Выявление, диагностика и клиническое течение туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ остается актуальной. Большинство больных — лица молодого возраста, 90 % женщин с ВИЧ-инфекцией детородного возраста, что ведет к повышению числа детей с перинатальным контактом по ВИЧ. В Санкт-Петербурге на 2014 год рождено более 5000 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, более 300 детей имеют подтвержденный диагноз ВИЧ-инфекции. Проведен сравнительный анализ историй болезни 20 детей с сочетанием ТВ-ВИЧ и 30 детей с туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Анализ результатов исследования показал, что появляются случаи поздней диагностики. Так, более чем в половине случаев диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден после 1 года. У четырех детей ВИЧ-инфекция диагностирована в школьном возрасте при обследовании в связи с подозрением на туберкулез. Выявление туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией чаще, чем у детей без ВИЧ-инфекции, происходит клиническим методом (в 25 и 5 % соответственно). В структуре клинических форм туберкулеза в обеих группах преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, но в группе детей с КО-инфекцией чаще регистрируются генерализованные формы (25 % случаев). В клинической картине у пациентов с ТВ-ВИЧ чаще регистрируется снижение массы тела, субфебрилитет, полиаденопатия, анемия; гепатоспленомегалия выявлялась в обеих группах с одинаковой частотой. Более чем у трети (35 %) пациентов с КО-инфекцией определялась отрицательная чувствительность к туберкулину, по диаскинтесту в 50 % случаев. Распространенность и тяжесть течения туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией коррелирует со степенью иммуносупрессии.

Полный текст

Туберкулез является одним из наиболее распространенных заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией. Проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции остается актуальной и для Российской Федерации. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией составляет 43,9 на 100 тыс. населения [1]. Большинство больных с сочетанием ТВ-ВИЧ — лица молодого возраста, 90 % женщин с ВИЧ-инфекцией детородного возраста, что повышает риск рождения детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией [10]. Санкт-Петербург является одной из территорий, наиболее пораженных ВИЧ. Так, в 2012 г. пораженность ВИЧ в СПб (число живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения) составила 988,5 [1].

Актуальность проблемы сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции у детей возрастает в связи с изменением репродуктивного поведения женщин. В Санкт-Петербурге за последние 10 лет в 15 раз увеличилось число женщин с ВИЧ-инфекцией, у которых беременность закончилась родами. При этом каждая седьмая женщина с ВИЧ-инфекцией (14,6 %) из числа родивших не наблюдалась в женской консультации, не получала антиретровирусную терапию [10]. По данным отделения материнства и детства Центра СПИД СПб, на 2014 г. рождено более 5 тысяч детей с перинатальным контактом с ВИЧ, более 300 детей имеют подтвержденный диагноз ВИЧ-инфекции [2]. Вторичная патология у детей с ВИЧ по данным зарубежных авторов представлена преимущественно поражением нервной системы, туберкулезом (до 65 %), герпетической инфекцией, в меньшей степени онкологическими заболеваниями [3]. Сходство отдельных звеньев патогенеза туберкулеза и ВИЧ-инфекции, вовлечение в процесс одних и тех же групп населения, высокий показатель инфицированности МБТ — все эти факторы определяют неблагоприятное развитие эпидемии сочетанной инфекции, трудности постановки диагноза [9]. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией регистрируется в возрасте от 0 до 7 лет в 10 раз чаще, чем в более старшем возрасте. Нередко ВИЧ-инфекция выявляется при обследовании детей с туберкулезом [4].

Цель исследования: анализ социально-эпидемических факторов риска, методов выявления, диагностики, клинического течения туберкулеза у детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ.

Материалы и методы

Проведен анализ историй болезни 50 детей, больных туберкулезом и находившихся на туберкулезном отделении ДИБ № 3 г. Санкт-Петербурга с 2010 по 2014 г. Возраст детей — от 1 года до 14 лет. Больные разделены на 2 группы: 1-я — 30 детей с туберкулезом без ВИЧ-инфекции (ТВ)-группа сравнения, 2-я — 20 детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции (ТВ-ВИЧ) — основная группа.

Всем детям в стационаре был выполнен комплекс клинического, лабораторного обследования с применением углубленной туберкулинодиагностики, иммунобиологических проб, выполнением рентгентомографического обследования и МСКТ.

Анализ полученных данных проводился с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2007 в соответствии с правилами вариационной статистики и метода альтернативного варьирования — непараметрического критерия соответствия χ2 (хи-квадрат). Значение р < 0,05 свидетельствовало о статистической значимости различий.

Результаты исследования

Туберкулез в группе пациентов без ВИЧ-ин фекции был выявлен методом туберкулинодиагностики в 52 % случаев (у 16 детей), в группе детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией локальные формы туберкулеза выявлены при изменении чувствительности к туберкулину в 45 % случаев (у 9 пациентов) (р = 0,1). Туберкулез выявлен при обследовании в связи с контактом у детей без ВИЧ в 43 % случаев (13 детей), тогда как в группе детей с сочетанием ТВ-ВИЧ — в 35 % (7 детей) (р = 0,1). В то же время у пациентов с ВИЧ-инфекцией чаще, чем у детей без ВИЧ, туберкулез выявлен при обращении с клиническими жалобами. Так, во 2-й группе туберкулез выявлен клиническим методом в 25 % случаев (5 детей), тогда как в 1-й группе в 5 % (1 ребенок) (р = 0,04).

Анализ социально-эпидемических факторов продемонстрировал (рис. 1), что у 60 % детей 1-й группы асоциальные условия жизни, тогда как у 100 % пациентов 2-й группы неблагополучный социальный фон. Контакт с больными туберкулезом несколько чаще регистрировался у детей без ВИЧ-инфекции — в 71 % случаев, тогда как в группе детей с ТВ-ВИЧ контакт установлен у 50 % пациентов. ВИЧ-инфекция установлена у матерей детей 1-й группы в 18 % случаев, у пациентов 2-й группы в 93 % случаев (р = 0,01), т. е. на момент рождения у двух детей ВИЧ-инфекция у матери не была установлена. Наркозависимость и алкоголизм родителей регистрировались в подавляющем большинстве в группе детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (85 %), в то время как в группе детей без ВИЧ-инфекции в 22 % случаев (р = 0,02) (рис. 2).

 

Рис. 1. Социально-эпидемиологическая характеристика групп пациентов. n1 = 30, n2 = 20

 

Рис. 2. Результаты клинико-лабораторного обследования. n1 = 30, n2 = 20

 

В ходе исследования нами были проанализированы пути выявления ВИЧ-инфекции у пациентов. Так, из 20 детей с ТВ-ВИЧ у 18 установлен перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, у двух на момент рождения о ВИЧ-инфекции у матери сведений не было. ВИЧ-инфекция 8 детям подтверждена в первые месяцы жизни, после первого года жизни — 12 детям. Из них в 1,5 года — у четырех детей, в 2 года — у двух детей, в 3 года — у двух пациентов, в 7, 8, 9 и 13 лет — по одному ребенку. Следует отметить, что у четырех детей (7, 8, 9 и 13 лет) ВИЧ-инфекция была выявлена в процессе диагностического обследования по поводу туберкулеза. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей в поздние сроки может быть связана с недостаточным контролем обследования беременных, с их асоциальным образом жизни.

В структуре клинических форм (рис. 3) как в группе детей с туберкулезом без ВИЧ-инфекции, так и в группе детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — в 76,6 и 75 % случаев соответственно (р = 1) (рис. 3). В то же время в группе детей с сочетанием ТВ-ВИЧ с большей частотой выявлен генерализованный туберкулез — в 25 % случаев (у 5 детей), тогда как в группе детей без ВИЧ генерализованные формы выявлены в 3,5 % случаев (один ребенок) (р = 0,05).

 

Рис. 3. Структура клинических форм туберкулеза. n1 = 30, n2 = 20

 

Для более полной характеристики пациентов нами было изучено проведение вакцинации детям с сочетанием ТВ-ВИЧ. Принципы вакцинации детей, рожденных матерями с ВИЧ-инфекцией, отражены в Приложении № 1 к Приказу МЗ России от 31.01.2011 г. № 5 [6, 7]. Вакцинация БЦЖ в роддоме может быть проведена детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции при отсутствии лабораторных и клинических показателей иммунодефицита, а также при получении ребенком трехэтапной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В остальных случаях вакцинация БЦЖ должна быть отложена до подтверждения отсутствия ВИЧ у ребенка [8]. До 2010 г. ВИЧ-инфекция у матери являлась противопоказанием для проведения вакцинации БЦЖ до разрешения инфекциониста Центра СПИД. Нами установлено, что из 20 детей с сочетанием ТВ-ВИЧ вакцинировано БЦЖ при рождении 11 детей, 9 пациентов без вакцинации. Следует отметить, что у всех детей, вакцинированных в роддоме, был перинатальный контакт по ВИЧ, причем все они были рождены до 2011 г. Дальнейший анализ показал, что все дети с ВИЧ и генерализованными формами туберкулеза были привиты БЦЖ в роддоме, один ребенок был ревакцинирован БЦЖ в возрасте 7 лет.

При изучении клинических симптомов и лабораторных показателей (см. рис. 2) мы установили, что снижение массы тела в группе детей с туберкулезом без ВИЧ отмечалось в 15 % — у 5 детей, тогда как в группе детей с сочетанием ТВ-ВИЧ у 8 детей (43 %) (р = 0,04). Субфебрилитет выявлялся в 1-й группе у трех детей (10 %), во 2-й группе — у всех пациентов (100 %) (р = 0,007). Полиаденопатия диагностирована у 18 детей с туберкулезом без ВИЧ (60 %), в группе детей с сочетанием ТВ-ВИЧ во всех случаях (100 %) (р = 0,02), причем у этих пациентов пальпировались множественные лимфатические узлы в 6–9 группах. Гепатоспленомегалия выявлялась при проведении пальпаторного обследования и ультразвукового исследования органов брюшной полости и определения увеличения печени и селезенки на 1 см и более нормальных возрастных показателей. Так, увеличение печени и селезенки выявлялось в обеих группах с одинаковой частотой: в 1-й группе у 10 детей (33 %), во 2-й группе у 9 пациентов (44 %) (р = 0,8). Анемия регистрировалась у двух детей (6,7 %) без ВИЧ-инфекции, у 7 (40 %) детей с туберкулезом и ВИЧ (р = 0,03). Следует отметить, что у детей 2-й группы отмечались более выраженные внешние признаки интоксикации, медленная прибавка массы тела, более длительный субфебрилитет, сохранение всех симптомов на фоне комплексной (противотуберкулезной, антиретровирусной, патогенетической терапии) более 6–9 месяцев.

Мы проанализировали частоту и характер сопутствующей патологии в группах пациентов. Так, хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция в группе детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией выявлена у 10 пациентов (50 %) и у трех (10 %) детей без ВИЧ-инфекции (р = 0,03). Проявления аллергодерматита регистрировались у 8 (40 %) детей с КО-инфекцией и у трех детей (10 %) детей с монотуберкулезом (р = 0,04). Кандидоз выявлен у 5 пациентов 2-й группы (25 %), в то время как в 1-й группе эта патология не регистрировалась. В группе детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ выявлен один случай тромбоцитопенической пурпуры (5 %), в то время как в группе с монотуберкулезом таких пациентов не было. Вирусный гепатит В регистрировался у двух детей с КО-инфекцией (10 %) и 1 ребенка с монотуберкулезом (3 %) (р = 0,01), вирусный гепатит С — у двух пациентов 2-й группы (10 %) и 1 пациента 1-й группы (3 %) (р = 0,01).

Анализ результатов постановки туберкулиновой пробы и Диаскин-теста продемонстрировал следующие результаты (рис. 4). По пробе Манту 2ТЕ положительные результаты выявляются с сопоставимой частотой в обеих группах. Так, в 1-й группе у19 детей (62,7 %), во 2-й группе — у 13 пациентов (65 %) (р = 0,05). Гиперэргические реакции отмечались только у детей без ВИЧ-инфекции в 37 % (11 случаев), тогда как отрицательная чувствительность регистрировалась только у трети (7 детей) пациентов 2-й группы — 35 % (р = 0,03). По результатам постановки Диаскин-теста положительные результаты чаще выявлялись у детей без ВИЧ-инфекции — у 21 ребенка (69 %), у детей с ТВ-ВИЧ положительная чувствительность отмечалась у 5 детей (25 %) (р = 0,04). Гиперэргические реакции регистрировались у 4 детей 1-й группы (14 %), у 5 детей 2-й группы (25 %) (р = 0,09), в то время как отрицательные результаты выявлялись с большей частотой в группе детей с ТВ-ВИЧ — у 10 детей (50 %), чем в группе детей без ВИЧ-инфекции — у 5 детей (17 %) (р = 0,04).

 

Рис. 4. Результаты постановки кожных тестов (пробы Манту с 2 ТЕ и Диаскин-теста). n1 = 30, n2 = 20

 

Нами проведен анализ соотношения иммунного статуса и вирусной нагрузки с формами туберкулеза у пациентов 2-й группы. Так, тяжелые генерализованные формы туберкулеза диагностированы у детей с выраженным иммунодефицитом — СД4 от 2 до 9 % и высокой вирусной нагрузкой — от 675 тыс. до 1 млн коп/мл. При низкой вирусной нагрузке — от 65 тыс. до 480 тыс. коп/мл и умеренной иммуносупрессии — от 15 до 34 % у детей регистрировался туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, уплотнения или кальцинации.

Всем пациентам с сочетанием ТВ-ВИЧ диаг ноз ВИЧ подтвержден в Центре инфекционных заболеваний. Стадии ВИЧ — IVА у 1 пациента, у остальных — IVВ. ВААРТ назначалась врачом ЦИЗ, противотуберкулезная терапия корректировалась с учетом приема ВААРТ [11]. На фоне терапии у детей отмечалась положительная динамика в виде снижения вирусной нагрузки и повышения СД4 в различные сроки от начала терапии. У детей с генерализованными формами туберкулеза отмечалось более медленное улучшение показателей по сравнению с пациентами, у которых были ограниченные формы туберкулеза. Так, у этих детей даже к окончанию основного курса противотуберкулезной терапии на фоне постоянного приема антиретровирусных препаратов (12 месяцев) СД4 клетки не достигали нормальных показателей.

Выводы

  1. Число детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ не снижается, обращает на себя внимание появление случаев поздней диагностики ВИЧ-инфекции у детей, несмотря на наличие перинатального контакта.
  2. Выявление туберкулеза у детей с ВИЧ-ин фекцией чаще происходит клиническим методом. В структуре клинических форм в группе детей с КО-инфекцией по сравнению со сравниваемой группой чаще регистрируется генерализованный туберкулез. Распространенность и тяжесть течения туберкулеза находится в прямой зависимости от уровня иммуносупрессии.
  3. Результаты туберкулинодиагностики и Диаскинтеста у детей с ВИЧ-инфекцией демонстрируют отрицательные результаты более чем у трети пациентов. Для подтверждения туберкулеза у детей с ВИЧ необходима оценка комплекса всех диагностических исследований.
  4. Тяжелые и распространенные формы туберкулеза регистрировались у детей с ВИЧ при выраженной иммуносупрессии и высокой вирусной нагрузке.
  5. Для раннего выявления туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией требуется совместная работа как учреждений общей лечебной сети, так и противотуберкулезных учреждений по привлечению к профилактическому обследованию детей из перинатальных контактов по ВИЧ.
×

Об авторах

Елена Борисовна Васильева

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: helenchern27@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Марина Эдуардовна Лозовская

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: lozovskaja-marina@rumbler.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующая, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Людмила Владимировна Клочкова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: lklochkova@yahoo.com

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Анатольевна Яровая

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: julia_yarovaya@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Михайловна Носкова

Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Детская городская инфекционная больница № 3»

Email: julia_yarovaya@mail.ru

туберкулезное отделениие

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Белозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. 2-е изд. – СПб.: Питер, 2003. – 368 с. [Belozerov ES, Zmushko EI. VICH-infekciya. Saint Petersburg: Piter; 2003. 368 p. (In Russ.)]
  2. Леванович В.В., Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., и др. ВИЧ-инфекция на рубеже веков: Руководство для врачей всех специальностей. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2012. – 496 с. [Levanovich VV, Timchenko VN, Arhipova YuA. VICH-infekciya na rubezhe vekov: Rukovodstvo dlya vrachej vsekh special'nostej. Saint Petersburg: Izd-vo N-L; 2012. 496 p. (In Russ.)]
  3. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.В. Покровского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 528 с. [VICH-infekciya i SPID. Nacional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie / Ed by V.V. Pokrovskiy. Moscow: GEHOTAR-Media; 2014. 528 p. (In Russ.)]
  4. Васильева Е.Б., Лозовская М.Э., Король О.И., и др. Случай генерализованного туберкулеза у ребенка школьного возраста с поздно выявленной ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 1. – С. 56–60. [Vasil'eva EB, Lozovskaya ME, Korol' OI, et al. Sluchaj generalizovannogo tuber kuleza u rebenka shkol'nogo vozrasta s pozdno vy yavlennoj VICH-infekciej. Tuberkulez i bolezni legkih. 2015;(1):56-60. (In Russ.)]
  5. Васильева Е.Б., Клочкова Л.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза у де тей раннего возраста // Педиатр. – 2010. – Т. 1. – № 1. – C. 17. [Vasileva EB, Klochkova LV. Kli ni ko-ehpidemiologicheskaya harakteristika tuberkuleza u detej rannego vozrasta. Pediatr. 2010;1(1):17. (In Russ.)]
  6. Клевно Н.И., Аксенова В.А., Леви Д.Т. Проблемы противотуберкулезной вакцинации ВИЧ-позитивных детей // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – C. 276–277. [Klev no NI, Aksenova VA, Levi DT. Problemy protivotuberkuleznoj vakcinacii VICH-po zitivnyh detej. (Conference pro ceedings) Tuberkulez segodnya: Materialy VIII Rossijskogo s"ezda ftiziatrov. Moscow; 2007. P. 276-277. (In Russ.)]
  7. Клевно Н.И. Профилактика туберкулеза у детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией женщинами / Н.И. Клевно, О.П. Фролова, Л.В. Шахмуратова, и др. // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: Метод. рекомендации. – 2010. – № 10. – С. 8. [Klevno NI, Frolova OP, Shahmuratova LV, et al. Profilaktika tuberkuleza u detej, rozhdennyh bol'nymi VICH-infekciej zhenshchinami. Problemy tuberkuleza u bol'nyh VICH-infekciej. 2010;(10):8. (In Russ.)]
  8. Клевно Н.И., Аксенова В.А. Проблемы сочетания ВИЧ и туберкулезной инфекции у детей (эпидемио логия, вакцинопрофилактика, диагностика и превентивное лечение) // Пробл. туб. и болезней легких. – 2008. – № 11. – C. 30–34. [Klevno NI, Aksenova VA. Problemy sochetaniya VICH i tuberkuleznoj infekcii u detej (ehpidemiologiya, vakcinoprofilaktika, diagnostika i preventivnoe lechenie). Probl. tub. i boleznej legkih. 2008;(11):30-34. (In Russ.)]
  9. Лозовская М.Э., Белушков В.Б., Гурина О.П., и др. Сравнительная оценка инновационных тестов в диагностике латентной и активной туберкулезной инфекции у детей // Педиатр. – 2014. – Т. 5. – № 3. – С. 46–50. [Lozovskaya ME, Belushkov VB, Gurina OP, et al. Sravnitelnaya ocenka innovacionnyh testov v diagnostike latentnoj i aktivnoj tuberkuleznoj infekcii u detej. Pediatr. 2014;5(3):46-50. (In Russ.)]
  10. Садовникова В.Н. Особенности заболеваемости ВИЧ-инфекцией у детей и меры по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2010. – С. 14–20. [Sadovnikova VN. Osobennosti zabolevaemosti VICH-infekciej u detej i mery po profilaktike perinatal'noj transmisii VICH-infekcii. Pediatriya. Zhur nal im. G.N. Speranskogo. 2010;14-20. (In Russ.)]
  11. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. – М.; Тверь: Триада, 2014. – 56 с. [Federal'nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza u bol'nyh VICH-infekciej. Moscow; Tver': Triada; 2014. 56 p. (In Russ.)]

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Васильева Е.Б., Лозовская М.Э., Клочкова Л.В., Яровая Ю.А., Носкова О.М., 2017

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 69634 от 15.03.2021 г.