История развития хирургии грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Полный текст

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения висцеральной анатомии. Заболевание характеризуется смещением в средостение через хиатальное отверстие абдоминального отдела пищевода, части желудка или иного органа брюшной полости. Распространенность данного патологического состояния увеличивается с возрастом. Считается, что хиатальные грыжи встречаются у 2,5–5 % детей, 10–15 % людей моложе 30 лет и 50–60 % индивидуумов старше 50 лет. Нередко грыжи пищеводного отверстия не имеют клинических проявлений [3, 6, 8].

История развития знаний о данной проблеме берет свое начало в работах выдающихся европейских врачей, анатомов эпохи Ренессанса. Описание врожденных и травматических грыж диафрагмы можно найти в трудах Ambrose Pare (1579), Riverius Lasari (1689), Giovanni Battista Morgagni (1761), Vincent Bochdalek (1848). Клинические проявления «внутригрудного расположения желудка» были изложены в 1819 г. выдающимся французским врачом Rene Laenec в трактате по аускультации [2, 4, 5, 10].

Однако вплоть до появления методов прижизненной визуализации внутренних органов — рентгенологического исследования, предложенного в 1895 г. немецким физиком Wilhelm Röntgen, выявление данной патологии представляло исключительные трудности, а грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считались редким заболеванием. Первое рентгенологическое описание дислокации желудка в грудную полость принадлежит австрийскому клиницисту и исследователю Hans Eppinger, выявившему в 1904 г. хиатальную грыжу с помощью новой методики. Спустя почти два десятилетия (1926) шведский врач Ake Akerlund ввел общепринятое в настоящее время понятие «хиатальная грыжа» и предложил рентгенологическую классификацию данного заболевания. Внедрение новой методики в практику детской медицины в 30-е гг. прошлого века позволило доказать вероятность врожденного характера анатомических нарушений подобного типа [7, 8].

Однако в течение длительного времени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рассматривались в качестве анатомического феномена, представлявшего скорее описательный интерес. Известный немецкий хирург Ferdinand Sauerbruch в работе, посвященной данному вопросу, в 1932 г. писал: «…хиатальные грыжи встречаются чаще на рентгеновских снимках, в действительности же это, скорее, артефакт, так называемое наличие грыжи далеко не всегда сопровождается какой-либо симптоматикой». Данную точку зрения разделяли многие видные клиницисты вплоть до середины XX в.

Считается, что первый опыт успешного оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы принадлежит американскому хирургу итальянского происхождения Angello Soresi, сообщившему об этом в 1919 г. Десятью годами позднее другой американский хирург Stuart Harrington опубликовал сообщение о 27 вмешательствах подобного типа, выполненных в клинике братьев Mayo. Он подробно описал технику операций и сформулировал показания к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Однако в силу существовавших на тот отрезок времени медицинских представлений достижения пионеров данного направления хирургии почти на три десятилетия остались невостребованными [1, 5, 9].

Возрождение интереса к клиническим вопросам грыж пищеводного отверстия диафрагмы пришлось на середину XX в. и было обусловлено целым рядом объективных факторов. Вторая мировая война привнесла огромный опыт в разные разделы медицины, в том числе и в активно развивавшуюся торакальную хирургию. Были разработаны эффективные методики интраоперационного обезболивания, синтезированы и внедрены в практику антибактериальные препараты. Все это в значительной степени повысило безопасность хирургических вмешательств на органах грудной клетки. К этому же периоду времени был накоплен обширный объем новых знаний о физиологии верхних отделов пищеварительного тракта, не только значительно изменивших теоретические представления о многих заболеваниях, но и трансформировавших клинические подходы к ним [3, 4, 7, 10].

В 50-е гг. XX в. были предложены многие оригинальные способы хирургического лечения диафрагмальных грыж, ставшие прообразами современных методик. Наибольшее распространение получили операции, разработанные американскими хирургами Richard Sweet, Ronald Belsey, европейскими клиницистами Philip Allison, Jean Luis Lortat-Jacob, Ite Boerema и др. В этот же временной отрезок были выполнены первые хирургические вмешательства по поводу хиатальных грыж и у детей [1, 4].

К началу 60-х гг. прошлого века стала окончательно понятна взаимосвязь между нарушениями замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, обусловленными хиатальной грыжей, и гастроэзофагеальным рефлюксом. Идея хирургического восстановления естественной висцеральной анатомии получила новый вектор концептуального развития. В течение последующего десятилетия были предложены методики устранения хиатальных грыж с обязательным антирефлюксным компонентом. Наиболее эффективными вариантами хирургических вмешательств, прошедшими проверку временем и применяемыми в настоящее время, стали операции, разработанные Rudolph Nissen, Mario Rossetti, Jacues Dor, Andre Toupet, Lucius Hill и др. Практически все перечисленные методики в течение короткого времени были адаптированы и получили распространение в детской хирургии [3, 5, 7, 9].

На этот же временной отрезок пришлось и зарождение данного направления хирургии в нашей стране. Пионерами хирургического лечения хиатальных грыж стали выдающиеся отечественные ученые Борис Васильевич Петровский и Николай Николаевич Каншин. Помимо внедрения в клиническую практику предложенных европейскими и американскими хирургами методик оперативных вмешательств, были разработаны оригинальные способы устранения хиатальных грыж: френикоэкзерез, антелатеральное смещение диафрагмального отверстия, гастропексия, эзофагофундорафия, эзофагофундоанастомоз. В 1959 г. Б.В. Петровский предложил методику использования мышечного лоскута диафрагмы для создания дополнительного клапана в зоне пищеводного отверстия диафрагмы. Спустя три года Н.Н. Каншин разработал собственный способ хирургического лечения хиатальных грыж при укорочении пищевода. Практически в те же годы отечественными хирургами были предложены и другие способы хирургического устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы [9, 10].

С 70-х гг. прошлого века стала очевидна важная проблема оперативного лечения хиатальных грыж — высокая частота рецидива заболевания. Для повышения надежности хирургических вмешательств в этот период были разработаны методики фиксации желудка к передней брюшной стенке (гастропликации), укрепления пластики пищеводного отверстия диафрагмы круглой связкой печени (teres-пластики). Однако широкого распространения в связи с недостаточной результативностью или возникавшими побочными эффектами данные операции не получили.

Продолжало развиваться данное направление хирургии и в нашей стране. В 1979 г. другой ученик Б.В. Петровского — Александр Федорович Черноусов предложил оригинальный способ оперативного лечения гастроэзофагеального рефлюкса и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, впоследствии получивший широкое распространение. Различные теоретические и практические аспекты хирургии хиатальных грыж стали предметом научной деятельности и других видных отечественных хирургов: А.А. Шалимова, М.П. Гвоздева, В.В. Уткина, В.М. Эфендиева, В.Г. Маслова, Ю.Ф.Исакова, Г.А. Баирова и др. [3, 6, 7, 8].

С начала 80-х гг. для снижения частоты повторного смещения желудка в грудную полость после устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы стали применять протезирующие материалы. Накапливавшийся постепенно положительный опыт преодолевал сомнения в безопасности и эффективности коррекции размеров хиатального отверстия с помощью полимерных или биологических имплантатов. Спустя десятилетие стали предприниматься первые попытки применения протезирующих материалов при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и у детей [4, 9, 10].

Новый этап развития хирургии хиатальных грыж начался с 90-х гг. XX в. — эпохи появления и широкого внедрения в клиническую практику лапароскопических технологий. Первая подобная операция была выполнена в 1991 г. бельгийским хирургом Bernard Dallemagen. В течение короткого отрезка времени эндовидеохирургически были выполнены практически все предложенные для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы операции. Идеологами и первопроходцами лапароскопического лечения хиатальных грыж у взрослых и детей в нашей стране стали В.А. Кубышкин, В.Д. Федоров, С.И. Емельянов, О.Э. Луцевич, В.Н. Егиев, Э.А. Галлямов, Е.И. Сигал, А.Ю. Разумовский, О.В. Галимов, К.В. Пучков, В.В. Анищенко, В.И. Оскретков и многие другие [2, 4, 8, 10].

Внедрение новых технологий, стандартизация многих технических деталей оперативных вмешательств позволили значительно повысить эффективность и безопасность хирургического лечения хиатальных грыж [3, 5, 10].

Об авторах

Ахмат Магометович Ахматов

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: akhmatov-akhmat@mail.ru

ординатор, кафедра факультетской хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Иван Сергеевич Тарбаев

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: ivantarbaev@gmail.com

аспирант, кафедра факультетской хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Игоревич Василевский

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: vasilevsky1969@gmail.com

д-р мед. наук, доцент, кафедра факультетской хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы