Перспективы применения терапии бисфосфонатами у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса, протекающей с признаками остеоартрита. Предварительные результаты моноцентрового исследования

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Болезнь Легга – Кальве – Пертеса (БЛКП) причислена к одному из наиболее часто встречаемых и тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата в детском возрасте, течение которого нередко приводит к развитию коксартроза и потере функций сустава. В основе заболевания лежат механизмы аваскулярного формирования очага остеонекроза, которые до конца не изучены [1]. Заболевание протекает постадийно — от начальной фазы развития некроза головки бедренной кости, через стадию импрессионного перелома к процессу новообразования костной ткани [2]. Исход заболевания более благоприятен при условии своевременного полноценного лечения [3]. Однако в некоторых случаях у детей, несмотря на правильность терапии, болезнь протекает в более агрессивной форме с признаками остеоартрита. Такой вариант течения БЛКП проявляется хроническим воспалением костной ткани и артритом (синовитом) тазобедренного сустава на стадии формирования и разгара очага остеонекроза [4]. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в большинстве случаев не влияет на течение заболевания и не предотвращает развития деформации головки бедренной кости [5]. Неудовлетворенность результатами традиционных методов лечения послужила поводом для поиска новых терапевтических моделей воздействия на течение остеоартрита у детей с БЛКП.

БЛКП — наиболее частая разновидность асептического некроза головки бедренной кости у детей (АНГБК) [6]. Распространенность АНГБК составляет 0,4–29 на 100 000 детей различных этнических групп. При БЛКП чаще страдают мальчики. В большинстве случаев поражение — одностороннее (85–90 %) [7]. Считается, что транзиторный синовит на начальной стадии формирования очага остеонекроза является частой составляющей течения БЛКП. Однако в ряде случаев синовит может приобретать признаки хронического артрита с воспалением костной ткани, причины которого неизвестны [8]. Одним из механизмов развития хронического воспалительного процесса тазобедренного сустава может быть неконтролируемая гиперактивность остеокластов очага некроза, которая сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов [9]. Такой вариант течения заболевания следует расценивать как остеоартрит, терапия которого в настоящее время не разработана. В большинстве случаев пролонгированный прием НПВС не приносит ожидаемого эффекта, что может приводить к затяжному течению заболевания [10]. Применение иммуноподавляющей терапии не считается обоснованным в силу того, что признаки остеоартрита не отвечают критериям диагностики такого заболевания, как ювенильный идиопатический артрит [11]. Затяжное течение остеоартрита может способствовать увеличению объема очага некроза, грубой деформации головки бедренной кости, кроме того, воспалительный процесс не позволяет проводить своевременное хирургическое лечение [12]. В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что терапия с применением бисфосфонатов (БФ-терапия) у взрослых с идиопатическим АНГБК способствовала стиханию воспалительного процесса. БФ-терапия препятствовала дальнейшему прогрессированию деформации головки бедренной кости, приводила к уменьшению болевого синдрома и улучшению функции тазобедренного сустава [13]. Клинические исследования применения БФ-терапии у детей с БЛКП, по данным отечественных и зарубежных источников, в настоящее время не представлены [14].

Цель — оценить эффективность и безопасность применения бисфосфонатов у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса, протекающей с признаками остеоартрита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 14 детей (71,4 % девочки) с БЛКП, сопровождающейся признаками остеоартрита, которые получали лечение в НМИЦ детской травматологии и ортопедии им Г.И. Турнера в период 2022–2024 гг. На момент включения в исследование у всех детей диагностирована БЛКП в стадии импрессионного перелома, течение которой сопровождалось МР-признаками трабекулярного отека костной ткани и «активного» хронического синовита (рис. 1). Все дети имели артрит, торпидный к терапии НПВС, длительностью не менее 3 мес. Протокол лечения включал применение пяти последовательных инфузий препарата из группы бисфосфонатов — ибандроновой кислоты. Доза ибандроновой кислоты варьировала в зависимости от возраста и составила для детей до 7-летнего возраста 1,0 мг, старше 7 лет — 1,5 мг на инфузию. Инфузии ибандроновой кислоты осуществляли с интервалом 3 мес. БФ-терапию в обязательном порядке включали в структуру комплексного восстановительного лечения, которое состояло из лечебной гимнастики, противовоспалительных физиотерапевтических процедур, а также соблюдения ортопедического режима с исключением осевой нагрузки на пораженную конечность. Эффективность и переносимость терапии оценивали по результатам динамического наблюдения за пациентами через 3, 6, 9, 12 и 18 мес. от начала терапии. Клиническая часть протокола исследования предполагала объективный осмотр пациента, определение степени ограничения амплитуды движений в тазобедренном суставе, оценку выраженности болевого синдрома согласно визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), суставному индексу боли Ричи (RAI) и их динамики [15].

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма: II стадия остеохондропатии головки бедренной кости слева с признаками остеоартрита; в режиме STIR определяются обширная зона деструкции головки бедренной кости, реактивный трабекулярный отек головки и шейки, явления хронического синовита

 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики были второй составной частью протокола исследования. Рентгенографию тазобедренных суставов в переднезадней проекции и в проекции Lauenstein выполняли непосредственно перед началом лечения, а также через 3, 6, 12 и 18 мес. от начала БФ-терапии, что позволяло определить стадию заболевания (оценивали по классификации Рейнберга) и форму головки бедренной кости. Форму головки бедренной кости оценивали по соотношению ее минимального и максимального радиусов при помощи трафарета Mose с концентрическими окружностями, нанесенными на расстоянии 2 мм друг от друга. Трафарет накладывали на рентгенограмму в переднезадней проекции таким образом, чтобы вокруг контура головки бедренной кости оказалась описана соответствующая окружность минимального диаметра. При значениях указанного соотношения более 0,95 хрящевую модель считали сферичной, при значениях 0,95–0,86 диагностировали I степень деформации, при значениях 0,85–0,76 — II степень, а при значениях 0,75 и менее — III степень. Кроме того, для оценки степени активности остеоартрита, расчета объема очага некроза в эпифизе и реактивной зоны отека костной ткани применяли магнитно-резонансную томографию тазобедренных суставов, которую проводили каждые 3 мес. С этой целью использовали магнитно-резонансный томограф Philips Ingenia ElitionX 3 Тесла с последовательной визуализацией тазобедренных суставов в режимах T1 TSE, T2 STIR в коронарной, аксиальной и сагиттальной проекциях.

Помимо визуальной интерпретации данных, степень активности остеоартрита определяли при помощи модифицированной модели шкалы SCORING OF HIP MRI FOR JIA, которая была адаптирована для детей с БЛКП [16]. Данная система фокусируется на анализе воспалительного субстрата при ювенильном идиопатическом артрите тазобедренного сустава и включает последовательную оценку в числовом значении степени выраженности синовита, трабекулярного отека костной ткани, эрозивных изменений, деформации хрящевой ткани. Модифицированная шкала для детей с БЛКП включала последовательную оценку степени выраженности воспалительных изменений и характера поражения головки бедренной кости. Ввиду отсутствия истинных признаков ювенильного идиопатического артрита эрозивный компонент и степень деформации хрящевого покрытия головки бедренной кости у детей с БЛКП не определяли.

Для оценки воспаления тазобедренного сустава по шкале SCORING OF HIP MRI FOR JIA определяли степень утолщения синовиальной оболочки и наличие выпота. Измерения проводили на T2 STIR в коронарной плоскости два рентгенолога. При подсчете МР-признаков воспаления использовали градацию от 0 до 3, где 0 — отсутствие выпота и утолщения синовиальной оболочки; 1 — минимальное скопление выпота в капсуле сустава; 2 — умеренное скопление синовиальной жидкости с растяжением капсулы сустава и реакцией синовиальной оболочки; 3 — значительное скопление синовиальной жидкости с растяжением капсулы сустава и пролиферацией синовиальной оболочки (рис. 2).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма: признаки различной степени выраженности синовита тазобедренного сустава у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса. В режимах STIR представлены: минимальное скопление выпота в капсуле сустава (а); умеренное скопление синовиальной жидкости с растяжением капсулы сустава и реакцией синовиальной оболочки (б, в); значительное скопление синовиальной жидкости с растяжением капсулы сустава и пролиферацией синовиальной оболочки (г)

