / Gestational age
Ранние доношенные / Early term	37 0/7–38 6/7 нед. / 37 0/7–38 6/7 weeks
Полностью доношенные / Full term	39 0/7–40 6/7 нед. / 39 0/7–40 6/7 weeks
Поздние доношенные / Late term	41 0/7–41 6/7 нед. / 41 0/7–41 6/7 weeks

При оценке физического развития доношенных детей необходимо указывать степень их зрелости, пользуясь терминологией, указанной в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из сплошной выборки 1000 историй развития новорожденных зарегистрировано 936 детей (93,6 %), рожденных в срок. Всем доношенным детям проведена оценка физического развития, у 55 новорожденных (5,9 %) выявлены замедленный рост и недостаточность питания плода (табл. 2).

Таблица 2. Распределение вида нарушений физического развития у новорожденных детей изучаемой группы

Table 2. Distribution of the type of physical development in newborns of the investigated group

Шифр МКБ-10 / ICD X code	Вид нарушения / Type of disorder	Сниженный показатель / Reduced index	Число детей / Number of children (n = 55)	Значение перцентиля / Percentile value
Шифр МКБ-10 / ICD X code	Вид нарушения / Type of disorder	Сниженный показатель / Reduced index	Число детей / Number of children (n = 55)	<10	<3
Р05.0	Маловесный для гестационного возраста / Light for gestational age	Масса / Weight	24	20	4
Р05.1	Малый размер плода для гестационного возраста / Small for gestational age	Масса, длина / Weight, length	11	5	6
Р05.2	Недостаточность питания без упоминания о маловесном или маленьком для гестационного возраста / Fetal malnutrition without mention of light or small for gestational age	Отношение масса/длина / Ratio weight/length	19	19	0
Р05.9	Замедленный рост плода неуточненный / Slow fetal growth, unspecified	Длина / Length	1	1	0

Распределение типов выявленных нарушений представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение типов нарушений физического развития у исследуемой группы новорожденных детей в соответствии с шифром МКБ-10 (отставание физического развития в соответствии с центильными диаграммами INTERGROWTH-21st ниже 10-го перцентиля (<р10) — низкое; ниже 3-го перцентиля (<р3) — очень низкое). *P05.0 — «маловесный» для гестационного возраста плод; P05.1 — малый размер для гестационного возраста; P05.2 — недостаточность питания плода без упоминания о «маловесном» или маленьком для гестационного возраста; P05.9 — замедленный рост плода неуточненный

Fig. 2. Distribution of types of physical developmental disorders in the studied group of newborns according to ICD X code (physical developmental lag according to INTERGROWTH-21st centile charts below 10^th percentile (<p10) — low; lag below 3^rd percentile (<p3) — very low. *P05.0 — “light for gestational age” fetus; P05.1 — small for gestational age; P05.2 — fetal malnutrition with no mention of “small” or small for gestational age; P05.9 — fetal growth retardation unspecified

Частота встречаемости замедленного роста и недостаточности питания плода в перинатальном центре 3Б-уровня составила 5,9 %, что выше показателя по РФ — 5,01 % [2]. Необходимо отметить, что в ряде перинатальных центров Российской Федерации в годовых отчетах при указании заболеваемости по шифру Р05 отсутствует графа Р05.2, то есть новорожденные дети оцениваются только по антропометрическим показателям и не оцениваются по центильной диаграмме «Отношение веса к длине», где дети с массой 10–90 перцентиля могут демонстрировать трофические нарушения, подтвержденные оценкой по Z-score и клиническими проявлениями. Наиболее значимая задержка массы и длины тела представлена в группе детей с малыми размерами для ГВ (шифр МКБ-10 Р05.1); более половины детей этой группы имеют очень низкие параметры ФР. Проведено ранжирование доношенных новорожденных по степени зрелости, результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Структура задержки внутриутробного развития в зависимости от срока гестации доношенных новорожденных

Table 3. Structure of intrauterine growth retardation depending on gestational age of term newborns

Шифр МКБ-10 / ICD X code	Ранние доношенные / Early term	Полностью доношенные / Full term	Поздние доношенные / Late term	Всего / Total
Р05.0	9	13	2	24 (44 %)
Р05.1	6	5	0	11 (20 %)
Р05.2	4	13	2	19 (34,2 %)
Р05.9	1	0	0	1 (1,8 %)

Дети «малые к сроку гестации» чаще рождаются ранее 39 нед. беременности. По данным литературы, ЗВУР симметричного типа формируется на ранних сроках беременности. Эта группа составляет 20 % всех ЗВУР и родоразрешается в связи с угрозой состояния плода [6]. У детей, рожденных с преимущественным снижением массы тела (малая масса или низкий показатель отношения масса/длина), напротив, ЗВУР чаще формируется на поздних сроках беременности [11]. Распределение нарушений физического развития у доношенных детей в зависимости от гестационного возраста представлено на рис. 3.

Рис. 3. Распределение типов нарушений физического развития у доношенных детей в соответствии с шифрами МКБ-10 в зависимости от гестационного возраста. *P05.0 — «маловесный» для гестационного возраста плод; P05.1 — малый размер для гестационного возраста; P05.2 — недостаточность питания плода без упоминания о «маловесном» или маленьком для гестационного возраста; P05.9 — замедленный рост плода неуточненный

Fig. 3. Distribution of types of physical developmental disorders in term infants according to ICD X codes depending on gestational age. *P05.0 — “light for gestational age” fetus; P05.1 — small for gestational age; P05.2 — fetal malnutrition with no mention of “small” or small for gestational age; P05.9 — fetal growth retardation unspecified

У поздних доношенных новорожденных диагностируются «поздно формирующиеся» ЗВУР. При данном варианте недостаточности питания отставание массы тела ребенка по отношению к ГВ не столь выражено. В каждом случае необходимо уточнять причину нарушения внутриутробного развития плода после родов. На рис. 4 представлен линейный тренд частоты нарушений недостаточности питания без упоминания о маловесном или маленьком для ГВ (шифр МКБ-10 Р05.2).

Рис. 4. Частота недостаточности питания у доношенных детей разного гестационного возраста в соответствии с кодом Р05.2 по МКБ-10. P05.2 — недостаточность питания плода без упоминания о «маловесном» или маленьком для гестационного возраста

Fig. 4. Frequency of malnutrition in term infants of different gestational ages according to ICD X code P05.2. P05.2 — fetal malnutrition without reference to “low birth weight” or small for gestational age

Процент детей с поздней манифестацией ЗВУР (шифр МКБ-10 Р05.2) увеличивается с увеличением ГВ, что объясняется присоединением к факторам, вызывающим ЗВУР, процессов старения плаценты, начинающихся на сороковой неделе гестации.

ВЫВОДЫ

Нарушения физического развития выявлены у 5,9 % доношенных новорожденных.

У 63,6 % доношенных детей со ЗВУР нарушение физического развития включает низкую массу тела при рождении, однако у 34,6 % детей ЗВУР связана с трофическими нарушениями при массе, соответствующей сроку гестации, но со снижением соотношения масса/длина тела; и в 1,8 % случаев — с низкой длиной тела при массе, соответствующей сроку гестации.

Частота нарушений ФР, соответствующих классу МКБ-10 Р05.2 «недостаточность питания плода без упоминания о „маловесном“ или маленьком для гестационного возраста», нарастает по мере увеличения срока гестации и с максимальной частотой (в 50 % случаев) регистрируется у поздних доношенных (рожденных на сроке 41 0/7–41 6/7 нед.), что связано с началом старения плаценты и усилением имеющейся, даже компенсированной, плацентарной недостаточности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.