Clinical and MRI features of patellar instability in children

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Под нестабильностью надколенника понимают рецидивирующие вывихи и подвывихи надколенника относительно трохлеарной вырезки бедренной кости. Это состояние, которое при неправильном лечении может привести к значительным ограничениям физической активности и увеличить риск развития остеоартрита пателлофеморального сочленения [1, 2].

Общая заболеваемость среди пациентов детского возраста составляет 2,8 случаев на 100 000 детей в год, а пик приходится на возраст 10–17 лет, достигая 50 случаев на 100 000 в данной возрастной категории [3–5].

Клинические проявления нестабильности надколенника чаще регистрируют на фоне физической нагрузки, во время занятий спортом, составляя до 60% первичных вывихов. Существует небольшая группа пациентов с привычным вывихом надколенника, которые отмечают наличие эпизодов нестабильности во время обычной деятельности [6].

После консервативного лечения однократного эпизода преходящего вывиха надколенника до 50% пациентов продолжают испытывать боль в переднем отделе коленного сустава. У пациентов, получающих консервативное лечение, частота повторного вывиха надколенника колеблется от 15 до 44% [4]. После второго вывиха повторные эпизоды регистрируются у 50% больных. Еще значимые факторы, определяющие вероятность формирования рецидивирующей нестабильности: возраст, вариант первоначального лечения, анатомические факторы [7].

Костные и мягкотканые структуры действуют как стабилизаторы надколенника, и изменения в любой из них могут предрасполагать надколенник к вывиху. К ведущим предрасполагающим факторам формирования нестабильности относят patella alta, трохлеарную дисплазию, genu valgum [8].

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) считают эталонным методом рентгенологической диагностики суставов и поражений мягких тканей. Высокое разрешение обеспечивает превосходную многоплоскостную визуализацию и дифференциацию мягких тканей, костных структур, суставного хряща, мышц, связок и сухожилий. Более того, отсутствие негативного воздействия ионизирующего излучения делает МРТ методом выбора для оценки травм в педиатрической популяции [9]. Практический интерес представляют данные МРТ по состоянию костно-хрящевых и мягкотканых структур в области пателлофеморального сочленения, у детей с нестабильностью надколенника, а также их сопоставление с клинической картиной.

Цель — оценить основные особенности МРТ-картины в зоне пателлофеморального сочленения у пациентов детского возраста с нестабильностью надколенника и их клинические проявления.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы эпидемиологические, клинические данные и данные МРТ у пациентов с нестабильностью надколенника и повреждением передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава, госпитализированных для хирургического лечения в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России в период 2022–2024 гг.

Дизайн исследования: нерандомизированное, ретроспективное, описательное, моноцентровое.

Первичный элемент статистической совокупности (единица наблюдения) — пациент с нестабильностью надколенника (основная группа исследования). Пациент детского возраста с повреждениями капсулярно-связочного аппарата коленного сустава (группа сравнения).

Критерии включения в исследование:

• возраст 12–17 лет;
• наличие нестабильности надколенника (основная группа), повреждения капсулярно-связочного аппарата коленного сустава (группа сравнения);
• наличие данных клинического и лучевого обследования.

Критерии исключения:

• в ходе обследования в клинике не выявлена нестабильность надколенника для основной группы и повреждения ПКС для группы сравнения;
• наличие системной патологии и врожденных пороков развития конечности.

Пациенты с повреждениями ПКС были выбраны как контрольная группа — так, данная группа проходила схожее предоперационное обследование с пациентами контрольной группы. МРТ было использовано в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными Ассоциацией травматологов-ортопедов России [10].

В ходе исследования при анализе МРТ учитывали данные, характеризующие дисплазию пателлофеморального сочленения: тип надколенника по Wiberg, индексы Insall–Salvati и Caton–Deschamps, латеральную инклинацию трохлеарной вырезки, асимметрию фасеток, глубину трохлеарной вырезки, TT–TG, надколенниково-трохлеарный индекс. Из признаков, характеризующих последствие переломо-вывиха надколенника, были проанализированы наличие перелома медиального края надколенника, а также наличие свободных остеохондральных тел в полости коленного сустава. Из клинических признаков были проанализированы наличие предчувствия вывиха надколенника, гипермобильность надколенника.

МРТ выполняли на томографе Philips «Ingenia Edition X» с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл. Протокол исследования включал в себя протонно-взвешенные импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани, Т1-взвешенные изображения, Т2-взвешенные изображения в сагиттальной, аксиальной и корональной проекциях, с толщиной срезов в 3 мм.

