Отправить статью по E-mail 
Особенности родоразрешения у пациенток с перинатальной гибелью плода
- Авторы: Иванова Л.А.1, Титкова Е.В.2
-
Учреждения:
- ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 8, № 4 (2017)
- Страницы: 57-63
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/6937
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED8457-63
- ID: 6937
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье представлены особенности течения родового акта у пациенток с перинатальной гибелью плода в сравнении с контрольной группой женщин, родивших детей, переживших 7 суток жизни. Проведено сравнение антропометрических данных роженицы (веса на момент родоразрешения, результатов пельвиометрии), частоты встречаемости различных аномалий костного таза у женщин, пола новорожденных, сроков родоразрешения, особенностей предлежания плода, длительности безводного промежутка, первого, второго и третьего периодов родов, проведенных манипуляций (длительная перидуральная и эпидуральная анестезия, перинеотомия и эпизиотомия, наложение акушерских щипцов, наложение вакуум-экстрактора, предоставление медикаментозного сна-отдыха, родовозбуждение, родостимуляция, амниотомия, ручное обследование полости матки, гемотрансфузия) и оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Выявлены ряд достоверных различий в основной группе и группе сравнения, которые могут быть расценены как предикторы перинатальной гибели плода. Так, к группе риска по перинатальной гибели плода относятся женщины с различными аномалиями костного таза, в частности общеравномерносуженным и поперечносуженным тазом, дети, родившиеся от недоношенной беременности, в тазовом предлежании, при сокращении длительности первого периода родов, увеличении длительности второго и третьего периодов родов, выполнении амниотомии, ручного обследования полости матки, гемотрансфузии у родильницы. При этом частота выполнения большинства акушерских манипуляций в обеих группах достоверно не различается.
Ключевые слова
Полный текст
Охрана здоровья матери и ребенка является важнейшей задачей государства, так как определяет будущее нации, что было подтверждено в Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, Национальном приоритетном проекте «Здоровье» [2, 3, 6, 8, 9]. Говоря о здоровье ребенка, необходимо помнить, что оно определяется течением перинатального периода, который и обусловливает потенциал здоровья на всю дальнейшую жизнь [11]. Именно перинатальная патология является причиной большинства детских заболеваний и практически всей детской инвалидности [1, 4, 7, 10]. Взаимосвязь между состоянием здоровья матери, состоянием плацентарного комплекса, состоянием плода и здоровьем рожденного ребенка делает совершенно необходимым тесное сотрудничество между врачами ультразвуковой диагностики, акушерами-гинекологами и неонатологами. Только такой интегральный подход даст возможность свое временной качественной оценки состояния плода и матери, выбора оптимального времени и способа родоразрешения, применения всех средств жизнеобеспечения и реанимации новорожденного [5]. Задачей современной медицины является своевременное выделение групп риска и прогнозирование перинатальной гибели плода.
Цель исследования: выявить факторы, влияющие на частоту интранатальной и ранней постнатальной гибели плода.
Материалы и методы
Нами был проведен комплексный анализ течения беременности и родов 663 беременных женщин, находившихся на учете в женских консультациях и родоразрешенных в родильных домах Санкт-Петербурга и Ленинградской области за 2009–2016 годы. Данные пациентки были разделены на основную группу (307 женщин с перинатальной гибелью плода, при этом 159 плодов погибли антенатально в сроке 22–40 недель беременности, что было зафиксировано до начала родовой деятельности или оперативного родоразрешения, 148 новорожденных погибли интра- и постнатально) и группу сравнения (357 женщин, родивших живых детей, переживших первые 7 суток). Ретроспективный анализ проводился на основании следующей медицинской документации: история родов (форма № 096/у), история развития новорожденного (форма № 097/у), протокол исследования последа, протокол вскрытия плода (новорожденного) в случае его перинатальной гибели.
Результаты исследования
При поступлении для родоразрешения всем женщинам было проведено определение веса и пельвио метрия. Результаты антропометрических данных рожениц представлены в таблице 1.
