Переходные пояснично-крестцовые позвонки у детей, получивших переломы костей таза: частота диагностики, структура типов и подтипов заболевания

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Различные аспекты переходных пояснично-крестцовых позвонков у детей и подростков скудно освещены в современных научных публикациях. Факт того, что это врожденное заболевание, предполагает высокую вероятность его диагностики именно в детском возрасте [1]. Но этого, как правило, не происходит, и различные симптомы заболевания выявляют в ходе лучевого обследования детей по любой другой причине, чаще всего по поводу травматических повреждений позвоночника или костей таза [2]. Кроме того, нередко регистрируют случаи запоздалой диагностики переходных позвонков, обусловленные ошибками их нумерации [3] или ослаблением концентрации внимания медицинского персонала при оценке результатов лучевой визуализации [4]. Об актуальности проблемы говорят хотя бы факты того, что до сегодняшнего дня неизвестна частота встречаемости этой патологии среди различных групп детского населения [5], клинические симптомы заболевания, диагностируемые у взрослых, механистически переносят на растущих пациентов без учета анатомо-физиологических особенностей растущего позвоночника [6], не стандартизированы методы эффективного лечения, прежде всего адекватного обезболивания в случаях радикулопатии L₅ [7].

Перечисленные вопросы крайне актуальны как в научном аспекте, так и с позиций повышения качества жизни детей с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, которые до повреждения костей таза не знали о наличии у себя врожденной патологии люмбо-сакрального перехода [8].

Цель — установить частоту и структуру переходных пояснично-крестцовых позвонков среди детей, получивших переломы костей таза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническим материалом для исследования послужили результаты динамического наблюдения за 41 ребенком в возрасте от 5 до 18 лет, получившим переломы костей таза в 2022–2024 гг. В ходе проведения комплексного обследования, в том числе применения компьютерной томографии (КТ), у 10 (24,4±6,7%) из 41 пациента были диагностированы переходные пояснично-крестцовые позвонки. Именно эти 10 пациентов и составили фокус-группу проведенного исследования. Средний возраст исследуемых больных составил 13,6±2,8 года. Среди пациентов мальчиков было 4 (40,0±15,5%), девочек — 6 (60,0±15,5%). Объем проведенного исследования стандартный для больных травматологического профиля: сбор жалоб и анамнеза, проведение клинического осмотра с привлечением смежных специалистов, комплексная лучевая диагностика, включающая в обязательном порядке проведение КТ таза.

Для установления типа полученных детьми повреждений костей таза использовали классификацию Tile/АО [9]. При оценке переломов вертлужной впадины применяли критерии общепринятой классификации R. Judet и соавт. [10]. Переходные пояснично-крестцовые позвонки распределяли на типы и подтипы в соответствии с классификацией A.E. Castellvi и соавт. [11].

Статистическая обработка клинического материала состояла в определении относительной величины показателя в процентах (Р) и ошибки репрезентативности полученной относительной величины (±m).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведение клинико-лучевого исследования травмировавшихся детей, в первую очередь, позволило определить характер повреждений таза. Было установлено, что 8 (80±6,2%) клинических наблюдений травмы таза, в соответствии с общепринятыми классификациями, были отнесены к типу «а». У 2 (20,0±6,2%) пациентов переломы таза, а именно фрактуры вертлужной впадины, соответствовали повреждениям типа «b».

При оценке результатов лучевой визуализации таза, прежде всего 3D-томограмм, целенаправленно изучали состояние пояснично-крестцового перехода и крестца на наличие переходных пояснично-крестцовых позвонков. При их обнаружении детализировали тип и подтип аномалии с помощью послойных КТ-изображений (сканов). Результаты проведенного анализа КТ-грамм люмбо-сакрального перехода у 10 травмировавшихся с диагностированными переходными позвонками представлены в табл. 1.

Таблица 1. Частота диагностики различных типов и подтипов переходных позвонков у детей с переломами костей таза

Как следует из представленных в табл. 1 данных, в половине клинических наблюдений — 50,0±15,8% случаев — диагностированная патология люмбо-сакрального перехода соответствовала типу II, подтипу «а» заболевания по классификации Castellvi (рис. 1).

Рис. 1. 3D-реконструкциия (a) и результат (b) компьютерной томографии нижнего грудного, поясничного отделов позвоночника, костей таза, тазобедренных суставов 16-летней пациентки. Повреждение подтипа IIIb левой половины таза (переломы вертлужной впадины, крыла подвздошной кости). Переходный пояснично-крестцовый позвонок, подтип IIа.

Представленный на рис. 1 подтип IIа характеризуют увеличенный в размерах один (левый, как в клиническом наблюдении, или правый) из поперечных отростков надкрестцового позвонка и его сочленение с крылом крестца посредством псевдоартикуляции [11].

Второе ранговое место в структуре диагностированных переходных позвонков — 30,0±14,5% клинических наблюдений — «заняли» случаи, соответcтвующие подтипу IIIb (рис. 2).

Рис. 2. 3D-реконструкциия (a) и результат (b) компьютерной томографии нижнего поясничного отдела позвоночника, крестца 16-летней пациентки. Повреждение крестца типа «а» (перелом крыла справа). Переходный пояснично-крестцовый позвонок, тип III, подтип «b».

При анализе КТ-грамм, представленных на рис. 2, в первую очередь обращает на себя внимание крестец с пятью парами сакральных отверстий. Общеизвестный анатомический факт: пять крестцовых позвонков, окончательно срастаясь между собой к 22–24-летнему возрасту современного человека, образуют крестец (sacrum), имеющий четыре пары сакральных отверстий, и это норма [12]. Крестец с пятью парами сакральных отверстий, выявленных с помощью 3D-реконструкции, это симптом III или IV типа переходных позвонков [11].

На долю пациентов с подтипами Ia и IIb пришлось по 10,0% клинических наблюдений. Лучевая картина этих подтипов заболевания была стандартной, и ее характеризовали гипертрофия одного из поперечных отростков надкрестцового позвонка (при подтипе Ia) и наличие двухсторонней псевдоартикуляции между гипертрофированными поперечными отростками нижнего поясничного позвонка и крыльями крестца (при подтипе IIb).

К «педиатрической» форме повреждений относят отрывные переломы хрящевых анатомических образований таза, как, например, передние верхние подвздошные ости, передние нижние подвздошные ости [13]. В исследуемой группе детей 13-летняя девочка в результате падения с лошади получила отрывной перелом гребня правой подвздошной кости. В ходе проведения комплексного исследования у нее было подтверждено не только указанное авульсионное повреждение, но и диагностирован переходный пояснично-крестцовый позвонок (рис. 3).

Рис. 3. 3D-реконструкциия (a, b, c) и результат (d) компьютерной томографии нижнего поясничного отдела позвоночника, костей таза, тазобедренных суставов 13-летней пациентки. Отрывной перелом гребня правой подвздошной кости (a, b). Переходный пояснично-крестцовый позвонок, тип II, подтип «b» (а, c, d).

На наличие переходного позвонка, в первую очередь, «указал» крестец с пятью парами сакральных отверстий (рис. 3, а–c). Дальнейшая детализация лучевой симптоматики позволила установить, что, в отличие от клинического случая, представленного на рис. 2, два краниальных позвонка разделены псевдоартрозом на уровне крыла крестца, как слева, так и справа, что позволяет отнести данное клиническое наблюдение к подтипу IIb заболевания (рис. 3, d).

Крайне важный нюанс проведенного исследования: ни один из 10 пациентов, у кого в ходе диагностики повреждений таза были диагностированы переходные позвонки, до момента получения травмы не предъявлял никаких жалоб со стороны позвоночника и крестца. Это подтвердили родители травмированных детей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Термин «переходные пояснично-крестцовые позвонки» предложил E. Durr более 160 лет назад. В 1860 г. в немецком журнале Zeitschrift für rationale Medicin он опубликовал статью, в которой был предложен этот термин, обозначающий позвонки, «принявшие» форму и обладающие функциями двух смежных отделов позвоночника. Современное трактование переходных пояснично-крестцовых позвонков нашло свое отражение в классификации, предложенной в 1984 г. группой американских ортопедов под руководством А. Castellvi и общепризнанной, до сегодняшнего дня, всеми заинтересованными специалистами. Схематичное изображение классификации A.E. Castellvi и соавт. [11] представлено на рис. 4.

Рис. 4. Схематичное изображение различных типов и подтипов переходных пояснично-крестцовых позвонков по Castellvi.

В основу классификации положен анализ размеров поперечных отростков нижнего поясничного позвонка и характер контакта (псевдоартикуляция или конкресценция) этих отростков (или одного отростка) с крыльями крестца с одной или с обеих сторон. Патология возникает внутриутробно, с 4-й по 6-ю недели гестационного периода [14].

Данные о частоте переходных позвонков в популяции, по данным литературы, весьма противоречивы и колеблются в диапазоне от 4 [15] до 36% [16]. Это, по мнению R. Vaidya и соавт. [17], обусловлено контингентом исследуемых, применяемыми методами лучевой визуализации и интерпретацией полученных результатов.

В настоящее время наиболее эффективный в плане объективной диагностики переходных позвонков — метод КТ. J. Hanhivaara и соавт. [18] в своей научной публикации даже применили такую терминологию, как «…превосходная диагностическая эффективность» (в статье использовано выражение: «superior diagnostic efficacy»), присущая этому методу исследования.

Как уже было отмечено в разделе «Результаты», в 50,0±6,7% клинических наблюдений у пациентов исследуемой группы диагностирован тип II, подтип «а» заболевания. Полученные данные о преобладании этой разновидности патологии согласованы с результатом ранее проведенного авторами анализа частоты встречаемости различных типов и подтипов переходных позвонков. Этот анализ был основан на опубликованных результатах научных исследований 17 авторских коллективов стран Европы, Азии и Американского континента. В совокупности авторы этих 17 научных статей проанализировали результаты лучевой диагностики 5090 пациентов различного возраста с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Ранжирование типов и подтипов заболевания показало, что на первом месте по частоте диагностики находятся клинические наблюдения, соответствующие подтипу IIа — 26,9±0,6% случаев [5].

Как следует из опубликованных литературных данных, именно эта разновидность — IIа подтип — чаще всего у пациентов проявляется вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации [19]. Среднестатистическая интенсивность алгического синдрома при этом соответствует 6,0 баллам по визуальной аналоговой шкале [20]. Основная причина боли при переходных позвонках — формирующийся экстрафораминальный стеноз на уровне пояснично-крестцового отдела [21], что служит фактором высокой степени риска импиджмента корешков L₅, S₁ [22]. Кроме того, по мнению A. García López и соавт. [23], переходные позвонки придают аномальную жесткость (в статье использовано выражение «abnormal rigidity») люмбо-сакральному переходу, что отрицательным образом сказывается на рессорной функции позвоночника в целом. Перечисленные нарушения в люмбо-сакральном переходе формируются с течением времени, по мере оссификации скелета взрослеющих детей [24]. Именно этим фактом можно объяснить отсутствие поясничной боли у исследуемых в настоящей статье 10 пациентов детского возраста, несмотря на наличие у них патогномоничных лучевых симптомов переходных позвонков. Интересный факт: давая характеристику больным с переходными позвонками, A. Tsoupras и соавт. [25] даже используют такую терминологию, как «пациенты со зрелым скелетом» (в статье использовано выражение: «skeletal immature subjects»).

Отсутствие поясничных болей среди детей и подростков с переходными позвонками подтверждает еще одно исследование, проведенное авторами настоящей статьи. Так, в группе из 19 детей, получивших неосложненные переломы поясничных позвонков, и у которых были достоверные лучевые симптомы переходных позвонков, также отсутствовали вертеброгенные боли до момента получения ими травм [26]. В то же самое время в литературных источниках опубликованы сведения о возможностях наличия поясничных болей у детей с переходными позвонками [27]. Продолжительность, интенсивность, частые рецидивы и незначительный лечебный эффект от проводимых консервативных методов лечения боли в ряде случаев может служить показанием для проведения оперативных вмешательств, как и у взрослых пациентов с аналогичной патологией [28]. Объем оперативного лечения у подростков, как правило, состоит в псевдоартрэктомии гипертрофированного поперечного отростка надкрестцового позвонка [29].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного исследования реализована поставленная цель: выявлены частота и структура переходных пояснично-крестцовых позвонков среди детей, получивших переломы костей таза. Установлено, что частота диагностики переходных позвонков в исследуемой когорте составила 24,4±6,7% клинических наблюдений. В структуре патологии преобладал подтип IIa заболевания: 50,0±15,8% случаев. На втором ранговом месте были пациенты с подтипом IIIb патологии: 30,0±14,5% больных. На долю пациентов с подтипами Ia и IIb пришлось по 10,0±9,4% клинических наблюдений. Не было зарегистрировано больных, страдающих подтипами Ib, IIIa и типом IV переходных пояснично-крестцовых позвонков. Важнейшей отличительной особенностью клинической симптоматики заболевания у детей было отсутствие ведущего симптома — боли пояснично-крестцовой локализации, при том что лучевая картина всех диагностированных подтипов идентична такой же у взрослых пациентов.

Результаты проведенного исследования подтверждают тот факт, что переходные пояснично-крестцовые позвонки — широко распространенная патология среди современного населения, в том числе в педиатрической популяции. Тревожно высокий процент выявляемости заболевания в ходе обследования детей по поводу различных травм осевого скелета свидетельствует о том, что необходимо целенаправленно изучать лучевую картину люмбо-сакрального перехода. В случаях наличия аномалий развития пояснично-крестцовой локализации пациентов и их родителей следует информировать о наличии этой патологии, проводить разъяснительные беседы, чем это заболевание может клинически проявляться в недалеком будущем. Этот момент является крайне важным, так как велика вероятность того, что потенциальные боли, вызванные переходными позвонками, могут быть расценены как последствия переломов костей таза, что явится диагностической ошибкой и затруднит выбор рациональной лечебной тактики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Е.Г. Скрябин — создание концепции и дизайна исследования, набор и анализ клинического материала, написание текста статьи; А.Ю. Кривцов — набор и анализ клинического материала, написание текста статьи. Все авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» (протокол № 187/06.1 от 02.04.2025). Исследование и его протокол не регистрировали.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациентов на публикацию персональных данных в научном журнале. Объем публикуемых данных с законными представителями пациентов согласован (результаты проведенной лучевой диагностики таза).

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внутренних рецензента.

Об авторах

Евгений Геннадьевич Скрябин

Автор, ответственный за переписку.
Email: skryabineg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4128-6127
SPIN-код: 4125-9422

д-р мед. наук, профессор

Алексей Юрьевич Кривцов

Email: krivtsov4444@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-2343-4791
Россия, Тюмень

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. 3D-реконструкциия (a) и результат (b) компьютерной томографии нижнего грудного, поясничного отделов позвоночника, костей таза, тазобедренных суставов 16-летней пациентки. Повреждение подтипа IIIb левой половины таза (переломы вертлужной впадины, крыла подвздошной кости). Переходный пояснично-крестцовый позвонок, подтип IIа.

Скачать (93KB)

Метаданные

3. Рис. 2. 3D-реконструкциия (a) и результат (b) компьютерной томографии нижнего поясничного отдела позвоночника, крестца 16-летней пациентки. Повреждение крестца типа «а» (перелом крыла справа). Переходный пояснично-крестцовый позвонок, тип III, подтип «b».

Скачать (73KB)

Метаданные

4. Рис. 3. 3D-реконструкциия (a, b, c) и результат (d) компьютерной томографии нижнего поясничного отдела позвоночника, костей таза, тазобедренных суставов 13-летней пациентки. Отрывной перелом гребня правой подвздошной кости (a, b). Переходный пояснично-крестцовый позвонок, тип II, подтип «b» (а, c, d).

Скачать (215KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Схематичное изображение различных типов и подтипов переходных пояснично-крестцовых позвонков по Castellvi.

Скачать (101KB)

Метаданные