Поражение слизистой оболочки желудка, вызванное хламидиями, у детей на фоне хронического гломерулонефрита

Полный текст

Введение

Среди хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей преобладают воспалительные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых увеличивается с каждым годом [5]. Ведущей патологией среди них является хронический гастрит (ХГ). Как известно, этиология ХГ разнообразна, причем основную роль традиционно отводят Helicobacter pylori (HP) [8]. Однако в последнее время появились данные о, возможно, иных возбудителях поражения слизистой оболочки желудка, к которым, в частности, относят вирусы семейства герпеса (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус), хламидии и микоплазмы [3, 4].

Вместе с тем хламидийная инфекция в большинстве работ исследовалась преимущественно в генитальном тракте и лишь в единичных источниках описаны экстрагенитальные проявления, такие как хламидийный конъюнктивит, пневмония, гастроэнтероколит, гломерулонефрит и пиелонефрит у детей [1, 6]. В доступной литературе обнаружены скудные данные хламидийного поражения слизистой оболочки желудка. Однако есть единичные работы, указывающие на возможность сочетания у детей воспалительных заболеваний мочевыделительной системы хламидийной этиологии и хронической воспалительной патологии слизистой оболочки пищеварительного тракта с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта [7].

В настоящее время известны несколько типов хламидий, таких как Chlamidia trachomatis, Chlamidia psitaci, Chlamidia pneumonia, Chlamidia pecorum, а также изучена динамика развития этих возбудителей. Так, первоначальное инфицирование клетки проявляется в виде элементарных телец, метаболически инертных (ЭТ), устойчивых в окружающей среде. Установлено, что ЭТ фагоцитируются клетками хозяина с образованием эндофагосомы. В результате незавершенного фагоцитоза в эндофагосомах клеток ЭТ трансформируются в ретикулярные тельца (РТ), размеры которых в 5–8 раз превышают ЭТ. Последующие деления приводят к конденсации цитоплазмы, уменьшению размеров и трансформации в ЭТ. В дальнейшем РТ заполняют всю цитоплазму клеток, при этом часть клеток погибает, а вышедшие ЭТ начинают новый цикл развития. Обнаружение хламидий осуществляется при световой микроскопии с помощью окраски реактивом Шиффа, азуром и эозином.

Установлено, что хламидии обладают тропностью прежде всего к клеткам цилиндрического эпителия и эндотелиоцитам сосудов микроциркуляторного русла, кроме того, могут размножаться в клетках ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в макрофагах.

Известно, что одной из основных проблем, затрудняющих выявление роли хламидийной инфекции в развитии поражения желудочно-кишечного тракта, является способность возбудителя длительно персистировать в организме человека, обусловленная незавершенным фагоцитозом. В результате чего не происходит выработки полисахарида и основного белка мембраны, что не позволяет распознать данную инфекцию стандартными методами обнаружения антигенов или антител (ПИФ, ИФА, серологический метод — РНГА) и обусловливает важность применения иммуногистохимического исследования.

В нашей работе мы решили провести выборку групп пациентов с ХГ и групп детей с ХГ и хроническим гломерулонефритом (ХГН). Данный выбор групп пациентов обусловлен возможностью сочетания ХГ и ХГН у детей как в результате непосредственно воздействия хламидийной инфекции, так и в результате иммуносупрессивного действия длительного лечения стероидными и цитотоксическими препаратами.

Целью исследования явилось изучение гистологических и иммуногистохимических (ИГХ) проявлений поражения слизистой оболочки желудка Chlamidia trachomatis у детей с ХГН.

Материалы и методы

Были изучены биоптаты из антрального отдела и тела желудка, полученные при фиброгастродуоденоскопии от 60 детей. На основании гистологического исследования слизистой оболочки желудка и данных историй болезни (возраст, пол, длительность основного заболевания, проводимая терапия, результаты лабораторных и инструментальных исследований) были сформированы две группы пациентов. Первая группа: дети с ХГН и ХГ — 11; вторая группа: дети с ХГ и без гломерулопатии — 10.

Для изучения гастробиоптатов использовали набор стандартных гистологических методик: окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Романовскому – Гимза, альциановым синим и реактивом Шиффа.

ИГХ-исследование выполнялось с использованием моноклональных антител к хламидиям AM088-5М (BioGenex). Степень экспрессии оценивалась полуколичественным методом рангового анализа с определением в баллах (отрицательная —  0, слабая — 1, умеренная — 2 и выраженная — 3).

Морфометрическое исследование проводилось с использованием программы Axio Vision, версия 4.8.3, фирма Carl Zeiss. Микроморфометрия гистологических препаратов слизистой оболочки желудка в обеих группах основывалась на описанных ниже показателях с последующей статистической обработкой. Оценивали следующие показатели: высоту клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка и их ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ), расстояние между железами, ЯЦИ клеток эпителиоцитов желез, состав клеточных инфильтратов, площадь и толщину стенок сосудов. Результаты проведенного исследования обрабатывались методом вариационный статистики с вычислением средних арифметических величин, стандартного отклонения, средней квадратичной ошибки, средних геометрических доверительных интервалов. Достоверность различий показателей определяли по таблице Стьюдента. Различия являлись достоверными при значении p < 0,05.

Гистологические изменения в слизистой оболочке желудка оценивали по визуально-аналоговой шкале системы OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) (2008) [1], предложенной на 3-м съезде Российского общества патологоанатомов (2009) [2]. В этой методике определялись: степень выраженности, активность воспалительного процесса и стадия ХГ.

Результаты исследования

Иммуногистохимическое исследование. Положительная экспрессия антигена Chlamidia trаchomatis отмечалась у 8 из 11 детей с ХГН, в то время как ни у одного из 10 детей с изолированным поражением слизистой оболочки желудка антигены не были обнаружены. Антиген локализовался преимущественно в цитоплазме клеток поверхностного эпителия и эпителиоцитах шеечных отделов желез слизистой оболочки желудка — в основном у базального края клетки и вокруг ядра в виде зерен коричневого цвета (рис. 1). Кроме того, экспрессия антигена выявлялась в эндотелиоцитах в небольшом числе микрососудов микроциркуляторного русла (рис. 2). В целом степень выраженности экспрессии антигена варьировала от 1 до 3 баллов.

 

Рис. 1. Экспрессия антигена Chlamidia trachomatis. Отмечается выраженная экспрессия в клетках поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка у ребенка с хроническим гастритом и хроническим гломерулонефритом.  ИГХ-исследование с окраской гематоксилином. Ув. ×1000

 

Рис. 2. Отмечается умеренно выраженная экспрессия в эндотелиоцитах перинуклеарно у ребенка с хроническим гастритом и хроническим гломерулонефритом. ИГХ-исследование с окраской гематоксилином. Ув. ×1000

 

Гистологическое исследование. У всех детей выявлялся ХГ разной степени выраженности и активности. Следует подчеркнуть, что у пациентов с сочетанной патологией ХГ и ХГН чаще наблюдалась наибольшая степень активности ХГ (умеренная степень активности — 4 наблюдения, высокая степень активности — 3 наблюдения). В частности, воспалительный инфильтрат распространялся на глубокие слои собственной пластинки слизистой оболочки у 10 из 11 детей с сочетанной патологией и только в 6 из 10 случаев с изолированным поражением желудка.

Разрастание грубоволокнистой соединительной ткани с разрежением желез в слизистой оболочке желудка, свидетельствующее о начале формирования атрофических изменений, выявлялось в 7 случаях у детей с ХГН и лишь у 4 без патологии почек. Вместе с тем спиралевидная микрофлора типа Нelicobacter pylori с высокой частотой и практически одинаково обнаруживалась в обеих группах (соответственно 10 и 9). Фовеолярная гиперплазия слизистой оболочки желудка отмечалась у 8 из 11 детей с гломерулонефритами, что в два раза реже, чем в группе пациентов без патологии почек. У 8 пациентов из 11 с гломерулонефритом отмечалось увеличение цитоплазмы клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка и клеток эпителиоцитов желез. Обращало на себя внимание появление пенистого вида цитоплазмы с выраженной мелкой вакуолизацией и эозинофильной зернистостью у 8 детей с ХГН и ХГ. Данные изменения определялись в виде множественных мелких очагов как в отдельных клетках, так и в группах клеток поверхностного эпителия и эпителиоцитах желез слизистой оболочки желудка (рис. 3), а также в гладкомышечных клетках сосудов (рис. 4). Наблюдались инфильтраты высокой и неравномерной плотности, представленные как диффузным расположением преимущественно лимфоцитов с примесью плазмоцитов, так и очаговыми скоплениями по типу лимфоидных фолликулов без светлых центров.

 

Рис. 3. Пенистый вид цитоплазмы эпителиоцитов желез с выраженной мелкой вакуолизацией и эозинофильной зернистостью у ребенка с хроническим гастритом и хроническим гломерулонефритом. Окраска азуром и эозином. Ув. ×1000

 

Рис. 4. Мелкая вакуолизация гладкомышечных клеток стенок сосудов у ребенка с хроническим гастритом и хроническим гломерулонефритом. Окраска азуром и эозином. Ув. ×1000

 

Имелись признаки развития атрофических изменений, проявлявшиеся в статистически достоверной разнице в расстоянии между железами, площадями и толщиной стенок сосудов слизистой оболочки желудка.

Клинических данные: было установлено, что все дети с сочетанным поражением почек и желудка получали стероидную терапию в соответствии с возрастом и тяжестью основного заболевания. В качестве сопутствующего заболевания у всех детей с хроническим гломерулонефритом был диагностирован ХГ, в том числе НР-ассоциированный.

Обсуждение результатов

Проведенное нами исследование позволило выявить изменения, характерные для поражения слизистой оболочки желудка хламидиями, которые заключались в мелкой вакуолизации цитоплазмы клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки, эпителия желез, эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток микрососудов. В вакуолях при окраске реактивом Шиффа обнаруживались эозинофильные зерна. Кроме того, наблюдалась очаговая круглоклеточная, преимущественно лимфоцитарная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов без светлых центров и примесью плазмоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Специфичность хламидийного поражения подтверждалась ИГХ-исследованием, при котором в пораженных клетках поверхностного и железистого эпителия, эндотелия микрососудов выявлялась экспрессия антигена хламидий. Таким образом, исследование позволило получить новые данные, уточняющие этиологию ХГ.

В результате исследования было обнаружено частое поражение слизистой оболочки желудка одновременно и спиралевидной микрофлорой типа Н. pylori, и хламидиями в случаях сочетания ХГН и ХГ (8 из 11 детей). Эти данные позволяют утверждать, что утяжеление течения ХГ обусловлено как бактериально-хламидийной этиологией процесса, так и иммуносупрессивным действием хламидий на слизистую оболочку желудка. Морфологически утяжеление проявлялось более выраженными воспалительными изменениями, которые заключались в распространении инфильтратов на всю толщу слизистой оболочки желудка и сопровождались поражением микрососудистого русла, приводящим к выраженным дистрофическим изменениям эпителиоцитов поверхностного эпителия, желез и склеротическими изменениями в строме слизистой оболочки желудка. Кроме того, изменения эндотелиоцитов микрососудов предполагает у детей с ХГН этиопатогенетическую взаимосвязь между развитием ХГ и поражением клубочкового аппарата почек, также характеризующимся аналогичными структурными изменениями эндотелиоцитов капилляров клубочка. Проведенное исследование позволило предположить системный характер воспалительной реакции при сочетанном хламидийном поражении слизистой оболочки желудка и почек, проявившийся поражением сосудов микроциркуляторного русла в обоих органах. Вместе с тем стероидная терапия, проводимая у всех пациентов с сочетанным поражением желудка и почек, могла способствовать как снижению местных факторов иммунной защиты, так и быть непосредственной причиной развития деструктивных изменений слизистой оболочки желудка.

Выводы

1. Иммуногистохимическим методом доказана роль хламидийной инфекции в поражении слизистой оболочки желудка.
2. Комплексное иммуногистохимическое и гистологическое исследование позволило выявить сочетание ХГ и ХГН у детей.
3. Установлены особенности стромально-сосудистых реакций в развитии ХГ, протекающих изолированно и в сочетании с ХГН.
4. Стероидная терапия может приводить к снижению местных защитный механизмов и непосредственному поражению слизистой оболочки желудка.
5. Полученные данные доказывают необходимость проведения иммуногистохимического исследования для этиологической диагностики ХГ.

Об авторах

Елена Викторовна Чикулаева

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: elena_chikulaeva@mail.ru

кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Валентина Филипповна Мельникова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: melnikova.val@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Руслан Абдуллаевич Насыров

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ran.53@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы