Перспективы применения левобупивакаина для регионарных блокад в ортопедии и травматологии у детей

Полный текст

Введение

Исследования, направленные на повышение безопасности регионарной анестезии в ортопедии и травматологии у детей, позволили уменьшить количество осложнений, связанных с токсическим действием местных анестетиков. Немаловажное значение имело не только совершенствование методики выполнения блокад, но и появление менее токсичных мощных местных анестетиков ропивакаина и левобупивакаина [1].

Левобупивакаин является аминоамидным местным анестетиком и представляет собой левовращающий энантомер рацемической смеси своего предшественника бупивакаина [2]. Левобупивакаин зарегистрирован в Российской Федерации в июне 2015 г. для применения у детей с целью обезболивания только двумя способами: в виде подвздошно-паховой и подвздошно-подчревной блокады. Однако за рубежом накоплен существенный опыт его применения для других вариантов регионарных блокад у детей, в том числе для обезболивания в ортопедии и травматологии [3].

Целью данного обзора литературы является представление возможностей препарата при реализации блокад для обезболивания в травматологии и ортопедии у детей. Релевантные статьи обзора литературы получены путем поиска в системах Pubmed и Scopus. Публикация не призывает к использованию препарата вне рамок инструкции и носит информационный характер, подтверждающий возможности его применения в травматологии и ортопедии.

Применение левобупивакаина у взрослых

Левобупивакаин широко применяется как для нейроаксиальных, так и для периферических регионарных блокад у взрослых. Препарат служит альтернативой бупивакаину, обладая большей безопасностью благодаря меньшему риску развития кадио- и нейротоксического эффекта при случайном внутривенном введении [4–6]. Левобупивакаин 0,5 % также эффективен, как и бупивакаин 0,5 %, и рекомендуется для блокады 3-в-l [7]. В сравнении с ропивакаином, левобупивакаин обеспечивает значительно бóльшую длительность анальгезии у взрослых [8]. Восстановление моторной активности после блокады левобупивакаином происходит медленнее, чем после блокады ропивакаином [9]. Продолжительная сенсорная блокада в сочетании с хорошей анальгезией и меньшей токсичностью левобупивакаина делают данный препарат лучшим выбором для блокады верхней конечности [10]. Левобупивакаин 0,5 % обеспечивает бóльшую длительность сенсорной блокады при блокаде седалищного нерва с использованием доступа по Labat в сравнении с той же дозой ропивакаина при ортопедических вмешательствах на стопе и голени [11]. Однократная доза 0,5 % левобупивакаина для блокады большеберцового и малоберцового нервов при оперативном вмешательстве по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием подколенного доступа предпочтительнее, чем 0,5 % ропивакаин, за счет хорошей анестезии и лучшего контроля послеоперационной боли [12]. Применение левобупивакаина в травматологии и ортопедии у взрослых сопровождается большей мощностью как анальгезии, так и моторной блокады по сравнению с ропивакаином при сопоставимом уровне безопасности.

Блокады периферических нервов левобупивакаином у детей

Стартовые исследования эффективности регионарных блокад левобупивакаином в педиатрической практике были представлены подвздошно-паховой и подвздошно-подчревной блокадами для послеоперационного обезболивания грыжесечения у детей от 6 мес. до 12 лет. Исследование J.B. Gunter продемонстрировало более низкие значения послеоперационной боли и снижение потребности в анальгетиках на фоне применения левобупивакаина [13]. В недавнем исследовании, проведенном у 90 детей в возрасте 1–7 лет, в котором сравнивали подвздошно-паховую и подвздошно-подчревную блокады левобупивакаином с блокадой поперечного пространства живота и каудальной блокадой была показана бóльшая эффективность послеоперационного обезболивания двух последних [14].

Немаловажным для безопасности регионарной анестезии является выбор наименьшей, но при этом эффективной концентрации местного анестетика. При сравнении трех разных концентраций левобупивакаина (0,125, 0,5, 0,375 %) для подвздошно-паховой и подвздошно-подчревной блокад в амбулаторной хирургии у 73 детей 1–6 лет в дозе 0,4 мл/кг было констатировано достоверно лучшее качество послеоперационного обезболивания при применении 0,5 и 0,375 % раствора [15]. Внедрение ультразвуковой навигации позволяет повысить точность введения местного анестетика и уменьшить его количество при выполнении периферических блокад. H. Willschke et al. (2005) продемонстрировали, что илиоингвинальная/илиогипогастральная блокада может быть достигнута достоверно меньшим объемом левобупивакаина по сравнению с традиционной методикой введения местного анестетика (0,19 мл/кг по сравнению с 0,30 мл/кг), при этом качество интра- и послеоперационного обезболивания оказывается выше. В исследование вошло 100 детей в возрасте от 1 месяца до 8 лет [16].

Была установлена высокая эффективность блокады левобупивакаином (0,2 мг/кг) поперечного пространства живота у 27 детей 1–5 лет для послеоперационного обезболивания хирургических вмешательств по поводу паховой грыжи [17].

Билатеральная межреберная блокада 0,25 % левобупивакаином с эпинефрином (5 мкг/мл) в комбинации с общей анестезией при малоинвазивной торакопластике по Нассу позволило сократить количество опиоидов, применяемых для обезболивания в послеоперационном периоде и уменьшить связанные с ними побочные эффекты [18].

Левобупивакаин наряду с ропивакаином в низких концентрациях (0,1–0,2 % растворы со скоростью введения 0,25 мг/кг в час) рекомендуют для проведения продленных блокад периферических нервов при продолжении послеоперационного обезболивания в домашних условиях, в том числе для лечения комплексного регионарного болевого синдрома у детей. Отмечается, что для обеспечения эффективности и безопасности регионарной блокады необходимо соблюсти условия для передачи пациента домой с установленным катетером, обеспечив обучение персонала, пациентов и родителей, а также иметь специальную группу анестезиологии [3]. Сопоставимое обезболивание при продленных блокадах левобупивакаином может быть достигнуто при меньшей концентрации (0,125–0,175 %) по сравнению с ропивакаином (0,2 %) [19].

Таким образом, левобупивакаин может быть применен для блокад периферических нервов как в интра-, так и в послеоперационном периоде в ортопедии у детей. При сравнении с ропивакаином препарат обеспечивает сопоставимое обезболивание при меньшей концентрации.

Инфильтрационная анестезия и инфузия левобупивакаина в послеоперационную рану у детей

Инфильтрация послеоперационной раны и орошение местным анестетиком с помощью специального катетера являются наиболее безопасным способом регионарной анестезии. Эффективность применения левобупивакаина продемонстрирована при грыжесечении. Инфильтрация послеоперационной раны после пластики паховой грыжи 0,25 % раствором левобупивакаина у детей весом менее 16 кг и 0,5 % раствором у детей большего веса дозой 1,25 мг/кг обеспечивали достоверно более продолжительное и эффективное послеоперационное обезболивание по сравнению с группой детей, у которых применяли парацетамол 30 мг/кг с ректальным способом введения. Авторы акцентируют внимание на том, что инфильтрация операционной раны левобупивакаином позволяет достоверно более быстро мобилизировать ребенка после операции (ближайшие 2 часа). Исследование выполнено у 30 детей в возрасте от 2 до 12 лет [20]. Бóльшая эффективность инфильтрации послеоперационной раны левобупивакаином для послеоперационного обезболивания грыжесечения по сравнению с ректальным назначением парацетамола продемонстрирована в исследовании у 60 детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет [21]. Не выявлено существенной разницы между проведением инфильтрации местным анестетиком до разреза или в конце операции [22].

Этот способ введения левобупивакаина может служить дополнительным методом обезболивания при невозможности проведения блокады периферических нервов и нейроаксиальной блокады в ортопедии или быть основным видом обезболивания при малотравматичном вмешательстве [23, 24].

Нейроаксиальные блокады левобупивакаином у детей

С течением времени левобупивакаин стал чаще применяться в педиатрической практике для спинальной анестезии, каудальной и продленной послеоперационной эпидуральной блокады с целью обезболивания в том числе ортопедических вмешательств [25–28].

Левобупивакаин имеет эквивалентную рацемическому бупивакаину клиническую эффективность при спинальной анестезии у детей. Исследование эффективности 0,5 % левобупивакаина (средняя доза — 0,3 мг/кг) при спинальной анестезии для обезболивания операций на нижнем этаже брюшной полости или нижних конечностях у 40 детей в возрасте 1–14 лет продемонстрировало хороший уровень анестезии у 39 из 40 детей. Средний уровень сенсорного блока был Т4, а среднее время до регрессии сенсорного блока до T10 составляло 90 минут. Полная моторная блокада была достигнута у 36 детей [29].

Исследование G. Frawley et al. (2009) у новорожденных показало, что для достижения сопоставимых эффектов спинальной блокады доза изобарического 0,5 % левобупивакаина выше (1,2 мг/кг), чем у бупивакаина и ропивакаина (1 мг/кг) [30].

В исследовании, проведенном у 307 детей в возрасте от 2 месяцев до 10 лет, не было выявлено разницы в мощности бупивакаина и левобупивакаина при каудальной эпидуральной блокаде. Рекомендуемая доза левобупивакаина для эффективной каудальной анестезии составляет 2,5 мг/кг. Продленная послеоперационная эпидуральная блокада 0,125 % левобупивакаином или ропивакаином у детей сопровождается значительно меньшей моторной блокадой по сравнению с аналогичной дозой бупивакаина с одинаково хорошей анальгезией [31].

G. Ivani et al. в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании сравнивали каудальную блокаду 1 мл/кг 0,25 % левобупивакаина с 0,2 % ропивакаином и 0,25 % бупивакаином у 60 детей в возрасте 1–7 лет, выполненную на фоне ингаляционной анестезии севофлураном. Левобупивакаин, ропивакаин и бупивакаин продемонстрировали сопоставимое время начала действия и длительность обезболивания после операции. Достоверная разница отмечена при оценке остаточной моторной блокады после применения 0,25 % бупивакаина и 0,25 % левобупивакаина по сравнению с 0,2 % ропивакаином. Не выявлено существенной разницы между 0,25 % левобупивакаином и 0,25 % бупивакаином [32].

В другом исследовании у детей 2–6 лет не было обнаружено разницы меду применением 0,25 % левобупивакаина и 0,25 % ропивакаина по времени начала, интраоперационной эффективности, послеоперационной анальгезии и остаточной моторной блокаде [33]. P. Ingelmo et al. также не нашли достоверных отличий в анальгетическом потенциале левобупивакаина и ропивакаина при проведении каудальной блокады в условиях ингаляционной анестезии севофлураном [34].

G. Ivani et al. в рандомизированном слепом исследовании у детей 1–7 лет сравнили три разных концентрации левобупивакаина (0,125, 0,2 и 0,25 %). Отношение доза — реакция было исследовано с учетом средней продолжительности послеоперационной аналгезии и количества пациентов с ранней послеоперационной двигательной блокадой. Концентрация 0,125 % обеспечила значительно меньший уровень ранней моторной блокады. Авторы предположили, что 0,2 % раствор может представлять собой лучший клинический вариант для каудальной блокады левобупивакаином у детей [35].

Исследование фармакокинетики левобупивакаина выполнено у детей в возрасте до 3 месяцев при каудальной блокаде, после однократного введения 0,25 % раствора в дозе 2 мг/кг. Концентрацию препарата в плазме определяли в течение 60 мин после введения анестетика. Время достижения пиковой концентрации в плазме варьировало от 5 до 60 мин (медиана — 30 мин) и возникало позже у детей в возрасте менее 3 месяцев. Пиковая концентрация в плазме находилась в пределах допустимого диапазона для рацемического бупивакаина и варьировала от 0,41 до 2,12 мкг/мл. Авторы демонстрируют, что клиренс составляет половину этой величины у взрослых (в основном из-за незрелости изофермента CYP3A4 и CYP1A2 изоформ цитохрома Р450) и Тмакс замедляется (50 мин после инъекции), но в меньшей степени, чем у ропивакаина (120 мин в той же возрастной группе) [36].

Разноречивые данные, касающиеся наличия и отсутствия разницы между левобупивакаином и ропивакаином при нейроаксиальных блокадах у детей, в отличие от результатов, полученных у взрослых, требуют дальнейших исследований на более обширных группах.

Заключение

Левобупивакаин является более безопасным местным анестетиком, чем бупивакаин, при реализации регионарных блокад как у взрослых, так и у детей в травматологии и ортопедии. Усилия по минимизации риска осложнений при проведении регионарной анестезии у детей должны быть направлены на мероприятия по снижению случайных внутривенных и внутрикостных инъекций, уменьшение общего количества используемых местных анестетиков и применение препаратов с более низким токсическим потенциалом. Левобупивакаин позволяет использовать бóльшие дозы с меньшим риском интоксикации по сравнению с бупивакаином. В клинических ситуациях, требующих длительной местной анестезии при каудальной блокаде у новорожденных и маленьких детей, применение левобупивакаина является более безопасной альтернативой бупивакаину. В большинстве исследований у детей, в отличие от взрослых, не выявлено существенной разницы в мощности и длительности моторной блокады между левобупивакаином и ропивакаином. В исследованиях у детей разного возраста, в которых сравниваются левобупивакаин и ропивакаин, применяемые для обезболивания в травматологии и ортопедии, отмечен одинаковый или больший анальгетический потенциал левобупивакаина при сходном уровне безопасности. Ряд авторов рекомендует продолжить исследования по сравнению эффективности разных концентраций левобупивакаина и ропивакаина на более многочисленных группах пациентов детского возраста [37, 38].

Ни в одном из приведенных исследований у детей не продемонстрирована разница в частоте осложнений, связанных с применением левобупивакаина и ропивакаина.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов

Г.Э. Ульрих — концепция и дизайн исследования, написание текста.

Д.В. Заболотский, Ю.С. Александрович, В.А. Корячкин — сбор и обработка материалов.

С.Н. Незабудкин — анализ полученных данных.

Д.Г. Ульрих — перевод статей, оформление материала.

Об авторах

Глеб Эдуардович Ульрих

ФГБОУ ВО «Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: ostrovgl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7491-4153

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Дмитрий Владиславович Заболотский

ФГБОУ ВО «Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ostrovgl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6127-0798

д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Юрий Станиславович Александрович

ФГБОУ ВО «Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ostrovgl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-4813

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Виктор Анатольевич Корячкин

ФГБОУ ВО «Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ostrovgl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Севир Николаевич Незабудкин

ФГБОУ ВО «Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ostrovgl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-4341-4380

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Дарья Глебовна Ульрих

ФГБОУ ВО «Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ostrovgl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1346-933X

студентка педиатрического факультета

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Список литературы

Дополнительные файлы