Оценка эффективности различных методов лучевой диагностики в выявлении туберкулеза у детей
- Авторы: Синицына А.В.1, Гаврилов П.В.2, Синицын А.В.3, Михайлова С.В.1, Прибыток К.В.2, Синельникова Е.В.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России
- СПбГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 16»
- Выпуск: Том 8, № 3 (2017)
- Страницы: 94-100
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/6704
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED8394-100
- ID: 6704
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведена оценка эффективности метода компьютерной томографии у 77 детей с подозрением на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и положительной пробой с аллергеном рекомбинантным туберкулезным (Диаскинтест). Ультразвуковая диагностика проведена 60 детям с отрицательной пробой с аллергеном рекомбинантным туберкулезным (диаскинтест), с косвенными признаками увеличения внутригрудных лимфатических узлов левой трахеобронхиальной области по данным традиционных рентгенологических исследований (обзорная рентгенография, линейная томография). В первой группе частота выявления изменений при компьютерной томографии в группе пациентов, где были выявлены изменения на обзорной рентгенограмме, была почти в 2 раза больше, чем в группе пациентов с нормальной. Отмечается высокая частота выявления изменений при компьютерной томографии у детей с нормальной рентгенологической картиной по данным классических методов. Эти изменения расценивались как возможно связанные с активным туберкулезным процессом и требовали дополнительной оценки клинико-лабораторных данных врачом-фтизиатром. В 32 % случаев изменения, выявленные при традиционном рентгенологическом исследовании, на компьютерной томографии не подтвердились. При проведении сонографии во второй группе в левой трахеобронхиальной области визуализировалась левая долька тимуса в 100 %. Специфические изменения лимфатических узлов и плевры не определялись по данным ультразвукового исследования. Таким образом тимус имитировал увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При оценке клинико-лабораторных данных врачом-фтизиатром диагноз туберкулеза в данной группе не подтвердился.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
По данным различных авторов, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов составляет от 59 до 83 % от всех форм. Диагностика туберкулеза у детей нередко вызывает большие трудности. Это обусловлено отсутствием объективных критериев выявления туберкулезного поражения лимфатических узлов, низкой частотой этиологической верификации диагноза [2, 3, 5, 6].
Применение лучевых методов диагностики: рентгенографии, компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии позволяет более объективно оценивать состояние органов и патологических образований в них с учетом особенностей морфологии и физиологии. Эти методы диагностики имеют свои особенности и недостатки, взаимно дополняют друг друга [9].
По данным многих авторов (крайне высокий процент до 36 %), причиной ошибочной диагностики увеличения лимфатических узлов средостения является неправильная трактовка рентгенологической картины органов грудной клетки при рентгенографии и линейной томографии [4, 7, 8]. С этих позиций становиться важной правильная оценка рентгенологических изменений, которая возможна только при сочетании клинико-лабораторных методов и лучевой диагностики.
Компьютерная томография занимает основное место в комплексной диагностике туберкулеза. Часть современных алгоритмов предполагает применение компьютерной томографии у детей «групп риска» по заболеванию туберкулезом без предварительного проведения обзорной рентгенограммы [1, 11].
В связи с известными последствиями облучения пациентов ионизирующим излучением рекомендуется по возможности применять методы диагностической визуализации, не использующие радиацию, например ультразвуковые исследования и магнитно-резонансную томографию [10].
Вследствие широкого введения в детскую практику компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики [12, 13] создалась необходимость оптимизировать назначение различных методов лучевой диагностики у детей с подозрением на туберкулез.
Цель исследования — оптимизировать назначение различных методов лучевой диагностики у детей с подозрением на туберкулез в зависимости от чувствительности к туберкулину и к пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты данных лучевого обследования 137 детей от года до 16 лет. Исследование проводилось на базе детского отделения противотуберкулезного диспансера Кировского района Санкт-Петербурга. Проанализированы результаты за 2014–2016 гг. Дизайн исследования — ретроспективное сплошное когортное исследование за 2014–2016 гг.
Критериями включения в первую группу (n = 77) являлось наличие положительной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест), выполнение полного комплекса классического рентгенологического исследования (рентгенограммы и линейные томограммы) и компьютерной томографии.
Критерием включение во вторую группу (n = 60) было наличие измененной чувствительностью к туберкулину по пробе Манту, отрицательный результат пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест), выявление «косвенных признаков» увеличения лимфатических узлов при классическом рентгенологическом исследовании и ультразвуковом исследовании средостения. Методом ультразвуковой диагностики определялись структуры, которые могут имитировать увеличение внутригрудных лимфатических узлов и их структурную перестройку.
Критерии исключения из исследования для обеих групп: дети с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями и первичным иммунодефицитом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе пациентов первой группы у 25 (32,9 %) детей с помощью традиционного рентгенологического исследования (цифровые рентгенограммы, линейные томограммы) заподозрены патологические изменения, т. е. выявлены «косвенные» признаки увеличения лимфатических узлов и очаги в легочной ткани. У 51 (67,1 %) ребенка патологических изменений не выявлено.
При проведении компьютерной томографии этим же детям изменения выявлены у 35 (46,1 %) детей. Эти изменения расценивались как, возможно, связанные с активным туберкулезным процессом и требовали дополнительной оценки клинико-лабораторных данных (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томография ребенка с отсутствием патологических изменений при классическом рентгенологическом обследовании и положительной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест). Визуализируются 2 кальцината размером до 5 мм в бронхопульмональные группы слева (11L). Данные изменения при первичном выявлении у детей требуют консультации фтизиатра для определения активности
У 41 (53,9 %) ребенка патологических очагов в легочной ткани и изменений размеров и структуры лимфатических узлов не обнаружено, включая 11 (14,5 %) детей с классической картиной внутрилегочных лимфатических узлов (элементы нормальной структуры легочной ткани) (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография ребенка с отсутствием патологических изменений при классическом рентгенологическом обследовании и положительной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. В нижней доле правого легкого определяется некальцинированный очаг треугольной формы, прилежащий к плевре, с четкими ровными контурами размером 3 мм (внутрилегочный лимфатический узел — элемент нормальной структуры легочной ткани)
У 8 (10,5 %) пациентов выявлены компьютерно-томографические признаки выраженной формы туберкулеза (осложненные формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) в виде сочетания поражения легких и внутригрудных лимфатических узлов (рис. 3).
Рис. 3. Сканы компьютерной томографии ребенка с положительной пробой с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. В S6 правого легкого определяется неправильно округлой формы фокус с четкими, неровными контурами, связанный «дорожкой» с корнем легкого и плевральными тяжами с костальной плеврой. В структуре фокуса множественные участки кальцинации. Легочный рисунок в окружающей ткани фиброзно деформирован. Кальцинаты бронхопульмональной группы справа (11R) диаметром до 7 мм. В данном наблюдении классическая картина первичного туберкулезного комплекса, состоящего из очага туберкулезного воспаления в легочной ткани (первичный аффект), отводящих лимфатических сосудов (лимфангит) и специфического воспаления в регионарных внутригрудных лимфатических узлах (лимфаденит)
В 1 (1,3 %) случае визуализировались множественные кальцинаты в легком. У 14 (18,4 %) обнаружены кальцинаты в лимфатических узлах в пределах одной-двух групп. У 6 (7,9 %) пациентов определены единичные кальцинированные очаги в легком. Еще в 5 случаях (6,6 %) выявлены единичные некальцинированные очаги в легких, не попадающие под трактовку внутрилегочных увеличенных узлов, и в 1 (1,3 %) случае увеличение одной группы внутригрудных лимфатических узлов свыше 7 мм по короткому размеру в аксиальной проекции без структурных их нарушений.
Следует отметить, что частота выявления изменений при компьютерной томографии у детей с подозрением на туберкулезный процесс в группе рентгенпозитивных пациентов была почти в 2 раза больше, чем в группе рентгеннегативных (68 и 35,3 % соответственно). Обращает на себя внимание высокая частота обнаружения изменений при компьютерной томографии у детей с нормальной рентгенологической картиной по данным классических методов. Аналогичное соотношение прослеживалось и в частоте выявления признаков выраженных форм туберкулеза (16 и 7,8 %).
Также следует отметить, что в 32 % (8 пациентов) случаев изменения, выявленные при рентгенологическом исследовании, при компьютерной томографии не подтвердились.
При анализе второй группы с выявленными косвенными признаками увеличения лимфатических узлов в левой трахеобронхиальной области при выполнении традиционного рентгенологического исследования (цифровые рентгенограммы, линейные томограммы) в 100 % случаев визуализировалась структура вилочковой железы с линейными гиперэхогенными сигналами, что соответствовало ее инволютивным (нормальным возрастным) изменениям. Левая и правая доля тимуса были не одинаковые, и размер левой доли значительно превышал размер правой. Вилочковая железа визуализировалась в области над пуговкой аорты и имитировала такие косвенные признаки увеличения лимфатических узлов, как спаечный процесс медиастинальной плевры над аортой, двойной контур средостения, расширение трахеобронхиальной зоны, выпуклость 2-й сердечной дуги слева (рис. 4).
Рис. 4. Ультразвуковые сканы ребенка с косвенными признаками увеличения лимфатических узлов в левой трахеобронхиальной области и отрицательной пробой с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. В левой и правой парастернальных областях определяется структура вилочковой железы с линейными гиперэхогенными сигналами, что соответствует ее инволютивным изменениям. В данном наблюдении классическая ультразвуковая картина тимуса
У одного ребенка была обнаружена добавочная долька вилочковой железы, которая имитировала неясное образование средостения при обзорной рентгенографии. Данные подтверждены результатами компьютерной томографии.
При комплексном ультразвуковом исследовании средостения также оценивалось наличие и структура лимфатических узлов; количество и структура артериальной связки, состояние листков плевры.
У 100 % детей второй группы специфических изменений в лимфатических узлах в «зоне интереса» и спаечного процесса медиастинальной плевры выявлено не было. Приблизительно в 70 % случаях визуализировались одна или две артериальные связки с множественными фрагментами уплотнения; различные анатомические варианты артериальных связок (рис. 5, 6). При исследовании методом компьютерной томографии такая картина соответствовала бы кальцинированным лимфатическим узлам или кальцинированной артериальной связке. При получении дополнительных клинико-лабораторных данных туберкулез у детей второй группы не подтвержден.
Рис. 5. Сканы компьютерной томографии ребенка с подозрением на кальцинаты в лимфатических узлах и косвенными признаками увеличения лимфатических узлов в левой трахеобронхиальной области при отрицательной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Между аортой и легочной артерией определяется структура фрагментированной уплотненной артериальной связки и двух артериальных связок
Рис. 6. Ультразвуковые сканы парааортальной области с подозрением на кальцинаты в лимфатических узлах и косвенными признаками увеличения лимфатических узлов в левой трахеобронхиальной области при отрицательной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Между аортой и легочной артерией определяется структура фрагментированных уплотненных, Y-образных артериальных связок и реактивного изменения лимфатического узла Боталлова протока
ВЫВОДЫ
- Традиционные рентгенологические исследования имеют невысокую чувствительность в выявлении «малых» форм туберкулеза у детей.
- Детям с положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест) рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки с оценкой активности специфического процесса фтизиатром.
- Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки значимости выявления единичных кальцинатов у детей как проявления активности специфического процесса.
- Детям, у которых при обзорной рентгенографии были выявлены косвенные признаки увеличения лимфатических узлов левой паратрахеальной и трахеобронхиальной области с изменением чувствительности к туберкулину по пробе Манту и отрицательным тестом с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест), целесообразно выполнение ультразвукового исследования средостения с интерпретацией совокупных данных ребенка фтизиатром и при необходимости другими специалистами.
- Сонография парааортальной области является дополнительным методом верификации парааортальных кальцинатов, выявляемых по результатам компьютерной томографии.
Об авторах
Анастасия Вячеславовна Синицына
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: asicyn@yandex.ru
ассистент, кафедра лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургПавел Владимирович Гаврилов
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России
Email: spbniifrentgen@mail.ru
канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник, руководитель направления «лучевая диагностика».
Россия, Санкт-ПетербургАлександр Валерьевич Синицын
СПбГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 16»
Email: ptd16@bk.ru
главный врач
Россия, Санкт-ПетербургСветлана Владимировна Михайлова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: kamochina@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент, кафедра фтизиатрии ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургКсения Владимировна Прибыток
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России
Email: spbniifrentgen@mail.ru
ординатор
Россия, Санкт-ПетербургЕлена Владимировна Синельникова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: sinelnikavae@gmail.com
д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Довгалюк И.Ф., и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей // Медицинский альянс. – 2015. – № 3. – С. 10–23. [Aksenova VA, Baryshnikova LA, Dovgalyuk IF, et al. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza organov dykhaniya u detey. Meditsinskiy al’yans. 2015;(3):10-23. (In Russ.)]
- Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – Т. 91. – № 3. – С. 40–46. [Aksenova VA, Baryshnikova LA, Sevost’yanova TA, Klevno NI. Tuberkulez u detey v Rossii i zadachi ftiziatricheskoy i obshchey pediatricheskoy sluzhby po profilaktike i rannemu vyyavleniyu zabolevaniya. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2014;91(3):40-46. (In Russ.)]
- Богородская Е.М., Севостьянова Т.А., Стерликов С.А., и др. Причины гипердиагностики активного туберкулёза у детей в современных условиях // Туберкулез и болезни легких. – 2013. – Т. 90. – № 6. – С. 017–018. [Bogorodskaya EM, Sevost’yanova TA, Sterlikov SA, et al. Prichiny giperdiagnostiki aktivnogo tuberkuleza u detey v sovremennykh usloviyakh. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2013;90(6):017-018. (In Russ.)]
- Гегеева Ф.Э., Лазарева Я.В., Аксенова В.А. Сравнительная характеристика рентгенологических методов диагностики малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов // Туберкулез и болезни легких. – 2006. – № 5. – С. 23–28. [Gegeeva FE, Lazareva YaV, Aksenova VA. Sravnitel’naya kharakteristika rentgenologicheskikh metodov diagnostiki malykh form tuberkuleza vnutrigrudnykh limfaticheskikh uzlov. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2006;(5):23-28. (In Russ.)]
- Довгалюк И.Ф., Корнева Н.В., Старшинова А.А., и др. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей на территориях Северо-Западного региона России при внедрении в диагностику туберкулеза кожной пробы с диаскинтестом и компьютерной томографии // Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 1. – С. 4–9. [Dovgalyuk IF, Korneva NV, Starshinova AA, et al. Kliniko-epidemiologicheskie osobennosti tuberkuleza u detey na territoriyakh severo-zapadnogo regiona Rossii pri vnedrenii v diagnostiku tuberkuleza kozhnoy proby s diaskintestom i komp’yuternoy tomografii. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015;(1):4-9. (In Russ.)]
- Михайлова С.В., Кривохиж В.Н. Социальный портрет больных туберкулезом взрослых, формирующих туберкулезные очаги с проживающими в них детьми и подростками // Медицинский альянс. – 2014. – № 2. – С. 40–43. [Mikhaylova SV, Krivokhizh VN. Sotsial’nyy portret bol’nykh tuberkulezom vzroslykh, formiruyushchikh tuberkuleznye ochagi s prozhivayushchimi v nikh det’mi i podrostkami. Meditsinskiy al’yans. 2014;(2):40-43. (In Russ.)]
- Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Петракова И.Ю., и др. Клиническая и рентгенологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Туберкулез и болезни легких. – 2007. – Т. 84. – № 1. – С. 3–5. [Ovsyankina ES, Gubkina MF, Petrakova IYu, et al. Klinicheskaya i rentgenologicheskaya kharakteristika vpervye vyyavlennogo tuberkuleza vnutrigrudnykh limfaticheskikh uzlov u detey. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2007;84(1):3-5. (In Russ.)]
- Старшинова А.А., Довгалюк И.Ф., Гаврилов П.В., Якунова О.А. Новый подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением иммунологических и лучевых методов // Практическая медицина. – 2012. – № 6 (61). – С. 32–36. [Starshinova AA, Dovgalyuk IF, Gavrilov PV, Yakunova OA. Novyy podkhod v diagnostike tuberkuleza vnutrigrudnykh limfaticheskikh uzlov u detey s primeneniem immunologicheskikh i luchevykh metodov. Prakticheskaya meditsina. 2012;6(61);32-36. (In Russ.)]
- Тюрин И.Е. Возможности современных методов торакальной радиологии // Практическая пульмонология. – 2007. – № 4. – С. 7–13. [Tyurin IE. Vozmozhnosti sovremennykh metodov torakal’noy radiologii. Prakticheskaya pul’monologiya. 2007;4:7-13. (In Russ.)]
- Тюрин И.Е. Новые горизонты торакальной радиологии // Поликлиника. – 2013. – № 5–1. – С. 12–17. [Tyurin IE. Novye gorizonty torakal’noy radiologii.Poliklinika. 2013;(5-1):12-17. (In Russ.)]
- Шепелева Л.П., Тюрин И.Е., Кравченко А.Ф., Карымова Л.Э. Оптимизация использования рентгенологических методов диагностики при обследовании детей и подростков на туберкулез // Якутский медицинский журнал. – 2014. – № 1 (45). – С. 64–68. [Shepeleva LP, Tyurin IE, Kravchenko AF, Karymova LE. Optimizatsiya ispol’zovaniya rentgenologicheskikh metodov diagnostiki pri obsledovanii detey i podrostkov na tuberkulez. Yakutskiy meditsinskiy zhurnal. 2014;1(45):64-68. (In Russ.)]
- Benjamin JL, Jimmy W, Rohini NN, et al. Imaging of Cervical Lymphadenopathy in Children and Young Adults. American Journal of Roentgenology. 2012;199:1105-1113. doi: 10.2214/AJR.12.8629.
- Jain R, Sawhney S, Bhargava DK, Berry M. Diagnosis of abdominal tuberculosis: sonographic findings in patients with early disease. Аmerican Journal of Roentgenology. 1995;165:1391-1395. doi: 10.2214/ajr.165.6.7484572.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)