Отправить статью по E-mail 
Патологические изменения в шейном отделе позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом
- Авторы: Бахтеева Н.Х.1, Ионова Т.А.2, Белоногов В.Н.1, Бажанов С.П.2, Островский В.В.2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
- ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России
- Выпуск: Том 4, № 4 (2016)
- Страницы: 12-20
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 09.01.2017
- Статья одобрена: 09.01.2017
- Статья опубликована: 14.12.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/5891
- DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS4412-20
- ID: 5891
Цитировать
Аннотация
Введение. Сложность интерпретации цервикального болевого синдрома у детей приводит к поздней диагностике развивающегося юношеского остеохондроза, в связи с чем особую значимость приобретает использование современных методов диагностики данной патологии.
Цель исследования: совершенствование диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом на основе комплекса инструментальных исследований, включающего дуплексное исследование позвоночных и основной артерий.
Материал и методы. Обследовано 148 пациентов в возрасте от 4 до 18 лет, в том числе 108 детей с цервикальным болевым синдромом (основная группа), 40 здоровых детей (группа сравнения). Использовали клинические, лучевые (рентгенологический, ультразвуковой, МРТ (магнитно-резонансную томографию)), статистические методы исследования.
Результаты. При дуплексном исследовании позвоночных артерий (ПА) у 108 пациентов были выявлены патологические изменения качественных и количественных характеристик одной или двух артерий по типу С-, S-образных деформаций, деформаций в виде «углового» изгиба, «петли», «избыточной», «волнообразной» извитости, а также уменьшение или увеличение диаметра ПА. О врожденном генезе деформации ПА свидетельствовало отсутствие воздействия на нее костных структур шейного отдела позвоночника, а наличие нестабильности сегментов С2-С3, С3-С4, ротационного подвывиха атланта, аномалии Киммерле — об экстравазальной компрессии ПА. Независимо от генеза деформации отмечалось нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне вследствие локальных гемодинамических расстройств в области деформаций, особенно у детей старшего возраста. При МРТ-исследовании были выявлены признаки гипогидратации межпозвонковых дисков заинтересованных сегментов.
Заключение. У детей с цервикальным болевым синдромом отмечаются патологические изменения ПА приобретенного или врожденного генеза, приводящие к расстройству гемодинамики в вертебробазилярном бассейне.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Распространенность болей в шее у детей варьирует от 5 до 72 %, при этом частота их возникновения имеет тенденцию к росту [1, 2]. В большинстве случаев жалобы детей на дискомфорт в шее, головные боли и головокружения неврологами и педиатрами расцениваются как проявление вегетососудистой дистонии. В то же время указанные симптомы могут быть обусловлены как функциональными, так и органическими изменениями костных и мягкотканных структур шейного отдела позвоночника [3–6]. Рост частоты встречаемости цервикального болевого синдрома у детей с одновременной сложностью его интерпретации приводит к поздней диагностике развивающегося юношеского остеохондроза, ведущего к снижению качества жизни пациента. В связи с этим особую значимость приобретает использование современных методов исследования для совершенствования диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом [7–11].
Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики патологии шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом на основе комплекса инструментальных исследований, включающего дуплексное исследование позвоночных и основной артерий.
Материал и методы
Проведено обследование 148 детей в возрасте от 4 до 18 лет, из которых 108 — с цервикальным болевым синдромом (основная группа) и 40 — здоровых того же возраста (группа сравнения). Среди больных было 59 мальчиков и 49 девочек. Информированное согласие на участие в исследовании имеется на всех пациентов, подписанное добровольно больными или их родителями. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 5 от 29.10.2009).
При выполнении работы использовались клинические, лучевые (ультразвуковой, рентгенологический, магнитно-резонансно-томографический), статистические методы исследования.
Ультразвуковое исследование выполняли на многофункциональном ультразвуковом сканере высокого класса Technos MPX фирмы ISAOTE (Италия). Определяли качественные (диаметр, сосудистую геометрию, уровень входа в костный канал) и количественные характеристики кровотока позвоночных артерий (Vps — пиковая систолическая скорость кровотока, Ved — конечная диастолическая скорость кровотока, RI — индекс резистентности). О состоянии гемодинамики в позвоночных (ПА) и основной артериях (ОА) судили по пиковой систолической скорости кровотока. Рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях выполняли с помощью цифрового рентгеновского аппарата фирмы Apelem (Франция). По результатам дуплексного сканирования сосудов шеи определяли необходимость выполнения трансоральной (через открытый рот) рентгенографии шейного отдела позвоночника и функциональных проб в положении максимального сгибания и разгибания шеи. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела позвоночника проводили при выявленной нестабильности позвоночно-двигательных сегментов на функциональных рентгенограммах для выяснения степени поражения межпозвонковых дисков, используя магнитно-резонансный томограф открытого типа Aperto фирмы Hitachi (Япония) с напряженностью магнитного поля 0,4 тесла.
Полученные численные результаты были подвергнуты обработке методом параметрической вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стьюденту. Достоверными считали результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Всех пациентов беспокоили боли в шее, головные боли, головокружение. При осмотре больных обращали внимание на наличие привычного наклона головы, асимметрию надплечий, контурирование и напряжение мышц надплечий и шеи, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков шейных позвонков.
Дуплексное исследование ПА выполнено 108 пациентам с цервикальным болевым синдромом. Из 108 больных у 94 (87 %) были выявлены патологические изменения качественных и количественных характеристик одной или двух ПА, на основании которых все больные были разделены на две группы. У остальных 14 (13 %) пациентов ультразвуковые показатели ПА соответствовали норме. С учетом локализации патологических изменений сосудов в группах выделены подгруппы: а — сегмент V1; б — сегмент V2; в — сегмент V3; г — на протяжении сегментов V1-V4; д — сочетание разных сегментов (табл. 1). В связи с разнообразием вариантов локализации патологического процесса в подгруппе д она была исключена из анализа. При двустороннем процессе сегментарные уровни локализации поражений были распределены по соответствующим подгруппам для проведения статистической обработки.
При дуплексном исследовании ПА и ОА у больных подгруппы а было зарегистрировано статистически значимые уменьшение Vps в сегменте V1 до 0,28 ± 0,10 м/с (p < 0,003) и увеличение данного показателя в сегменте V2 до 0,69 ± 0,21 м/с (p < 0,05). Остальные скоростные показатели кровотока в сегментах V3, V4 ПА и ОА не отличались от показателей здоровых детей (табл. 2).
При рентгенологическом исследовании данной подгруппы пациентов преимущественно выявлялась сглаженность физиологических изгибов шейного отдела позвоночника. Результаты исследований показали, что у детей подгруппы а с S- и С-образными деформациями ПА в сегменте V1 (подгруппа а) указанный сегмент не примыкает к костным структурам соответствующего ему нижнешейного отдела позвоночника (уровень позвонков С6-С7), что указывает на врожденный генез деформации ПА (рис. 1, а, б).
Сегмент V2 локализуется в костном канале, образованном поперечными отростками С2-С6 позвонков. У пациентов подгруппы б с деформациями ПА в виде С-извитости и «углового» изгиба в сегменте V2 при ультразвуковом обследовании было выявлено увеличение Vps в этом сегменте до 0,69 ± 0,10 м/с (p < 0,01), остальные скоростные показатели кровотока в сегментах V1, V3, V4 ПА и ОА не отличались от показателей здоровых детей (табл. 3). При рентгенологическом исследовании на уровне деформаций ПА диагностировалась нестабильность преимущественно сегментов С2-С3, С3-С4 шейного отдела позвоночника, при МРТ-исследовании — признаки гипогидратации межпозвонковых дисков нестабильных сегментов. Полученные результаты на рентгенограммах и МРТ шейного отдела позвоночника подтверждали экстравазальную компрессию ПА, обусловленную воздействием костных структур (рис. 2, а, б, в, г).
«Избыточная» извитость в сегменте V3, огибающая первый шейный позвонок, диагностирована при дуплексном исследовании одиннадцати ПА. При данной форме деформации ПА зарегистрировано увеличение Vps в этом сегменте до 0,72 ± 0,23 м/с (p < 0,002), Ved — до 0,30 ± 0,07 м/с (p < 0,01) и RI — до 0,66 ± 0,09 м/с (p < 0,005) по сравнению с нормой. Остальные скоростные показатели кровотока в сегментах V1, V2, V4 ПА и ОА не отличались от показателей здоровых детей (табл. 4). Деформации по типу «петли» были обнаружены в десяти ПА. Данная извитость ПА сопровождалась значимым уменьшением в сегменте V3 Vps до 0,31 ± 0,13 м/с (p < 0,002), Ved — до 0,10 ± 0,04 м/с (p < 0,03), увеличением в сегменте V4 Vps до 1,17 ± 0,33 м/с (p < 0,001), Ved — до 0,55 ± 0,07 м/с (p < 0,0006), ускорением Vps в ОА до 1,45 ± 0,34 м/с (p < 0,002) и Ved — до 0,70 ± 0,24 м/с (p < 0,0001). Остальные скоростные показатели кровотока в сегментах V1, V2 не отличались от показателей здоровых детей (табл. 5).
Таблица 3. Скоростные показатели кровотока в позвоночных артериях и основной артерии у детей с С-образной деформацией и «угловым» изгибом сегмента V2 позвоночной артерии (n = 68; М ± m)
Показатели кровотока | Группы | Сегмент V1 | Сегмент V2 | Сегмент V3 | Сегмент V4 | Основная артерия |
Vps, м/с | контроль | 0,38 ± 0,05 | 0,39 ± 0,05 | 0,43 ± 0,05 | 0,78 ± 0,11 | 0,97 ± 0,24 |
подгруппа б | 0,38 ± 0,07 | 0,69 ± 0,10* | 0,53 ± 0,19 | 0,79 ± 0,22 | 1,08 ± 0,33 | |
Ved, м/с | контроль | 0,12 ± 0,06 | 0,14 ± 0,04 | 0,18 ± 0,05 | 0,34 ± 0,07 | 0,47 ± 0,10 |
подгруппа б | 0,11 ± 0,05 | 0,15 ± 0,04 | 0,20 ± 0,07 | 0,37 ± 0,14 | 0,51 ± 0,16 | |
RI | контроль | 0,68 ± 0,09 | 0,66 ± 0,08 | 0,63 ± 0,06 | 0,50 ± 0,06 | 0,50 ± 0,04 |
подгруппа б | 0,66 ± 0,08 | 0,67 ± 0,06 | 0,65 ± 0,07 | 0,53 ± 0,06 | 0,52 ± 0,06 |
Примечание: *p < 0,01 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).
Таблица 4. Скоростные показатели кровотока в позвоночных артериях и основной артерии у детей с избыточной извитостью сегмента V3 позвоночной артерии (n = 11; М ± m)
Показатели кровотока | Группы | Сегмент V1 | Сегмент V2 | Сегмент V3 | Сегмент V4 | Основная артерия |
Vps, м/с | контроль | 0,38 ± 0,05 | 0,39 ± 0,05 | 0,43 ± 0,05 | 0,78 ± 0,11 | 0,97 ± 0,24 |
подгруппа в | 0,39 ± 0,07 | 0,51 ± 0,12 | 0,72 ± 0,23* | 0,63 ± 0,23 | 1,02 ± 0,31 | |
Ved, м/с | контроль | 0,12 ± 0,06 | 0,14 ± 0,04 | 0,18 ± 0,05 | 0,34 ± 0,07 | 0,47 ± 0,10 |
подгруппа в | 0,12 ± 0,05 | 0,15 ± 0,04 | 0,30 ± 0,07* | 0,21 ± 0,04 | 0,53 ± 0,14 | |
RI | контроль | 0,68 ± 0,09 | 0,66 ± 0,08 | 0,63 ± 0,06 | 0,50 ± 0,06 | 0,50 ± 0,04 |
подгруппа в | 0,68 ± 0,08 | 0,69 ± 0,07 | 0,66 ± 0,09* | 0,64 ± 0,09 | 0,55 ± 0,06 |
Примечание: * p < 0,01 (степень достоверности указана по сравнению с группой здоровых детей).
Таблица 5. Скоростные показатели кровотока позвоночных артерий у детей с петлеобразной деформацией сегмента V3 артерии, n = 10, М ± m
Показатели кровотока | Группы | Сегмент V1 | Сегмент V2 | Сегмент V3 | Сегмент V4 | Основная артерия |
Vps, м/с | контроль | 0,38 ± 0,05 | 0,39 ± 0,05 | 0,43 ± 0,05 | 0,78 ± 0,11 | 0,97 ± 0,24 |
подгруппа в | 0,31 ± 0,06 | 0,48 ± 0,12 | 0,31 ± 0,13* | 1,17 ± 0,33* | 1,45 ± 0,34* | |
Ved, м/с | контроль | 0,12 ± 0,06 | 0,14 ± 0,04 | 0,18 ± 0,05 | 0,34 ± 0,07 | 0,47 ± 0,10 |
подгруппа в | 0,13 ± 0,04 | 0,14 ± 0,05 | 0,10 ± 0,04* | 0,55 ± 0,06* | 0,53 ± 0,14 | |
RI | контроль | 0,68 ± 0,09 | 0,66 ± 0,08 | 0,63 ± 0,06 | 0,50 ± 0,06 | 0,50 ± 0,04 |
подгруппа в | 0,65 ± 0,07 | 0,67 ± 0,07 | 0,51 ± 0,07 | 0,65 ± 0,09 | 0,55 ± 0,06 |
При рентгенологическом исследовании у всех больных подгруппы в с «избыточной» извитостью ПА определялись признаки ротационного подвывиха атланта, у двух — в сочетании с аномалией Киммерле. Полученные данные свидетельствовали об экстравазальной компрессии ПА, которая приводила к нарушению кровотока в вертебро-базиллярном бассейне (рис. 3, а, б, в).
У детей с поражением ПА на протяжении сегментов V1-V4 (подгруппа г) обнаружены изменения диаметров артерий: диаметр с одной стороны был уменьшен в 2 раза, с другой — увеличен в 1,5 раза. Величина пиковой систолической скорости кровотока была снижена на 51 % в гипоплазированной артерии и увеличена на 32 % в дилатированной контралатеральной артерии.
При рентгенологическом исследовании определялись аномалии развития (гипоплазия тела позвонка С6, синостозирование суставных и остистых отростков С2 и С3 шейных позвонков). При МРТ-исследовании была выявлена гипоплазия межпозвонкового диска С4-С5, асимметрия диаметра отверстий ПА. Таким образом, больные имели врожденные аномалии развития как мягкотканных, так и костных структур (рис. 4, а, б, в, г).
Следует отметить, что пиковая систолическая скорость Vps изменяется при всех деформациях ПА, однако характер этих изменений на протяжении сосуда имеет особенности. У детей с цервикальным болевым синдромом величины данного показателя находятся в пределах контрольных значений до области деформации. При волнообразной и избыточной извитости артерии, угловом изгибе отмечается увеличение Vps, в области С-, S- и петлеобразной деформациях — уменьшение значения данного показателя. Выше области деформации значимое увеличение Vps регистрируется только у пациентов с С-, S- и петлеобразной извитостью ПА, у остальных пиковая систолическая скорость не отличается от контрольных значений.
Результаты рентгенологического обследования показали, что в 87 % случаев цервикальный болевой синдром у детей обусловлен наличием врожденных деформаций ПА или приобретенных, связанных с нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов С2-С3, С3-С4, врожденными аномалиями, в том числе Киммерли, синостозированием суставных и остистых отростков позвонков С2 и С3, гипоплазией тела С6 и межпозвонкового диска С4-С5, гипертрофией поперечных отростков позвонка С7, ротационным подвывихом атланта, нарушениями физиологических изгибов шейного отдела позвоночника. При МРТ шейного отдела позвоночника, выполненной после рентгенологически диагностированной нестабильности сегментов С2-С3, С3-С4 и доплерографически выявленной экстравазальной компрессии сегмента V2 ПА, определялись признаки гипогидратации межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, как правило, у детей старше 7 лет.
Таким образом, особенности изменения кровотока в ПА, выявленные при дуплексном исследовании, отражают характер поражения артерий и позволяют судить о врожденном или приобретенном генезе их деформации. Так, врожденный генез деформации сегмента V1 в виде С-, S-образных деформаций ПА проявляется замедлением Vps в сегменте V1 и ускорением в сегменте V3; врожденная деформация ПА в виде «петли» в сегменте V3 — уменьшением Vps, Ved в этом сегменте, увеличением Vps, Ved в сегменте V4 ПА и ОА.
Формы приобретенных деформаций в виде волнообразной извитости, углового изгиба в сегменте V2 характеризовались ускорением Vps в данном сегменте; избыточная извитость сегмента V3 — увеличением Vps, Ved и RI в этом сегменте.
При врожденной гипоплазии ПА на протяжении сегментов V1-V4 возникает компенсаторное расширение контралатеральной одноименной артерии.
Выводы
- Комплексное исследование, включающее лучевые методы исследования (дуплексное сканирование ПА, рентгенография и при необходимости МРТ) шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом, позволяет в 87 % случаев определить причину его развития — врожденные и приобретенные изменения костных и мягкотканных структур шейного отдела позвоночника.
- Результаты дуплексного сканирования ПА при цервикальном болевом синдроме являются показанием для выполнения специальных методов рентгенографии (функциональных проб в положении сгибания – разгибания шеи, трансоральной рентгенографии) для выявления нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, врожденных аномалий развития позвонков, ротационного подвывиха атланта и проведения МРТ с целью уточнения состояния межпозвонковых дисков, заинтересованных в патологическом процессе.
- Выраженность гемодинамических нарушений в шейном отделе позвоночника у детей зависит от локализации патологического процесса в ПА.
- При полном врожденном поражении всех сегментов ПА с одной стороны (гипоплазия) в патологическом процессе всегда заинтересована контралатеральная артерия, в которой компенсаторно развивается дилатация.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с рукописью. Исследование выполнено в рамках инициативного плана НИР ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России.
Об авторах
Нэлля Хасяновна Бахтеева
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: nelly0812@mail.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Россия
Татьяна Александровна Ионова
ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России
Email: t.ionova1980@yandex.ru
канд. мед. наук, врач отделения лучевой диагностики Россия
Валерий Николаевич Белоногов
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Email: fake@eco-vector.ru
канд. мед. наук, ассистент кафедры травматологии и ортопедии Россия
Сергей Петрович Бажанов
ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России
Email: fake@eco-vector.ru
канд. мед. наук, старший научный сотрудник Россия
Владимир Владимирович Островский
ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России
Email: fake@eco-vector.ru
канд. мед. наук, заведующий отделением нейрохирургии Россия
Список литературы
- Касаев А.А., Цветкова И.Г., Ялфимов А.Н. Лучевое исследование при нестабильности шейного отдела позвоночника у детей // Проблемы ядерной медицины: материалы 1-го съезда Российского общества ядерной медицины. — Дубна, 1997. — С. 137. [Kasaev AA, Cvetkova IG, Jalfimov AN. Luchevoe issledovanie pri nestabil’nosti shejnogo otdela pozvonochnika u detej. Problemy jadernoj mediciny [conference proceedings]. Dubna; 1997. 137 p. (In Russ.)]
- Бескровная Е.В. Клинико-неврологические и церебральные особенности патологии шейного отдела позвоночника в детском возрасте: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Новосибирск, 2006. [Beskrovnaja EV. Kliniko-nevrologicheskie i cerebral’nye osobennosti patologii shejnogo otdela pozvonochnika v detskom vozraste [dissertation]. Novosibirsk; 2006. (In Russ.)]
- Козел Н.П., Мальчевский В.А. Анализ причин возникновения дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника у детей, имеющих в анамнезе кривошею // Российский биомедицинский журнал. — 2005. — № 6. — С. 128–129. [Kozel NP, Mal’chevskij VA. Analiz prichin vozniknovenija distroficheskih izmenenij v pozvonochno-dvigatel’nyh segmentah shejnogo otdela pozvonochnika u detej, imejushhih v anamneze krivosheju. Rossijskij biomedicinskij zhurnal. 2005;6:128-129. (In Russ.)]
- Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Краниовертебральная патология. — М.: Медицина, 2007. [Vetrilje ST, Kolesov SV. Kraniovertebral’naja patologija. Moscow: Meditsina; 2007. (In Russ.)]
- Виссарионов С.В., Попов И.В. К вопросу о нестабильности позвоночника: терминологические споры // Травматология и ортопедия России. — 2007. — Т. 44. — № 2. — С. 94–97. [Vissarionov SV, Popov IV. For the question about vertebral instability: terminology disputes. Travmatologija i ortopedija Rossii. 2007; 44(2):94-97. (In Russ.)]
- Кузнецова Л.В., Трапезникова А.М., Скоромец А.П. Клинический полиморфизм остеохондроза позвоночника у детей // TERRA MEDICA: неврология. — 2005. — № 4. — С. 45–47. [Kuznetsova LV, Trapeznikova AM, Skoromec AP. Klinicheskij polimorfizm osteohondroza pozvonochnika u detej. TERRA MEDICA: nevrologija. 2005;(4):45-47. (In Russ.)]
- Fielding JW, Yawkins RJ. Atlanto-axial rotator fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). J Bone & Jt Surg. 1977;59(1):37-44. doi: 10.2106/00004623-197759010-00005.
- Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х. Проблема выявляемости вертеброгенной патологии в детском и подростковом возрасте // Вертеброневрология. — 1998. — № 1. — С. 42–44. [Maksimov JuN, Hajbullina DH. Problema vyjavljaemosti vertebrogennoj patologii v detskom i podrostkovom vozraste. Vertebronevrologija. 1998;(1):42-44. (In Russ.)]
- Heggenes MH, Doherty BJ. The Trabecular Anatomy of the axis. Spine. 1993;18:1945-1949. doi: 10.1097/00007632-199310001-00003.
- Митрохин А.Н., Кузина И.Р. Комплексная лучевая диагностика детей, страдающих головными болями, при нестабильности и остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Новые горизонты // Невский радиологический форум. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. — С. 621–622. [Mitrohin AN, Kuzina IR. Kompleksnaja luchevaja diagnostika detej, stradajushhih golovnymi boljami, pri nestabil’nosti i osteohondroze shejnogo otdela pozvonochnika. Novye gorizonty. Nevskij radiologicheskij foruma. Saint Petersburg: JeLBI-SPb; 2007:621-622. (In Russ.)]
- Бахтеева Н.Х., Ионова Т.А., Григорьева А.А. Результаты обследования детей с цервикальным болевым синдромом // Травматология и ортопедия России. — 2010. — Т. 55. — № 1. — С. 38–42. [Bahteeva NH, Ionova TA, Grigor’eva AA. Examination results of children with cervical syndrome. Travmatologija i ortopedija Rossii. 2010;55(1):38-42. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