Таблица 1. Антропометрические данные у пациенток основной и контрольной групп
Показатели | Основная группа (n = 283) | Группа сравнения (n = 357) | Значимость различий |
Вес | 75,02 ± 2,057 | 74,09 ± 1,23 | р > 0,05 |
Нормальные размеры таза | 226 (73,6 %) | 299 (83,7 %) | р < 0,05 |
Аномалии костного таза | 81 (26,4 %) | 58 (16,3 %) | р < 0,05 |
Общеравномерносуженный таз | 45 (14,7 %) | 36 (10,1 %) | р < 0,05 |
Поперечносуженный таз | 32 (10,4 %) | 11 (3,1 %) | р < 0,05 |
Плоский таз | 4 (1,3 %) | 11 (3,1 %) | р < 0,05 |
Вес на момент родоразрешения у пациенток исследуемых групп значимо не различался. Аномалии костного таза в основной группе встречались в 1,5 раза чаще, чем в контрольной (различия значимы), при этом общеравномерносуженный таз отмечен почти в 1,5 раза чаще, а поперечносуженный таз более чем в 3 раза чаще, чем в группе сравнения.
Пол плода в основной и контрольной группах не различался, соотношение мальчики/девочки примерно составило 1 : 1 — в основной группе (%) 56 : 44, в контрольной (%) — 51 : 49 (р > 0,05). Данные результаты опровергают расхожее мнение о том, что чаще происходит перинатальная гибель плодов именно мужского пола.
После родоразрешения у всех пациенток была проведена оценка срока беременности, данные на момент родоразрешения представлены в таблице 2.
Таблица 2. Срок беременности на момент родоразрешения
Показатели | Основная группа (n = 307) | Группа сравнения (n = 357) | Значимость различий |
Преждевременные роды | 174 (56,7 %) | 16 (4,5 %) | р < 0,05 |
Срок беременности в неделях | 33,4 ± 0,69 | 38,9 ± 0,13 | р < 0,05 |
У пациенток основной группы беременность более чем в 10 раз чаще заканчивалась преждевременными родами (различия значимы). Срок беременности на момент родоразрешения у них был ниже, чем в контрольной группе, и составлял в среднем 33/34 недели против 38/39 недель. Срок беременности на момент родоразрешения у пациенток основной и контрольной групп и стандартное отклонение представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Срок беременности на момент родоразрешения у пациенток основной и контрольной групп
Особенности течения родов представлены в таблице 3.
Таблица 3. Особенности течения родов у пациенток основной и контрольной групп
Показатели | Основная группа (n = 307) | Группа сравнения (n = 357) | Значимость различий |
Тазовое предлежание | 35 (11,4 %) | 24 (6,7 %) | р < 0,05 |
Преждевременное излитие околоплодных вод | 56 (18,2 %) | 68 (19,1 %) | р > 0,05 |
Длительность безводного промежутка (часы) | 18,3 ± 14 | 7,36 ± 1,15 | р > 0,05 |
Длительность первого периода родов (часы) | 6,5 ± 0,6 | 7,8 ± 0,41 | р < 0,05 |
Длительность второго периода родов (минуты) | 14,4 ± 1,7 | 11,2 ± 0,51 | р < 0,05 |
Длительность третьего периода родов (минуты) | 8,6 ± 0,86 | 6,6 ± 0,5 | р < 0,05 |
Роды в тазовом предлежании в основной группе происходят в два раза чаще, чем в контрольной (различия достоверны). Данный факт можно объяснить большей частотой в ней преждевременных родов, которые являются фактором риска формирования тазового предлежания плода в связи с незрелостью его вестибулярного аппарата и большей подвижностью. Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности у пациенток основной и контрольной групп происходило с одинаковой частотой 18–19 %. Соответственно, длительность безводного промежутка у пациенток обеих групп достоверно не различалась. Отсутствие различий в длительности безводного промежутка объясняется тем, что у рожениц основной группы чаще отмечался длительный (несколько суток) безводный промежуток и короткий безводный промежуток при преждевременных родах. Средняя длительность безводного промежутка у пациенток основной и контрольной групп и стандартное отклонение представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Средняя длительность безводного промежутка у пациенток основной и контрольной групп
Длительность первого периода родов у рожениц основной группы достоверно меньше, что можно объяснить большей частотой у них преждевременных родов, а также такой патологией родового акта, как быстрые и стремительные роды. Только в основной группе встречались домашние роды и роды в машине «скорой помощи», как крайнее проявление стремительных родов. Средняя длительность первого периода родов у пациенток основной и контрольной групп и стандартное отклонение представлены на рисунке 3.
Рис. 3. Средняя длительность первого периода родов у пациенток основной и контрольной групп
Длительность второго периода родов у рожениц основной группы достоверно больше, что связано с более частым формированием у них клинически узкого таза, травматичным течением второго периода родов, вплоть до проведения плодоразрушающих операций. Средняя длительность второго периода родов у пациенток основной и контрольной групп и стандартное отклонение представлены на рисунке 4. Длительность третьего периода родов у пациенток основной группы также значимо больше. Данный факт объясняется более частым формированием у них патологии отделения плаценты и выделения последа, которое часто формируется на фоне воспалительного процесса. Средняя длительность третьего периода родов у пациенток основной и контрольной групп и стандартное отклонение представлены на рисунке 5.
Рис. 4. Средняя длительность второго периода родов у пациенток основной и контрольной групп
Рис. 5. Средняя длительность третьего периода родов у пациенток основной и контрольной групп
Оперативные пособия в родах у пациенток основной и контрольной групп представлены в таблице 4.
Таблица 4. Оперативные пособия в родах у пациенток основной и контрольной групп
Показатели | Основная группа (n = 283) | Группа сравнения (n = 357) | Значимость различия |
Родовозбуждение и родостимуляция | 16 (5,2 %) | 38 (10,6 %) | р < 0,05 |
Кесарево сечение | 87 (28,3 %) | 152 (42,6 %) | р < 0,05 |
Ручное/инструментальное обследование полости матки | 32 (10,4 %) | 14 (3,9 %) | р < 0,05 |
Длительная перидуральная анестезия | 1 (0,33 %) | 2 (0,56 %) | р > 0,05 |
Медикаментозный сон-отдых | 3 (1,0 %) | 3 (0,84 %) | р > 0,05 |
Перинеотомия/эпизиотомия | 26 (8,5 %) | 25 (7 %) | р > 0,05 |
Амниотомия | 72 (23,5 %) | 44 (12,3 %) | р < 0,05 |
Наложение акушерских щипцов | 2 (0,7 %) | – | р > 0,05 |
Наложение вакуум-экстрактора | 3 (1,0 %) | 6 (1,7 %) | р > 0,05 |
Гемотрансфузия | 8 (2,6 %) | – | р < 0,05 |
При сравнении частоты оперативных вмешательств в конце беременности и в родах у пациенток основной и контрольной групп было выявлено, что большинство манипуляций (длительная перидуральная анестезия, перинеотомия, наложение акушерских щипцов, наложение вакуум-экстрактора, предоставление медикаментозного сна-отдыха) выполняются в обеих группах с одинаковой частотой, которая достоверно не различается.
В основной группе достоверно выше частота выполнения амниотомии в связи с необходимостью проводить родовозбуждение при наличии антенатальной гибели плода. Кесарево сечение достоверно чаще выполнялось в контрольной группе, что можно объяснить большим количеством хронической соматической и генитальной патологии, в том числе вторичного бесплодия и беременностей, наступивших в результате процедуры ЭКО в контрольной группе. Ручное и инструментальное обследование полости матки в 2,5 раза чаще проводилось роженицам основной группы, что можно объяснить более частым формированием нарушений прикрепления плаценты у данных пациенток вследствие воспалительного процесса. Вследствие исходной анемии, патологии третьего периода родов, более высокой частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты у пациенток основной группы достоверно чаще была проведена гемотрансфузия.
Выводы
- Перинатальная гибель плода достоверно чаще происходит у женщин с различными аномалиями костного таза: общеравномерносуженный таз встречается у пациенток данной группы в 1,5 раза чаще, а поперечносуженный таз более чем в 3 раза чаще, чем в контрольной.
- Соотношение плодов мужского и женского пола в обеих группах не различаются, таким образом, расхожее мнение о преимущественной перинатальной гибели мальчиков и «большей живучести» девочек в нашем исследовании подтверждения не получило.
- Перинатальная гибель значимо чаще происходит при преждевременных родах. Срок беременности на момент родоразрешения в основной группе был достоверно ниже и составлял в среднем 33–34 недели против 38–39 недель в группе сравнения.
- Роды в тазовом предлежании в основной группе происходят в 2 раза чаще, чем в группе сравнения.
- Длительность первого периода родов у рожениц с перинатальными потерями достоверно меньше, что может быть связано как с наличием у них преждевременных родов, так и быстрых и стремительных (в том числе «дорожных») родов.
- Длительность второго периода родов у рожениц основной группы достоверно больше, чем в контрольной группе, что приводит к более частому рождению у них детей с родовой травмой.
- Длительность третьего периода родов у рожениц основной группы также достоверно больше, что связано с повышенной частотой перенесенных внутриматочных манипуляций, в частности осложненных, что ведет к нарушению отделения плаценты и выделения последа.
- Большинство акушерских манипуляций (длительная перидуральная анестезия, перинеотомия, наложение акушерских щипцов, наложение вакуум-экстрактора, предоставление медикаментозного сна-отдыха) выполняются в обеих группах примерно с одинаковой частотой.
- При наличии перинатальной гибели плода в родах чаще, чем в контрольной группе, были применены амниотомия, ручное обследование полости матки, гемотрансфузия у родильницы.
Об авторах
Лидия Алексеевна Иванова
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Автор, ответственный за переписку.
Email: lida.ivanova@gmail.com
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургЕлена Владимировна Титкова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: lida.ivanova@gmail.com
канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. – М.: Литтерра, 2010. [Baranov AA, Al'bitskiy VYu. Mortality of the child population of Russia. Moscow: Litterra; 2010. (In Russ.)]
- Володин Н.Н., Сухих Г.Т. Базовая помощь новорожденному — международный опыт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. [Volodin NN, Sukhikh GT. Basic help for a newborn is international experience. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.)]
- Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А., Аушева А.А. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. 55. – № 1. – С. 91–94. [Dobrokhotova YuE, Chernyshenko TA, Ausheva AA. Rehabilitation of reproductive function in women with a history of undeveloped pregnancy. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2006;55(1):91-94. (In Russ.)]
- Лисицын Ю.П. Здравоохранение и страхование здоровья в XX веке. – М.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 2001. [Lisitsyn YuP. Health and health insurance in the XX century. Moscow: Federal'nyy fond obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya; 2001. (In Russ.)]
- Наумчик Б.И. Дифференцированный подход к диагностике, лечению и акушерской тактике у беременных с СЗРП: ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001. [Naumchik BI. A differentiated approach to diagnosis, treatment and obstetric tactics in pregnant women with NWFP: immediate and long-term results. [dissertation] Moscow; 2001. (In Russ.)]
- Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. – 2009. – № 2. – С. 11–16. [Starodubov VI, Tsybul'skaya IS, Sukhanova LP. Maternal and child health as a priority problem of modern Russia. Sovremennyye meditsinskiye tekhnologii. 2009;(2):11-16. (In Russ.)]
- Суханова Л.П. Здоровье новорожденных детей России. – М.: Канон+РООИ, 2007. [Sukhanova LP. Health of newborn children in Russia. Moscow: Kanon+ROOI; 2007. (In Russ.)]
- Суханова Л.П., Глушенкова В.А., Кузнецова Т.В. Эволюция акушерской патологии в России // Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. – № 4. – С. 27–32. [Sukhanova LP, Glushenkova VA, Kuznetsova TV. Evolution of obstetric pathology in Russia. Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii. 2010;(4):27-32. (In Russ.)]
- Фролова О.Г., Гудимова В.В., Саламадина Г.Е. Региональные аспекты перинатальной смертности // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 5. – С. 84–88. [Frolova OG, Gudimova VV, Salamadina GYe. Regional aspects of perinatal mortality. Akusherstvo i ginekologiya. 2010;(5):84-88. (In Russ.)]
- Фролова О.Г., Чумакова О.В., Байбарина E.H., и др. Организационные аспекты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2008. – Т. 53. – № 5. – С. 4–9. [Frolova OG, Chumakova OV, Baybarina EH, et al. Organizational aspects of nursing children with extremely low body weight. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2008;53(5):4-9. (In Russ.)]
- Цыбульская И.С., Суханова Л.П., Глушенкова В.А. Проблемы перинатальной смертности в России // Менеджер здравоохранения. – 2007. – № 9. – С. 49–54. [Tsybul'skaya IS, Sukhanova LP, Glushenkova VA. Problems of Perinatal Mortality in Russia. Menedzher zdravookhraneniya. 2007;(9):49-54. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