По классификации, предложенной G. Wiberg, размеры фасеток надколенника подразделяют на три типа в зависимости от их относительного медиального и латерального размеров. Первоначально классификацию Wiberg применяли для рентгенографии, но в настоящее время используют в других методах [5]. В ходе выполнения исследования и оценки результатов придерживались принятой методики, согласно которой выделяют три типа по Wiberg. Согласно литературным данным, эти типы по частоте встречаемости распределяют так: тип 1 — 10%, тип 2 — 65%, тип 3 — 25%. При надколеннике 1-го типа медиальная и латеральная грани надколенника одинаковы по размеру и обе вогнуты; при надколеннике 2-го типа медиальная грань надколенника короче латеральной, и обе грани вогнуты; при надколеннике 3-го типа медиальная грань намного короче латеральной и выпуклая [8, 11].

Боковой наклон трохлеарной вырезки определяли по первому аксиальному изображению, на котором присутствовал суставной хрящ. Латеральная инклинация соответствует углу между боковым краем надмыщелков бедренной кости и задним краем бедренной кости. Линию, проходящую по касательной к субхондральной кости задней поверхности двух мыщелков бедренной кости, пересекали с линией, проходящей по касательной к субхондральной кости латеральной поверхности трохлеарной вырезки. При угле наклона менее 11° диагностируют трохлеарную дисплазию (рис. 1) [12].

 

Рис. 1. Наружная инклинация трохлеарной вырезки по данным магнитно-резонансной томографии: a — у пациентки 15 лет с нестабильностью надколенника (1,2°); b — у пациентки 17 лет с повреждением передней крестообразной связки (21°); А — линия касательная к наружной фасетке; В — линия касательная к заднему краю мыщелков бедра.

 

Морфологию асимметрии фасеток трохлеарной вырезки оценивали на аксиальных изображениях МРТ без жироподавления на первом срезе, на котором присутствовал суставной хрящ. Асимметрия трохлеарной вырезки была измерена как отношение медиальной поверхности к латеральной. Чтобы рассчитать асимметрию фасеток, измеряли длины медиальной фасетки (M) и латеральной фасетки (L), длину медиальной фасетки делили на длину латеральной фасетки и выражали в процентах (M/L×100%). При наличии дисплазии показательным считали соотношение сторон трохлеарной вырезки ниже 40% (рис. 2) [13].

 

Рис. 2. Индекс асимметрии фасеток по данным магнитно-резонансной томографии: a — у пациентки 16 лет с нестабильностью надколенника (33%); b — у пациентки 17 лет с повреждением передней крестообразной связки (75%); M — длина медиальной фасетки; L — длина латеральной фасетки.

 

Используя аксиальные срезы, определяли также глубину трохлеарной вырезки, расчет выполняли по формуле ([A+B/2]−C), приведенной C.W. Pfirrmann и соавт. [14]. Путем измерения максимального переднезаднего расстояния между медиальным и латеральным мыщелками бедренной кости до субхондральной кости трохлеарной вырезки были определены расстояния А и В в латеральном и медиальном отделах. Расстояние С — это минимальное переднезаднее расстояние между самой глубокой точкой трохлеарной вырезки и линией, параллельной задним контурам мыщелков бедренной кости (рис. 3).

 

Рис. 3. Измерение глубины трохлеарной вырезки по данным магнитно-резонансной томографии у пациентки 16 лет с нестабильностью надколенника: А — максимальное переднезаднее расстояние между мыщелками бедра и латеральной фасеткой; B — максимальное переднезаднее расстояние между мыщелками бедра и наиболее глубокой часть трохлеарной вырезки; C — максимальное переднезаднее расстояние между мыщелками бедра и медиальной фасеткой.

 

При определении расстояния TT–TG измеряют расстояние от трохлеарной вырезки до бугристости большеберцовой кости. У пациентов с тяжелой формой дисплазии пателлофеморального сочленения измерение расстояния между бугристостью большеберцовой кости и самой глубокой частью трохлеарной вырезки менее точно, поскольку трудно определить ее глубину. Расстояние менее 15 мм между бугристостью большеберцовой кости и самой глубокой частью трохлеарной вырезки — это норма, расстояние от 15 до 20 мм — пограничный диапазон, а расстояние более 20 мм указывает на выраженную латерализацию бугристости большеберцовой кости [13, 15].

