Оценка адаптации детей младшего школьного возраста с детским церебральным параличом к занятиям в коррекционной школе

Полный текст

Введение

В настоящее время в Российской Федерации проживает более 166 тыс. детей-инвалидов с нарушением когнитивных функций (32 % от общего числа детей-инвалидов) [3]. В 60 % случаев детская инвалидность по неврологическим заболеваниям связана с патологией перинатального периода, а 24 % из всех случаев детской инвалидности составляют дети с детским церебральным параличом [4].

Детский церебральный паралич (ДЦП) является сложным полиэтиологическим неврологическим заболеванием, которое выражается в нарушениях функций опорно-двигательного аппарата, эмоцио нально-волевой сферы, интеллекта. Детские церебральные параличи представляют собой резидуальные состояния с непрогрессирующим течением. Однако по мере развития ребенка, особенно в раннем возрасте, клиническая симптоматика может видоизменяться. Это связано с возрастной динамикой морфофункциональных взаимоотношений патологически развивающегося мозга, нарастанием декомпенсации, обусловленным все большим несоответствием между возможностями нервной системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой к растущему организму [2].

В настоящий период известно более 400 причин возникновения ДЦП. Причины заболевания могут возникать в период вынашивания плода, при патологическом течении родовой деятельности, в первые четыре недели жизни ребенка (в отдельных случаях срок проявления болезни продлевается до трехлетнего возраста) [4, 8, 14]. Согласно исследованиям именно во время внутриутробного развития в большинстве случаев наблюдаются нарушения мозговой активности плода [4, 14].

Ключевыми причинами, которые могут вызвать дисфункцию в работе развивающегося детского мозга, являются: недоношенность, хронические заболевания матери, инфекционные заболевания (могут протекать в скрытой форме), патология течения беременности (угроза прерывания беременности, хроническое невынашивание плода, токсикоз, нарушение кровообращения в плаценте и др.), гемолитическая болезнь у новорожденного, осложненные роды (преждевременные роды, неправильное положение плода и др.).

Трудности адаптации детей с ДЦП определяются тяжестью поражения центральной нервной системы (ЦНС). Проблемы в психофизическом развитии резко ограничивают самостоятельное взаимодействие ребенка с социумом. Такие дети тяжело адаптируются к условиям школы, в том числе и коррекционной, часто испытывают чувство беспокойства, тревоги или отказываются от контактов со взрослыми и ровесниками, уходят в мир собственных ощущений и переживаний [5–7]. Дети длительное время ориентируются на одобрение взрослого, на подтверждение правильности своих действий, расстраиваются в ответ на сделанные им замечания, иногда отказываются от выполнения задания или проявляют агрессию. Установление контактов с одноклассниками происходит достаточно напряженно и медленно [5, 7].

Одна из главных целей реабилитации детей с ДЦП — проведение мероприятий, направленных на достижение физической, психической, социальной и экономической полноценности, которую дети способны приобрести при существующем заболевании.

Цель исследования: оценить адаптацию детей младшего школьного возраста с ДЦП к занятиям в коррекционной школе.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 75 детей с диагнозом: «ДЦП, спастическая диплегия легкой и средней степеней тяжести, задержка психомоторного развития, псевдобульбарная дизартрия». Все дети обучались в государственном бюджетном образовательном учреждении для детей с ограниченными возможностями здоровья — специальной (коррекционной) общеобразовательной школе (IV вида) № 584 «Озерки» Выборгского района Санкт-Петербурга (ГБОУ школа № 584 «Озерки»). Возраст детей составлял от 7 до 11 лет. В исследование не включали детей с любыми видами эпилепсии и эписиндромами.

Все дети до и после исследования проходили одинаковое обследование. Оно включало сбор анамнеза, консультации невролога, психолога, логопеда, ортопеда, снятие и интерпретацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Результаты

Распределение детей по полу представлено в табл. 1.

 

Таблица 1 (Table 1). Распределение детей по полу

Distribution of children on a gender

Мальчики Boys		Девочки Girls
абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число| аbsolute number	%
45	60	30	40

 

Также все дети были распределены по возрасту (табл. 2).

 

Таблица 2 (Table 2). Распределение детей по возрасту

Distribution of children on age

Возрастная группа, лет Age group, years	Мальчики Boys		Девочки Girls		Всего Total
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
7 7	7	15,5	4	13,3	11	15,1
8 8	17	37,8	13	43,4	30	39,6
9 9	9	20	4	13,3	13	17,1
10 10	5	11,2	5	16,7	10	13,1
11 11	7	15,5	4	13,3	11	15,1
Итого Total	45	100	30	100	75	100

 

Большинство исследуемых находилось в возрасте 8–9 лет (56,7 %).

При сборе анамнеза были просмотрены выписки из медицинских карт матерей (табл. 3).

 

Таблица 3 (Table 3). Этиология детского церебрального паралича

Cerebral palsy etiology

Причина Cause	Мальчики Boys		Девочки Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Недоношенность Преждевременные роды Prematurity Premature birth	21	46,8	12	40
Хронические заболевания матери Chronic diseases of mother	10	22,2	5	16,7
Инфекционные заболевания матери (краснуха, герпес) Infectious diseases of mother (rubella, herp)	3	6,6	0	0
Угроза прерывания Хроническое невынашивание Discontinuing threat Chronic not incubation	11	24,4	13	43,3
Гемолитическая болезнь у новорожденного Hemolitic illness at the newborn	0	0	0	0
Неправильное положение плода Wrong provision of a fetus	0	0	0	0
Итого Total	45	100	30	100

 

При обработке полученных данных выяснилось, что большинство детей рождены раньше срока беременности (недоношенные) (33 ребенка (44 %)). У 32 % (24 ребенка) матери находились в стацио нарах с угрозой прерывания беременности или имели в анамнезе выкидыши (хроническое невынашивание беременности).

Основными жалобами исследуемых детей и их родителей являлись периодические головные боли (48 детей (64 %)), тяжелая усвояемость «трудных» предметов, у первоклассников — тяжелая адаптация к учебному процессу

Силу головной боли оценивали по шкале Вонга – Бейкера (1983) (рис. 1), где 0 — «не болит», 5 — «болит нестерпимо» [7]. 34 ребенка (45,4 %) оценивали силу головной боли как «немножко болит» и 14 детей (18,6 %) — как «болит сильнее». Данные представлены в табл. 4, 5.

 

Рис. 1. Шкала Вонга – Бейкера (1983)

 

Таблица 4 (Table 4). Наличие жалобы «головная боль»

Existence of the complaint “headache”

Головная боль Headache	Мальчики Boys		Девочки Girls		Всего Total
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Есть The headache is	30	66,4	18	60	48	64
Нет The headache is absent	15	33,4	12	40	27	36
Итого Total	45	100	30	100	75	100

 

Таблица 5 (Table 5). Оценка головной боли по шкале Вонга – Бейкера (1983)

Headache assessment on Wong-Baker scale (1983)

Пол Gender	Не болит No hurt 0	Немножко болит Hurts little bit 1	Болит сильнее Hurts little more 2	Болит значительно сильнее Hurts even more 3	Очень болит Hurts whole lot 4	Болит нестерпимо Hurts worse 5
	абсолютное число (%) аbsolute number (%)	абсолютное число (%) аbsolute number (%)	абсолютное число (%) аbsolute number (%)	абсолютное число (%) аbsolute number (%)	абсолютное число (%) аbsolute number (%)	абсолютное число (%) аbsolute number (%)
Мальчики Boys	15 (33,4)	22 (48,8)	8 (17,8)	0	0	0
Девочки Girls	12 (40)	12 (40)	6 (20)	0	0	0
Всего Total	27 (36)	34 (45,4)	14 (18,6)	0	0	0

 

Клиническое обследование детей включало неврологический и ортопедический осмотр, анализ показателей ЭЭГ (в частности, α- и β-ритмы), психоэмоционального состояния, речевой функции. Клиническая характеристика детей в соответствии с распределением по полу представлена в табл. 6.

 

Таблица 6 (Table 6). Клиническая характеристика детей

Clinical characteristic of children

Синдромы Syndromes	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Синдром тонусных нарушений Syndrome of disturbance of a tonus	6	13,3	2	6,7
Синдром гипервозбудимости Hyper excitability syndrome	23	51,2	19	63,3
Синдром угнетения центральной нервной системы Syndrome of oppression of the central nervous system	6	13,3	3	10
Синдром вегетовисцеральных нарушений Syndrome vegetovistseral of disturbances	10	22,2	6	20
Итого Total	45	100	30	100
Степень тяжести спастической диплегии Degree of a spastic diplegia	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Легкая Mild	21	46,7	17	56,7
Средняя Average	24	53,3	13	43,3
Тяжелая Serious	0	0	0	0
Итого Total	45	100	30	100
Степень задержки психомоторного развития Degree of a delay of psychomotor development	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Легкая Mild	28	62,2	17	56,7
Средняя Average	17	37,8	13	43,3
Тяжелая Serious	0	0	0	0
Синдромы Syndromes	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Без задержки No delay	0	0	0	0
Итого Total	45	100	30	100
Степень псевдобульбарной дизартрии Degree of a pseudobulbar dysarthtia	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Легкая (III ст.) Mild (III)	26	57,8	13	43,3
Средняя (II ст.) Average (II)	19	42,2	17	56,7
Тяжелая (I ст.) Serious (I)	0	0	0	0
Итого Total	45	100	30	100
Примечание. В графе «клинический синдром» представлен наиболее выраженный синдром у обследуемого ребенка. Note. The most expressed syndrome at the examined child is presented in the column “clinical syndrome”

 

Среди диагностических неврологических синдромов преобладал синдром гипервозбудимости.

Ортопедический осмотр выявил пять синдромов нарушений движения, которые привели к формированию деформаций в суставах и позвоночнике: динамический эквинус, аддукторный синдром, hamstring-синдром, rectus-синдром, спастичность кисти. При динамическом эквинусе (26 детей (34,7 %)) у детей формировалась ходьба на носках, коленный сустав находился в состоянии сгибания. Аддукторный синдром (21 ребенок (28 %)) был обусловлен спастической контрактурой приводящих мышц бедра. Такие дети передвигались по школе на инвалидных колясках либо ходунках. При hamstring-синдроме (11 детей (14,7 %)) у детей формировалась походка на согнутых в коленных суставах ногах, стопы — в положении эквинуса. Дети, которые имели rectus-синдром (8 детей (10,6 %)), передвигались на прямых ногах, имели гиперлордоз в поясничном отделе с выраженным наклоном таза вперед. Спастичность кисти наблюдалась у 9 детей, что составило 12 % [11, 13].

При ЭЭГ-обследовании оценивали следующие показатели α- и β-ритмов: частоту, амплитуду, индекс, форму волн, регулярность и симметричность ритма, наличие пароксизмальной активности (табл. 7–9). Параметры норм и отклонений от нее использовали для детей 6–12 лет [12].

 

Таблица 7 (Table 7). Характеристика α-ритма

The characteristic α-rhythm

Частота Frequency	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Не определяется Is not defined	4	8,9	3	10
Ниже нормы (до 7 Гц) Lower than norm (up to 7 Hz)	14	31,1	9	30
Норма (7–10 Гц) Normal (7-10 Hz)	27	60	18	60
Итого Total	45	100	30	100
Амплитуда Amplitude	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Не определяется Is not defined	4	8,9	3	10
Ниже нормы (до 70 мкВ) Lower than norm (up to 70 mcV)	31	68,9	20	66,7
Частота Frequency	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Норма (70–100 мкВ) Normal (70-100 mcV)	8	17,8	5	16,7
Выше нормы (более 100 мкВ) Higher than norm (more than 100 mcV)	2	4,4	2	6,6
Итого Total	45	100	30	100
Индекс Index	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Не определяется Is not defined	4	8,9	3	10
Ниже нормы (до 35 %) Lower than norm (up to 35%)	7	15,5	4	13,3
Норма (35–60 %) Normal (35%-60%)	24	53,4	13	43,3
Выше нормы (более 60 %) Higher than norm (more than 60%)	10	22,2	10	33,4
Итого Total	45	100	30	100
Симметричность Symmetry	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Не определяется Is not defined	4	8,9	3	10
Симметричный Symmetric	15	33,3	14	46,7
Несимметричный Nonsymmetric	26	57,8	13	43,3
Итого Total	45	100	30	100
Форма волн Form of waves	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Не определяется Is not defined	4	8,9	3	10
Правильная форма Regular form	30	66,7	17	56,7
Заостренная форма The pointed form	11	24,4	10	33,3
Итого Total	45	100	30	100
Регулярность Regularity	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Не определяется Is not defined	4	8,9	3	10
Регулярный Regular	3	6,7	9	30
Нерегулярный Nonregular	38	84,4	18	60
Итого Total	45	100	30	100

 

Таблица 8 (Table 8). Характеристика β-ритма

The characteristic β-rhythm

Частота Frequency	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Ниже нормы (до 15 Гц) Lower than norm (up to 15 Hz)	35	77,8	27	90
Норма (15–35 Гц) Normal (15-35 Hz)	10	22,2	3	10
Выше нормы (более 35 Гц) Higher than norm (more than 35 Hz)	0	0	0	0
Итого Total	45	100	30	100
Амплитуда Amplitude	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Ниже нормы (до 15 мкВ) Lower than norm (up to 15 mcV)	12	26,7	6	20
Норма (15–20 мкВ) Normal (15-20 mcV)	7	15,5	2	6,7
Выше нормы (более 20 мкВ) Higher than norm (more than 20 mcV)	26	57,8	22	73,3
Итого Total	45	100	30	100
Индекс Index	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Ниже нормы (до 15 %) Lower than norm (up to 15%)	6	13,3	3	10
Норма (15–45 %) Normal (15%-45%)	29	64,5	20	66,7
Выше нормы (более 45 %) Higher than norm (more than 45%)	10	22,2	7	23,3
Итого Total	45	100	30	100

 

Таблица 9 (Table 9). Наличие пароксизмальной активности на электроэнцефалограмме

Existence of paroxysmal activity on an EEG

Активность Activity	Мальчики / Boys		Девочки / Girls
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Есть активность There is an activity	16	35,5	9	30
Нет активности There is no activity	29	64,5	21	70
Итого Total	45	100	30	100

 

У 7 детей (9,3 %) α-ритм не определялся. Ниже нормы по частоте α-ритм наблюдался у 23 детей (30,7 %). По амплитуде и индексу α-ритм определялся в норме у 13 (17,3 %) и 37 (49,3 %) детей соответственно.

β-Ритм по частоте ниже 15 Гц наблюдался у 52 детей (69,3 %). Большинство учащихся (48 детей (64 %)) имели β-ритм выше нормы по амплитуде. В то же время индекс β-ритма в норме наблюдался у 49 детей (65,3 %).

Наличие пароксизмальной активности наблюдали преимущественно у мальчиков (16 детей (35,5 %)).

Психоэмоциональное состояние детей (качество жизни) оценивали при помощи опросника PedsQL для детей 8–12 лет. Данный опросник обладает рядом преимуществ: им просто и удобно пользоваться при заполнении, статистической обработки и интерпретации результатов; предусмотрены параллельные формы для родителей [9]. Результаты представлены в табл. 10, 11.

 

Таблица 10 (Table 10). Качество жизни у детей с детским церебральным параличом по оценке самих пациентов

Quality of life at children with a cerebral palsy according to patients

Пол Gender	Шкалы опросника Questionnaire scales				Общее General
	физическое функционирование physical functioning	эмоциональное  функционирование emotional functioning	социальное функционирование social functioning	жизнь  в школе life at school
Мальчики Boys	40,4	45,44	73,88	49,36	41,82
Девочки Girls	43,4	47,98	72,8	49,16	42,6

 

Таблица 11 (Table 11). Качество жизни у детей по оценке родителей пациентов

Quality of life at children according to parents of patients

Пол Gender	Шкалы опросника Questionnaire scales				Общее General
	физическое функционирование physical functioning	эмоциональное функционирование emotional functioning	социальное функционирование social functioning	жизнь в школе life at school
Мальчики Boys	41,29	41	73,54	50,46	41,29
Девочки Girls	43,42	48,32	72,32	49,18	42,65

 

Самые высокие баллы наблюдались в шкале «социальное функционирование» (более 70 баллов) как по оценке детей, так и по оценке их родителей.

В зависимости от уровня адаптации ребенка к школе все исследуемые дети были классифицированы по А.Л. Вагнеру (1989), где высокий уровень — ребенок положительно относится к школе, учебный материал воспринимает достаточно легко; средний уровень — ребенок положительно относится к школе, выполняет задания под контролем взрослых; низкий уровень — ребенок отрицательно или индифферентно относится к школе, доминирует подавленное настроение, нередки жалобы на нездоровье (табл. 12, 13) [10].

 

Таблица 12 (Table 12). Адаптация по А.Л. Вагнеру (1989)

Adaptation according to A.L. Wagner (1989)

Уровень Level	Мальчики Boys		Девочки Girls		Всего Total
	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%	абсолютное число аbsolute number	%
Высокий High	15	33,4	6	20	21	28
Средний Middle	11	24,4	14	46,7	25	33,3
Низкий Low	19	42,2	10	33,3	29	38,7
Итого Total	45	100	30	100	75	100

 

Таблица 13 (Table 13). Адаптация детей по А.Л. Вагнеру (1989) с учетом возраста

Adaptation of children according to A.L. Wagner (1989) taking into account age

Возраст, лет Age, years	Высокий уровень High level	Средний уровень Middle level	Низкий уровень Low level
7	2	5	4
8	8	9	13
9	4	2	7
10	3	4	3
11	3	4	4

 

Анализируя данные табл. 13, можно сделать вывод, что хуже всего адаптированы к школе дети в возрасте 8 лет.

Все данные, которые использовались в методе наблюдения при оценке школьной адаптации, заносили в «карту школьной адаптации». В такой карте учитывали учебную активность, усвоение программного материала, поведение на уроке, поведение на перемене, взаимоотношения с одноклассниками, отношение к учителю, эмоции. Каждый пункт оценивали по визуальной аналоговой шкале, где 0 — очень плохо, 5 — очень хорошо.

При обследовании логопедами было установлено, что исследуемые дети имели нарушение речи в виде легкой и средней степеней псевдобульбарной дизартрии. У детей с легкой степенью (39 чел. (52 %)) речь замедленная, смазанная и при произнесении звуков [ц], [ж], [ш], [р] и [ч] отмечалось недостаточное участие голоса, у некоторых отсутствовали звуки [ж], [ш] и [р]. При средней степени псевдобульбарной дизартрии (36 чел. (48 %)) отмечалась невнятная, смазанная, негромкая речь, звуки произносились с усиленным носовым выдохом, происходило смешение звуков [и] и [ы], отсутствовала четкость при произнесении звуков [а], [у], [ж], [ш], [щ], звонкие согласные звуки заменялись на глухие.

Обсуждение

Все испытуемые дети относились к младшему школьному возрасту. Хуже всего к школе адаптированы дети в возрасте 8 лет. Согласно классификации по Л.А. Вагнеру (1989) «низкий уровень» адаптации преобладал у мальчиков (42,2 %) (отрицательное отношение к школе, подавленное настроение, частые жалобы на нездоровье). «Высокий уровень» также доминировал у мальчиков (33,4 %), в то время как у девочек «высокий уровень» адаптации наблюдался только у 6 человек (20 %).

По результатам обследования дети имели изменения на ЭЭГ. Доминировала α-активность, однако она была нерегулярная по частоте и амплитуде, могла включать острые волны, индекс ее составлял от 30 до 50 %, имела уровень нерегулярной медленноволновой активности. У 9,3 % детей α-активность отсутствовала, был значительно увеличен индекс (26,7 %) и амплитуда нерегулярных медленных колебаний. Колебания были различны по частоте, не имели ритма, их амплитуда средняя или высокая. На каждой третьей ЭЭГ наблюдалась пароксизмальная активность.

Качество детей, обучающихся в школе, было снижено. По оценке опросника PedsQL в графе «социальное функционирование» количество баллов превышало 70, в то время как в остальных («физическое функционирование», «эмоциональное функционирование», «жизнь в школе») — не превышало 50. Особенно низким качество жизни было по данным шкалы опросника «физическое функционирование» (по оценке детей — 41,9 балла, по оценке родителей — 42,4 балла). Эти данные указывают на то, что дети испытывали трудности при передвижении: 12 человек (16 %) передвигались на инвалидных колясках, 9 (12 %) — при помощи ходунков, остальные дети имели особенности в походке. Качество жизни у мальчиков было ниже, чем у девочек, как по оценке самих детей, так и их родителей.

Анализ «карт школьной адаптации» показал, что дети испытывали затруднения при выполнении заданий в школе.

Дети с заболеванием ДЦП относятся к категории «часто болеющих детей» (наличие неспе цифических нарушений иммунологической реактивности) [1]. Они часто пропускают занятия (иногда длительно), что приводит к накоплению социальной дезадаптации.

Анализ нарушений речи при различных степенях псевдобульбарной дизартрии учащихся продемонстрировал, что степень выраженности нарушений речевого развития зависит от возрастно-половых особенностей и степени поражения ЦНС. В речи часто отмечаются искажения, пропуски и замены слогов и звуков, близких по звучанию.

Выводы

Повышение качества жизни и адаптации к школе детей с ДЦП возможно при условии интеграции образовательного, воспитательного, лечебно-оздоровительного и коррекционных процессов, включающих в себя оказание медицинской, психолого-педагогической и логопедической помощи.

Дети, обучающиеся в школе № 584 «Озерки», нуждаются в комплексной реабилитации.

Об авторах

Ольга Петровна Пономарёва

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: leliamed1@mail.ru

аспирант, кафедра реабилитологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Галина Анатольевна Суслова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: docgas@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой реабилитологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы