Features of total hip arthroplasty in the treatment of secondary coxarthrosis of different genesis in older children

Sergey V. Khrypov; Хрыпов Сергей Валерьевич; Diana A. Krasavina; Красавина Диана Александровна; Alexander G. Veselov; Веселов Александр Григорьевич; Igor A. Komolkin; Комолкин Игорь Александрович; Ardan P. Aphanasiev; Афанасьев Ардан Петрович

doi:10.17816/PED8443-47

Особенности тотального эндопротезирования при лечении вторичного коксартроза различного генеза у детей старшего возраста

Авторы: Хрыпов С.В.¹, Красавина Д.А.¹, Веселов А.Г.¹, Комолкин И.А.¹, Афанасьев А.П.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Выпуск: Том 8, № 4 (2017)
Страницы: 43-47
Раздел: Статьи
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/6935
DOI: https://doi.org/10.17816/PED8443-47
ID: 6935

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Эндопротезирования детей старшего возраста с вторичным коксартрозом наименее изученная часть ортопедии и травматологии. Необходимость проведения эндопротезирования в детской практике возникает значительно реже, чем у взрослых, но является актуальной проблемой. Показанием к эндопротезированию суставов служит наличие вторичного остеоартроза тазобедренного сустава различной этиологии — диспластический (врожденный и паралитический), посттравматический, инфекционно-аллергический (ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), постинфекционный (остеомиелит и туберкулез костей, формирующих тазобедренный сустав), сопровождающийся выраженным болевым синдромом, наличием контрактур, уменьшением двигательной активности, в возрасте 12–17 лет. Цель исследования — оценить эффективность метода эндопротезирования у больных подросткового возраста с коксартрозом 3-й стадии. Предложен двухэтапный метод хирургического лечения в случаях наличия укорочения конечности более 4 см. Авторы приводят результаты лечения 45 пациентов. Предложенная тактика позволила получить хорошие результаты в 68 %. Метод позволил восстановить функцию тазобедренного сустава, длину конечностей у всех пациентов. Достигнутые результаты позволяют рекомендовать применение данного метода в комплексе восстановительного лечения при тяжелых формах вторичного коксартроза в результате диспластических, паралитических, постинфекционных, системных аутоиммунных и посттравматических процессов.

Ключевые слова

дети, вывих бедра, ДЦП, коксартроз, укорочение конечности, аппарат Илизарова, эндопротез

Полный текст

Введение

Вопросы эндопротезирования детей старшего возраста с вторичным коксартрозом являются наименее изученной частью ортопедии и травматологии [2, 6, 9, 13]. Необходимость в проведении эндопротезирования в детской практике возникает значительно реже, чем у взрослых, но не уменьшает актуальность проблемы [4, 7, 9].

Принятие решения о проведении радикальной операции в этом возрасте всегда затруднительно [1, 3, 12]. С одной стороны, имеет место выраженность рентгенологических и клинических изменений в суставе, сопровождающихся ограничением движений, вплоть до тугоподвижности и анкилоза в порочном положении, с другой — этическая сторона проблемы. Особое место занимают коксартрозы, развившиеся в результате диспластических, паралитических, постинфекционных, системных аутоиммунных и посттравматических процессов.

Естественным становится желание сохранить собственные ткани и отложить операцию тотального эндопротезирования на более позднее время. Тем не менее в ряде случаев изменения в суставе, укорочение конечности, приводящие к нарушению биомеханики опорно-двигательного аппарата, настолько велики, что пластических возможностей детского организма недостаточно для восстановления и компенсации имеющихся нарушений анатомии и функции [2, 8, 10].

Цель исследования

Оценить эффективность метода тотального эндопротезирования у больных подросткового возраста с вторичным коксартрозом при дисплазии, ДЦП, последствиях травматического, системного, аутоиммунного и инфекционного поражения тазобедренного сустава.

Материалы и методы

За период c 2009 по 2016 г. под нашим наблюдением находились 45 пациентов в возрасте от 13,5 до 18 лет с вторичным коксартрозом 3-й стадии, которым была выполнена 51 операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Во всех случаях коксартроз сопровождался комбинированной контрактурой в тазобедренном суставе от тугоподвижности до фиброзного анкилоза. Все пациенты были разделены на группы по этиологическому признаку. В первую группу вошли 12 пациентов с врожденным вывихом бедра 3–4-й степени, имеющих укорочение конечности от 2,5 до 10,5 см. Из них в 2 случаях оперативное лечение не проводилось, у остальных больных эндопротезированию предшествовало до 9 оперативных вмешательств. В эту же группу были включены 8 больных с ДЦП, имеющих паралитический вывих бедра. Во вторую вошли 3 больных, перенесших тяжелый инфекционный воспалительный процесс (острый гематогенный остеомиелит бедра и костей таза, и туберкулез бедра и костей таза). Третью группу составили 2 больных, перенесшие травматический вывих бедра, не диагностированный свое временно в процессе лечения по месту жительства. В четвертую группу вошли 20 больных, страдающих системными аутоиммунными поражениями (ЮРА, болезнь Бехтерева).

Для детального изучения деформации таза и проксимального отдела бедра, определения размеров, проведения предоперационного планирования и выбора модели эндопротеза всем больным помимо обычной рентгенографии таза и позвоночника проводилась компьютерная томография с 3D-реконструкцией. Кроме стандартного клинико-лабораторного обследования проводилась оценка иммунологического статуса и выявление наличия хронической инфекции. По результатам иммунологического исследования выполнялась коррекция иммунологического состояния, дооперационное лечение сопутствующей инфекции. У всех больных в связи с выраженной контрактурой тазобедренного сустава и прекосом таза диагностировано компенсаторное искривление в грудопоясничном отделе позвоночника II степени.

Учитывая выраженность контрактуры и деформации сустава, всем больным был применен метод эндопротезирования. Во всех случаях во время хирургического вмешательства была выявлена рубцовая трансформация капсулы и мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном суставе. У больных, страдающих вывихом бедра, выявлялось недоразвитие элементов вертлужной впадины (недоразвитие краев, уплощение, уменьшение размеров до критической величины) и проксимального отдела бедра (гипоплазия, некроз полюса головки, увеличение шеечно-диафизарного угла до 150° и угла антеверзии шейки бедра от 40 до 80°).

При наличии укорочения конечности свыше 4 см применялась двухэтапная методика проведения операции, включающая на первом этапе низведение бедра с помощью аппарата Илизарова и выполнение эндопротезирования сустава на втором этапе.

В качестве имплантата применялись 2 модели бедренных компонентов эндопротезов, наиболее удобных для установки при наличии выраженных диспластических деформаций бедра (безцементной фиксации коническая ножка Wagner-Zimmer и диспластическая CDH-Biomet). У 8 больных с вывихом бедра в связи с критически малыми размерами вертлужной впадины тазовый компонент безцементного крепления применен тазовый компонент минимально возможного размера 40–42 мм, с дополнительной фиксацией винтами. В этом случае вынужденно использовалась пара трения «металл – полиэтилен cross link». В остальных 43 случаях, при величине впадины 44 мм и больше, использовалась пара трения «керамика – керамика». В 3 случаях для восстановления объема тела подвздошной кости и возмещения крыши вертлужной впадины использовался аугмент из пористого металла. В 5 случаях с этой же целью применялся массивный структурный аутотрансплантат из удаленной головки бедра.

Особенностью проведения оперативного вмешательства у больных раннего подросткового возраста, особенно при ДЦП и системном аутоиммунном процессе, было наличие выраженного остеопороза костей таза и проксимального отдела бедра, потребовавшее не только осторожного и бережного отношения к тканям в области оперативного вмешательства, но и коррекции послеоперационного ведения больных. Больным с ДЦП в обязательном порядке выполнялась открытая миотомия приводящих мышц и иммобилизация конечностей гипсовой повязкой в положении разведения нижних конечностей [11].

Послеоперационный период проводился в зависимости от особенностей хирургического вмешательства. В случае применения массивного структурного трансплантата, а также наличия выраженного остеопороза, для адаптации компонентов эндопротеза больные находились на постельном режиме 4 недели. Больным с ДЦП выполнялась иммобилизация конечностей на отводящих шинах в течение 3 недель. Все пациенты получали антибактериальную терапию, ЛФК, массаж. В продолжение 3–4 месяцев после вмешательства при ходьбе нагрузка на оперированную конечность была дозированной. Рентгенологический контроль проводился в обычные сроки — на операционном столе, через 3 месяца, 12 месяцев после операции. Все больные с системными аутоиммунными процессами находились под наблюдением ревматолога до и после выполнения операции и получали базисную терапию.

Результаты и их обсуждение

Результаты оперативного лечения оценивались по данным рентгенологического, антропометрического и клинического обследования у 32 больных в сроки от 9 месяцев до 6,5 лет. Рентгенологически и клинически компоненты всех эндопротезов стабильны. Болевой синдром отсутствовал. Дополнительными средствами опоры пользовались пациенты с ДЦП, входящие в 3-ю и 4-ю квалификационные категории по GMFCS. Признаки воспаления в области проведенной операции отсутствовали у всех больных.

У 8 пациентов, имеющих исходное укорочение в пределах 6,5–8 см, относительная длина нижних конечностей полностью восстановлена. У одного больного с врожденным вывихом бедра, перенесшего до эндопротезирования 9 операций, и исходным укорочением 10,5 см окончательная разница в длине после этапного хирургического лечения составляла 1 см. Таким образом, удлинение конечности составляло 9,5 см.

У пациента, перенесшего острый гематогенный остеомиелит, при наличии исходного укорочения 12,5 см достигнутое удлинение составило 8 см. Остаточная разница составила 4,5 см за счет сформировавшегося в процессе течения заболевания укорочения голени. Пациенту в дальнейшем планируется удлинение голени для выравнивания длины ног по окончании роста.

Амплитуда движений приблизилась к физиологической норме у 32 больных. У остальных отмечено ограничение движений в оперированном суставе, обусловленное выраженностью исходного рубцового процесса, наличием спастичности, связанной с основным заболеванием — ДЦП. Отсутствие хромоты выявлено у 27 больных. У остальных хромота сохранялась в большей или меньшей степени и была обусловлена рубцовой трансформацией мышц. У больных с множественным поражением суставов верхних и нижних конечностей при системном аутоиммунном процессе в связи с его тяжестью и распространенностью послеоперационный период реабилитации протекал тяжело, восстановление движений происходило медленно, сохранялись остаточные контрактуры в оперированных суставах. Особую сложность представляет процесс восстановления двигательной функции у больных, страдающих ДЦП. В процессе лечения удалось добиться перевода пациента в менее тяжелую функциональную категорию (из 2-й в 1-ю, из 3-й во 2-ю, из 4-й и 5-й в 3-ю).

Нами были получены следующие осложнения: при выполнении двухэтапной методики эндопротезирования в период низведения: у 4 больных отмечалось развитие тракционных невритов бедренного и седалищного нервов. При развитии осложнений дистракцию приостанавливали и возобновляли только после проведения соответствующей терапии и исчезновении симптомов. Все неврологические расстройства были обратимы. В периоде освоении двухэтапной методики эндопротезирования в 1 случае отмечена миграция спиц, проведенных в крыле подвздошной кости в стадии завершения низведения бедра, потребовавшая демонтажа аппарата и выполнения второго этапа в срочно-плановом порядке.

В одном случае у больной с подвздошным вывихом бедра, перенесшей до эндопротезирования 5 хирургических вмешательств, через 2 месяца после операции в результате падения с лестницы произошел вывих головки эндопротеза. За помощью пациентка обратилась через 4,5 месяца, в связи с чем для вправления вывиха потребовались повторное низведение в аппарате Илизарова, ревизия и замена компонентов эндопротеза. В дальнейшем рецидивов вывиха не было. Для достижения успеха и предотвращения осложнений необходимо соблюдать принципы наложения аппарата Илизарова, уточнения и коррекции иммунологических расстройств у больных, входящих в группу риска (перенесшие инфекционные поражения суставов, перенесшие многократные оперативные вмешательства).

Неврологических и сосудистых нарушений в отдаленном послеоперационном периоде не было ни в одном случае.

Заключение

Использование метода тотального эндопротезирования и предложенная нами двухэтапная методика его выполнения позволили восстановить функцию тазобедренного сустава, устранить болевой синдром, укорочение конечности и хромоту у детей подросткового возраста с вторичным коксартрозом 3-й стадии.

Применение метода эндопротезирования у детей с ДЦП при паралитическом вывихе бедра позволило добиться значительного прогресса в процессе реабилитации.

Достигнутые результаты позволяют рекомендовать применение данных методик при тяжелых формах вторичного коксартроза в результате диспластических, паралитических, постинфекционных, системных аутоиммунных и посттравматических процессов в комплексе восстановительного лечения.