Кроме того, были также проанализированы индексы Insall–Salvati и Caton–Deschamps. В соответствии с индексом Insall–Salvati определяют отношение длины сухожилия надколенника (А) к длине надколенника (В) — А/B. Индекс Caton–Deschamps основан на измерении длины суставной поверхности надколенника (В) и расстояния от нижнего края суставной поверхности до плато большеберцовой кости (А) — А/В. Индекс Insall–Salvati считают нормальным при значениях 0,8–1,2, тогда как нормальный диапазон Caton–Deschamps — 0,6–1,3 [16].

По данным МРТ выявляли наличие свободных остеохондральных тел и наличие данных о последствии перелома медиального края надколенника. Был также проанализирован надколенниково-трохлеарный индекс. В боковой проекции измеряли высоту суставной поверхности надколенника (В) и часть суставной поверхности трохлеарной вырезки, сочленяющейся с суставной поверхностью надколенника (А). Вычисляли посредством А/В×100% нормальный средний показатель, по данным литературы менее 12,5% (рис. 4) [17].

 

Рис. 4. Трохлеарно-надколенниковый индекс по данным магнитно-резонансной томографии: a — пациентка 16 лет с нестабильностью надколенника. Значение трохлеарно-надколенникового индекса 11,4%; b — пациент 15 лет с повреждением передней крестообразной связки. Значение трохлеарно-надколенникового индекса 39,1%. А — длина суставной поверхности трохлеарной вырезки, сочленяющейся с суставной поверхностью надколенника; В — длина суставной поверхности надколенника (высота надколенника).

 

Наличие «предчувствия вывиха надколенника» оценивали при сгибании коленного сустава до 20° и приложении латеральной нагрузки к надколеннику, воспроизводя траекторию надколенника при наружном вывихе. При появлении предчувствия вывиха отмечали его наличие, при отсутствии — регистрировали отрицательный результат диагностического теста.

При оценке гипермобильности надколенника в положении полного разгибания в коленном суставе смещали надколенник наружу, при смещении на 1/3 поперечника и более регистрировали диагностический признак как положительный.

Статистический анализ выполняли с использованием программы StatTech v. 4.8.0 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃]. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого было отлично от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Для оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена.

Критериям включения в исследования соответствовали 52 пациента основной группы и 44 пациента группы сравнения. Статистически достоверных различий по распределению возраста обнаружено не было. Для прочих количественных переменных выявлены статистически значимые различия, которые отражены в табл. 1.

 

Таблица 1. Описательная статистика количественных переменных в зависимости от группы (Me [Q₁; Q₃])

Показатели	Основная группа	Группа сравнения	p
Возраст, лет	15,00 [14, 00; 16, 25]	16,00 [14, 00; 16, 00]	0,399
IS	1,70 [1, 35; 1, 80]	1,00 [1, 00; 1, 10]	<0,001
CD	1,30 [0, 97; 1, 40]	1,10 [1, 00; 1, 10]	<0,001
Латеральная инклинация, град.	12,00 [9, 80; 12, 00]	16,00 [14, 00; 17, 00]	<0,001
Асимметрия фасеток, %	33,00 [33, 00; 38, 00]	46,00 [43, 75; 48, 00]	<0,001
Глубина трохлеарной вырезки, мм	2,70 [2, 60; 3, 40]	4,00 [3, 00; 5, 00]	<0,001
TT–TG, мм	17,00 [16, 00; 18, 00]	16,00 [15, 00; 17, 00]	<0,001
НТИ, %	1,20 [1, 17; 1, 20]	1,60 [1, 50; 1, 70]	<0,001

Примечание. Me — медиана, [Q₁; Q₃] — нижний и верхний квартили; IS — индекс Insall–Salvati; CD — индекс Caton–Deschamps; TT–TG — расстояние между трохлеарной вырезкой и бугристостью, большеберцовой кости; НТИ — надколенниково-трохлеарный индекс.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении статистического анализа значимые различия выявлены для типа надколенника по Wiberg, наличию предчувствия вывиха и гипермобильности надколенника. Переломы надколенника и остеохондральные тела отсутствовали у пациентов группы сравнения, в связи с чем статистический анализ признаков не осуществляли. Данные описательной статистики приведены в табл. 2.

 

Таблица 2. Описательная статистика категориальных переменных в зависимости от группы

Показатели	Категории	Основная группа	Группа сравнения	p
Пол, абс. (%)	Мальчик	33 (63,5)	29 (65,9)	0,803
	Девочка	19 (36,5)	15 (34,1)
Локализация, абс. (%)	Правый	23 (44,2)	0 (0)	–
	Левый	16 (30,8)	0 (0)
	Двухсторонняя	13 (25,0)	0 (0)
Тип по Wiberg, абс. (%)	1-й тип	5 (9,6)	42 (95,5)	<0,001*
	2-й тип	14 (26,9)	2 (4,5)
	3-й тип	33 (63,5)	0 (0,0)
Предчувствие вывиха, абс. (%)	Нет	12 (23,1)	44 (100,0)	<0,001*
	Да	40 (76,9)	0 (0,0)
Гипермобильность, абс. (%)	Нет	6 (11,5)	38 (86,4)	<0,001*
	Да	46 (88,5)	6 (13,6)
ПМК, абс. (%)	Нет	42 (80,8)	0 (0)	–
	Да	10 (19,2)	0 (0)
ОТ, абс. (%)	Нет	47 (90,4)	0 (0)	–
	да	5 (9,6)	0 (0)

Примечание. ПМК — перелом медиального края надколенника; ОТ — остеохондральные тела; *различия показателей статистически значимы (p <0,05).

 

Наиболее часто встречаемый тип надколенника по Wiberg у пациентов с нестабильностью надколенника — 3-й тип, n=33 (63,5%), у пациентов с повреждением ПКС — 1-й тип, n=42 (95,5%), p <0,001.

При статистическом анализе выявлены значимые различия у пациентов относительно латеральной инклинации и встречаемости клинических признаков предчувствия вывиха и гипермобильности надколенника. Для пациентов с переломами медиального края надколенника и остеохондральными телами подобных различий выявлено не было (табл. 3).

 

Таблица 3. Анализ инклинации в зависимости от клинических параметров

Показатели	Категории	Инклинация, град.			p
		Me	Q1; Q3	n
Предчувствие вывиха	Нет	15,00	13,00; 17,00	56	<0,001*
	Да	12,00	9,80; 12,00	40
Гипермобильность	Нет	15,00	13,00; 17,00	44	<0,001*
	Да	12,00	9,80; 12,30	52
ПМК	Нет	12,00	9,80; 12,00	42	0,693
	Да	10,40	9,80; 12,00	10
ОТ	Нет	12,00	9,80; 12,00	47	0,031*
	Да	12,00	12,00; 17,00	5

Примечание к табл. 3–5. Me — медиана, [Q₁; Q₃] — нижний и верхний квартили; ПМК — перелом медиального края надколенника; ОТ — остеохондральные тела; *различия показателей статистически значимы (p <0,05).

 

При анализе чувствительности и специфичности показателя латеральной инклинации было выявлено, что данный показатель — значимый предиктор для формирования предчувствия вывиха надколенника, его гипермобильности и наличия внутрисуставных остеохондральных тел (p <0,01).

Кроме того, анализ показал значимые различия глубины трохлеарной вырезки и встречаемости клинических признаков предчувствия вывиха, гипермобильности надколенника. Для пациентов с переломами медиального края надколенника и остеохондральными телами подобных различий выявлено не было. Данные приведены в табл. 4.

 

Таблица 4. Глубина трохлеарной вырезки в зависимости от клинических проявлений

Показатели	Категории	Глубина трохлеарной вырезки, мм			p
		Me	Q1; Q3	n
Предчувствие вывиха	Нет	4,00	3,00; 4,00	56	<0,001*
	Да	2,70	2,60; 3,45	40
Гипермобильность	Нет	4,00	3,00; 4,25	44	<0,001*
	Да	2,75	2,60; 3,60	52
ПМК	Нет	2,70	2,60; 3,36	42	0,316
	Да	3,15	2,62; 3,60	10
ОТ	Нет	2,70	2,60; 3,50	47	0,263
	Да	2,60	2,60; 2,70	5

 

При проведении анализа чувствительности и специфичности глубины трохлеарной вырезки выявлено, что последняя — это значимый предиктор для формирования предчувствия вывиха надколенника и его гипермобильности (p <0,01). Схожие данные получены при анализе влияния индекса асимметрии фасеток трохлеарной вырезки на клинические проявления (табл. 5)

 

Таблица 5. Сопоставление клинических проявлений и асимметрии фасеток мыщелков бедра

Показатели	Категории	Асимметрия фасеток, %			p
		Me	Q1; Q3	n
Предчувствие вывиха	Нет	45,00	41,75; 48,00	56	<0,001*
	Да	33,50	33,00; 38,00	40
Гипермобильность	Нет	45,50	42,75; 48,00	44	<0,001*
	Да	36,00	33,00; 41,25	52
ПМК	Нет	33,00	33,00; 38,00	42	0,675
	Да	38,00	33,00; 38,00	10
ОТ	Нет	33,00	33,00; 38,00	47	0,620
	Да	33,00	33,00; 48,00	5

 

При проведении анализа чувствительности и специфичности показателя индекса асимметрии фасеток было выявлено, что это значимый предиктор для формирования предчувствия вывиха надколенника и его гипермобильности (p <0,01).

ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования установлено существенное различие выраженности трохлеарной дисплазии у пациентов основной и группы сравнения. Относительно patella alta все индексы (CD, IS, НТИ) показали себя одинакового, что позволяет использовать НТИ в одном ряду с прочими индексами. У индексов CD и IS есть ряд ограничений, связанных c особенностями нижнего полюса надколенника и собственной связки надколенника, что объясняет актуальность применения НТИ, вычисление которого не связано с анатомическими особенностями указанных выше структур.

В литературе представлены данные, указывающие, что различные типы строения надколенника по Wiberg влияют на частоту травм коленного сустава [18]. В данном исследовании Wiberg 3 определен как наиболее частый (n=33, 63,5%), далее по частоте идет Wiberg 2 (n=14, 26,9%). Полученные данные соответствуют результатам G. Djuricic и соавт. [19]. При этом трохлеарная дисплазия — одна из ведущих причин нестабильности надколенника [18].

Наиболее часто используемые параметры МРТ для определения трохлеарной дисплазии — индекс асимметрии фасеток, наружная инклинация, глубина трохлеарной вырезки [20]. Латеральная инклинация дает количественное описание дисплазии. Сообщают, что при значении ниже 11° она сочетается с вероятностью в 95% наличия нестабильности надколенника, вторичной по отношению к асимметрии трохлеарной вырезки [21], в то время как порог <0,4 или 40% для индекса асимметрии фасеток указывает на дисплазию трохлеарной вырезки [22].

Данные, полученные в настоящем исследовании, также свидетельствуют о важном значении трохлеарной дисплазии для формирования рецидивирующей нестабильности надколенника в связи со значимыми отличиями всех показателей в сравнении с контрольной группой. По мнению авторов, важно установить факт взаимосвязи между показателями, характеризующими трохлеарную дисплазию, и клиническими проявлениями нестабильности надколенника. Полученные результаты оценки индекса асимметрии фасеток и наружной инклинации, а также глубины трохлеарной вырезки определяют высокую вероятность формирования гипермобильности надколенника, что проявляется предчувствием вывиха. Данная взаимосвязь с клинической картиной может свидетельствовать о влиянии трохлеарной дисплазии не только на эпизоды вывихов, но и на повреждение суставного хряща в результате патологического распределения нагрузки в пателлофеморальном сочленении. Интересной представляется оценка влияния степени трохлеарной дисплазии на функциональное состояние коленного сустава детского возраста до хирургического лечения и после в зависимости от варианта проведенного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трохлеарная дисплазия является важным фактором, предрасполагающим к формированию нестабильности надколенника у пациентов детского возраста. В ходе проведенного исследования подтверждены статистически достоверные различия показателей, характеризующих трохлеарную дисплазию и влияние данного фактора на нестабильность надколенника у детей. Также было показано, что существует взаимосвязь между трохлеарной дисплазией и клиническими проявлениями нестабильности надколенника. Целесообразными являются дальнейшие исследования по оценке функционального состояния коленного сустава как до, так и после хирургического лечения с учетом методики хирургического лечения и лучевых характеристик.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.А. Лукьянов — разработка дизайна исследования, сбор и анализ данных, написание текста статьи; В.И. Зорин — разработка дизайна исследования, написание, редактирование текста статьи. Все авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ Детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол № 25-04/1 от 18.04.2025). Исследование и его протокол не регистрировали.

Согласие на публикацию. Получено согласие пациентов (их представителей) на участие в исследовании и публикацию данных.

Источники финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного задания, тема НИР «Мониторинг состояния опорно-двигательного аппарата у детей, занимающихся спортом и не занимающихся спортом, на основе комплексной оценки уровня двигательной активности, клинико-визуализирующих, биомеханических параметров, а также биомаркеров состояния костной и мышечной ткани» (регистрационный номер 124020400015-5).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали внешний и внутренний рецензенты.

About the authors

Sergey A. Lukyanov

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Author for correspondence.
Email: Sergey.lukyanov95@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8278-7032
SPIN-code: 3684-5167

MD, PhD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 64–68 Parkovaya st., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Vyacheslav I. Zorin

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: zoringlu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9712-5509
SPIN-code: 4651-8232

MD, PhD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, 64–68 Parkovaya st., Pushkin, Saint Petersburg, 196603; Saint Petersburg

References

Supplementary files