 

Тяжесть поражения головки бедренной кости оценивали по объему очага некроза и интенсивности трабекулярного отека прилежащих отделов костной ткани и выражали в балах, где 0 — отсутствие очага некроза и трабекулярного отека; 1 — объем очага некроза и зона трабекулярного отека занимают не более 33 % эпифиза; 2 — объем очага некроза и зона отека занимают 34–66 % эпифиза; 3 — объем очага некроза и зона отека занимают 67–100 % эпифиза (рис. 3). Таким образом, максимальное суммарное число балов — 6. Считалось, что остеоартрит с высокой степенью активности соответствует 5–6 баллам, умеренной активности — 3–4 баллам, низкой активностью — 2 баллам. Неактивная стадия остеоартрита у детей соответствует 0–1 баллу при условии отсутствия очага некроза (рис. 4). Лабораторный комплекс включал определение значений стандартных маркеров воспалительной активности и костного метаболизма, а также уровень кальпротектина, виментина, интерлейкина-6 (IL6), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) в сыворотке крови, титра антинуклеарного фактора (АНФ) на клеточной линии HEp-2 на момент верификации остеоартрита. Всем детям также проводили тестирование на наличие антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии.

 

Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма: признаки различной тяжести поражения головки бедренной кости у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса. На магнитно-резонансной томограмме в режимах STIR представлены: объем очага некроза и зона трабекулярного отека занимают не более 33 % эпифиза (а); объем очага некроза и зона отека занимают 34–66 % эпифиза (б); объем очага некроза и зона отека занимают 67–100 % эпифиза (в, г)

 

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма: признаки неактивной стадии остеоартрита у двух детей с левосторонней болезнью Легга – Кальве – Пертеса на фоне применения бисфосфонатов, режим STIR

 

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с применением стандартных программ: специализированного пакета Excel фирмы Microsoft. Сравнительный анализ эмпирических данных наглядно представлен в форме таблиц. Абсолютные количественные данные выражены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [25; 75]), относительные — в процентных соотношениях. Все представители пациентов добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценена эффективность БФ-терапии у 14 детей и представлены результирующие данные. Возраст детей на момент начала заболевания варьировал от 5 до 11 лет (средний возраст — 7,5 ± 2,4 года). Длительность течения заболевания до момента диагностики остеоартрита на фоне АНГБК и начала БФ-терапии в среднем составила 14 [10, 22] мес., средняя продолжительность наблюдения за пациентом — 16 [12, 18] мес., а максимальная продолжительность — 24 мес. В 71,4 % случае выявлен АНГБК левого тазобедренного сустава.

Неактивная стадия остеоартрита на фоне БФ-терапии достигнута у 78,5 % (11) детей после трех последовательных инфузий, у 21,5 % (3) — после четырех введений препарата. Основными нежелательными реакциями, обусловленными терапией, были кратковременные постинфузионные эпизоды артралгии и дорсалгии, а также фебрильная температура, зафиксированные у 87,5 % (12) детей. Вышеперечисленные реакции отмечены только после первой инфузии препарата и в период 24–72 ч. Иных осложнений не было. Стихание болевого синдрома произошло уже после первой инфузии препарата. К моменту третьей инфузии ибандроновой кислоты большинство детей не испытывали болевых ощущений при пассивных и активных движениях в пораженном суставе (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. График динамики снижения болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы (10-балльная система)

 

Рис. 6. График динамики снижения болевого синдрома по данным индекса Ричи (RAI) для тазобедренного сустава (0 — отсутствие болезненности при движении; 1 — боль слабая — пациент констатирует боль; 2 — боль умеренная — пациент констатирует боль и морщится; 3 — боль выраженная — пациент отдергивает конечность)

 

На рентгенограммах тазобедренных суставов, выполненных непосредственно перед началом БФ-терапии, у всех 14 пациентов выявлена стадия импрессионного перелома по классификации Рейнберга. Во всех наблюдениях отмечалась деформация головки бедренной кости, при этом I степень (легкая деформация) зафиксирована у 10 (71,4 %), а II степень — у 4 (28,6 %) детей. Тяжелая деформация головки бедренной кости (III степень) не обнаружена ни у одного пациента. На рентгенограммах тазобедренных суставов, выполненных после четырех последовательных инфузий, у 10 (71,4 %) пациентов зарегистрирована стадия восстановления, а в 4 (28,6 %) наблюдениях — стадия фрагментации. Выраженность деформации головки бедренной кости, несмотря на регулярное использование всеми детьми отводящего приспособления, несколько увеличилась — I степень деформации констатирована у 7 (50 %), а II степень — у 4 (28,6 %) пациентов. В 3 наблюдениях (21,4 %) зафиксирована деформация головки бедренной кости III степени, служащая причиной подвывиха в пораженном суставе. В последующем, с целью стабилизации тазобедренного сустава, трем этим детям выполнена тройная остеотомия таза.

По данным магнитно-резонансной томографии на основании модифицированной модели шкалы SCORING OF HIP MRI FOR JIA на момент включения в исследование у 78,5 % детей наблюдалась высокая степень активности остеоартрита тазобедренного сустава, что соответствовало 5–6 балам. У всех остальных детей была умеренная степень активности остеоартрита, равная 4 баллам. Динамика степени активности остеоартрита у детей с БЛКП на фоне БФ-терапии представлена на рис. 7.

 

Рис. 7. График динамики активности остеоартрита у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса на фоне терапии бисфосфонатами на основании применения модифицированной шкалы SCORING OF HIP MRI FOR JIA (0–6)

 

При анализе основных лабораторных показателей воспаления (уровень С-реактивного белка, тромбоцитов и лейкоцитов) у всех детей в момент верификации остеоартрита не выявлено отклонений от референсных значений. Концентрация основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови находилась в пределах нормы, а среднее значение скорости оседания эритроцитов составило 9 [5; 17] мм/ч (табл. 1). Титр антинуклеарного фактора на клеточной линии HEp-2 был значительно повышен только у 3 (21,4 %) больных. Лабораторных данных, свидетельствующих в пользу антифосфолипидного синдрома или наличия гипергомоцистеинемии, выявлено не было. Обращают на себя внимание недостаточность 25-OH витамина D, выявленная лишь у 28,5 % (4) больных на момент диагностики остеоартрита, и увеличение числа детей с недостаточностью данного витамина до 50 % (7) по истечении 6 мес. БФ-терапии (рис. 8). По завершении курса БФ-терапии только у 3 детей (21,4 %) сохранялись лабораторные признаки недостаточности 25-OH витамина D. Среди маркеров костного метаболизма на фоне активной фазы остеоартрита с очагом некроза отмечен повышенный уровень С-концевого телопептида у 78,5 % (11) детей. Нормализация уровня данного показателя у большинства детей достигнута через 6 мес. от начала БФ-терапии (табл. 2, 3). Изменения со стороны N-концевого пропептида требовали дальнейшего наблюдения в динамике. После завершения курса БФ-терапии уровень N-концевого пропептида у всех детей соответствовал нормальным значениям. Изменений активности щелочной фосфатазы, равно как и нарушений электролитного баланса на фоне БФ-терапии, обнаружено не было (рис. 9). Остальные показатели костного метаболизма у детей с БЛКП до начала лечения и по истечении длительного периода БФ-терапии не выходили за рамки референсных значений.

 

Таблица 1. Лабораторная характеристика некоторых показателей воспаления у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса и активным остеоартритом до начала лечения и через 6 мес. после применения бисфосфонатов

Параметр	До начала применения бисфосфонатов	Через 6 мес. применения бисфосфонатов	Норма
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	9 [5; 17]	7 [3; 11]	0–15
С-реактивный белок, мг/л	0,62 [0, 44; 0, 99]	0,54 [0, 32; 0, 88]	0–5
Гемоглобин, г/л	124 [112; 132]	122 [114; 130]	120–140
Лейкоциты, 109/л	6,4 [5, 2; 8, 2]	6,8 [5, 6; 8, 8]	4,5–9,5
Тромбоциты, 109/л	332 [298; 345]	264 [206; 302]	180–410
Интерлейкин-6 в сыворотке (IL6), пг/мл	3,6 [2, 2; 4, 4]	1,6 [0, 7; 2, 2]	0–7
Фактор некроза опухоли α в сыворотке, пг/мл	0,65 [0, 2; 0, 85]	0,65 [0, 2; 0, 85]	0–7
Виментин в сыворотке, пг/мл	0,85 [0, 4; 1, 25]	0,85 [0, 4; 1, 25]	0–7
Кальпротектин в сыворотке, мкг/мл	1,25 [0, 75; 2, 45]	1,25 [0, 75; 2, 45]	0–2,9
Антинуклеарный фактор в титре ≥1/160, абс (%)	9 (64,3 %)	–	<1/160
Антинуклеарный фактор в титре ≥1/640, абс (%)	3 (21,5 %)	–	<1/160

 

Рис. 8. Уровень 25(OH) витамина D в сыворотке крови у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса и остеоартритом до начала лечения и по истечении 6 мес. применения бисфосфонатов

 

Таблица 2. Сывороточный уровень С-концевого телопептида у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса и остеоартритом до начала лечения и через 6 мес. применения бисфосфонатов (нг/мл)

Пациент	Возраст, лет	До начала применения бисфосфонатов	Через 6 мес. применения бисфосфонатов	Норма*
1	8	1,74 (↑)	1,78 (N)	1,55–1,73
2	7	2,22 (↑)	1,88 (N)	1,55–1,73
3	9	2,42 (↑)	1,90 (N)	1,63–1,94
4	11	1,94 (↑)	1,84 (N)	1,01–1,81
5	12	2,26 (↑)	1,35 (N)	1,01–1,81
6	9	1,64 (N)	1,62 (N)	1,63–1,94
7	9	1,96 (↑)	1,88 (N)	1,63–1,94
8	8	1,84 (N)	1,84 (N)	1,63–1,94
9	12	1,53 (N)	1,64 (N)	1,01–1,81
10	8	1,82 (↑)	1,71 (N)	1,55–1,73
11	10	2,12 (↑)	2,02 (↑)	1,63–1,94
12	6	1,96 (↑)	1,44 (N)	1,55–1,73
13	10	1,98 (↑)	1,54 (N)	1,63–1,94
14	11	2,66 (↑)	1,64 (N)	1,63–1,94

* Референсные значения в таблице представлены в соответствии с данными клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера».

 

Таблица 3. Сывороточный уровень N-концевого пропептида у детей с асептическим некрозом головки бедренной кости и остеоартритом на фоне применения бисфосфонатов (нг/мл)

Пациент	Возраст, лет	До начала применения бисфосфонатов	Через 6 мес. применения бисфосфонатов	Норма*
1	8	556 (↓)	514 (↓)	584–738
2	7	654 (N)	628 (N)	584–738
3	9	517 (N)	586 (N)	388–571
4	11	537 (N)	465 (N)	207–597
5	12	467 (↑)	424 (↑)	109–267
6	9	381 (↓)	612 (↓)	670–1042
7	9	458 (↓)	726 (N)	670–1042
8	8	428 (N)	480 (N)	388–571
9	12	440 (N)	612 (N)	207–597
10	8	560 (↓)	580 (↓)	670–1042
11	10	456 (↓)	634 (↓)	737–1103
12	6	602 (N)	536 (↓)	584–738
13	10	870 (N)	900 (N)	737–1103
14	11	278 (↓)	415 (↓)	737–1103

* Референсные значения представлены в соответствии с данными клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера».

 

Рис. 9. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса и остеоартритом до начала лечения и по истечении 6 мес. применения бисфосфонатов

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Применение лекарственных препаратов, ингибирующих гиперактивность остеокластов у детей, является новой концепцией патогенетической терапии БЛКП, протекающей с признаками остеоартрита. Идея применения бисфосфонатов у детей с БЛКП видится весьма перспективной и открывает новые возможности в контроле течения заболевания.

Исследования эффективности БФ-терапии у детей с БЛКП отсутствуют. Нами была изучена проблема оптимизации консервативной терапии остеоартрита у детей с БЛКП. Анализ результатов лечения пациентов НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера показал, что БЛКП с признаками выраженного воспалительного процесса на ранних стадиях сопровождалась увеличением объема очага некроза в эпифизе и характеризовалась торпидным течением. Наличие синовита не позволяло своевременно проводить хирургическое лечение. Исход такого варианта течения заболевания без должного лечения неминуемо приводил к формированию грубой деформации суставных структур и подвывиха пораженном суставе. Низкая эффективность НПВС диктовала необходимость применения иных противовоспалительных средств. Модель терапии была позаимствована у взрослых пациентов с идиопатическим АНГБК и заключалась в краткосрочном применении БФ-терапии [17]. Кроме того, поводом для начала исследования была высокая эффективность БФ-терапии у детей с небактериальным остеомиелитом, при котором генез формирования очагов деструкции костной ткани состоит в неконтролируемой гиперактивности остеокластов [18]. Выбор в пользу ибандроновой кислоты был основан на более оптимистичных экспериментальных и клинических данных восстановления наномеханических свойств анатомической структуры головки бедренной кости после ишемического остеонекроза [19]. Доза, продолжительность и мониторинг безопасности БФ-терапии соответствовали клиническим рекомендациям Европейского сообщества ревматологов по лечению небактериального остеомиелита у детей (CARRA, 2017, 2019) [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная нами схема БФ-терапии у детей с БЛКП привлекательна не только тем, что способствует уменьшению воспаления и активности остеокластов, но и тем, что препятствует дальнейшему прогрессированию деформации головки бедренной кости. Не менее важно, что БФ-терапия не предполагает участия специалиста ревматологического профиля и может использоваться в условиях детского травматолого-ортопедического отделения. Предварительные результаты эффективности и безопасности терапии открывают перспективы применения бисфосфонатов в комплексном лечении детей с БЛКП с признаками остеоартрита. Однако, учитывая небольшое количество пациентов и короткие сроки наблюдения, эффективность БФ-терапии требует дальнейшего детального изучения и анализа полученных результатов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Протокол обследования и лечения детей одобрен локальным этическим комитетом, ученым советом ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол заседания № 8 от 12.2021).

Информированное согласие на публикацию. Пациенты и их представители дали согласие на участие в исследовании и публикацию данных.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: А.Н. Кожевников — концепция и дизайн исследования, написание текста; Д.Б. Барсуков — этапное редактирование текста, сбор и анализ данных; П.И. Бортулёв — этапное и заключительное редактирование текста статьи, сбор и анализ данных; С.А. Брайлов — этапное редактирование текста, сбор и анализ данных.

Об авторах

Алексей Николаевич Кожевников

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: infant_doc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0509-6198
SPIN-код: 1230-6803

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Дмитрий Борисович Барсуков

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: dbbarsukov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9084-5634
SPIN-код: 2454-6548

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Павел Игоревич Бортулёв

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: pavel.bortulev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4931-2817
SPIN-код: 9903-6861

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Александрович Брайлов

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: sergeybraylov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2372-9817
SPIN-код: 9369-6073
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы