Дифференцированный подход к лечению пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита множественной локализации (клиническое наблюдение)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Лечение детей после перенесенного гематогенного остеомиелита представляет серьезную проблему, подразумевающую комплексное решение [1, 2]. Особенно это касается ранних тяжелых форм эпифизарного остеомиелита, с деструкцией суставных концов костей и их метаэпифизарных ростковых зон, что в процессе дальнейшего роста ребенка приводит к различным деформациям, укорочениям сегментов конечностей [3, 4]. При поражении тазобедренного сустава глубокая инфекция нередко вызывает остеолиз проксимального метаэпифиза бедренной кости, и нормальное функционирование сустава из-за разрушения головки и шейки бедренной кости становится невозможным. Патологический вывих бедра является исходом подобных состояний [5].

В зарубежной литературе практически не рассматривается вопрос применения органосохраняющих оперативных вмешательств при столь тяжелых ортопедических дефектах, в этих случаях обычно ограничиваются ранним эндопротезированием начиная с подросткового возраста [6]. Однако философия органосохраняющего подхода предполагает, что у детей после остеолиза суставных концов необходимо создать условия для восстановления опороспособности собственных суставов с помощью моделирования или максимально возможного восстановления опорных участков кости [7, 8]. Поиск таких способов продолжается. Эти задачи в Национальном медицинском исследовательском центре детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера уже более 30 лет решаются путем применения оригинальных технологий, основанных на использовании деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов. Накоплен опыт применения этих методов при двусторонних патологических вывихах бедер [9, 10]. Проблема сохранения и продления жизни собственного, фактически вновь созданного, сустава, тем не менее, остается, в связи с тем что в процессе роста и развития ребенка могут возникать новые ортопедические нарушения, укорочения, деформации сегментов конечностей, меняться степень стабильности суставов [10, 11].

Иностранные авторы главным образом делают акцент на ранней и точной диагностике остеомиелита, что приводит к уменьшению грозных осложнений, реальность развития которых признают все специалисты [12–18]. Однако, несмотря на расширение показаний к раннему эндопротезированию тазобедренных суставов у детей [6], актуальность органосохраняющего подхода чрезвычайно велика и бесспорна (сохранение опоры с использованием собственных тканей, этапное решение вопросов биомеханической благоприятности и функциональной адаптации ребенка в процессе роста). Зарубежные авторы также указывают на важность и возможность использования большого вертела у детей, аппарата Илизарова для сохранения стабильности и функциональности тазобедренного сустава при применении органосохраняющих методик, необходимость разработки гибкой тактики при лечении таких больных. Однако такие сообщения единичные [19–22]. Сведений об использовании деминерализованных аллотрансплантатов для создания опорной ремоделированной поверхности бедренной кости после лизиса ее суставной поверхности у иностранных авторов в доступной литературе мы не обнаружили. Все авторы высказываются за актуальность целостного подхода к лечению таких больных, но варианты решения могут быть весьма разнообразны, а сложность выбора тактики хирургического лечения остается бесспорной. Множественное, многоуровневое поражение зон роста костей после остеомиелита приводит к необходимости этапной ортопедической коррекции. В данном сообщении мы представляем случай лечения больного с тяжелыми последствиями остеомиелита.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находится пациент П., 14 лет, который в период новорожденности перенес диссеминированный гематогенный остеомиелит с поражением тазобедренных, левого коленного, левого локтевого и правого лучезапястного суставов. Активных хирургических пособий после рождения ребенку не оказывали, он лечился консервативно. В связи с формированием патологических вывихов бедер в возрасте 3 лет по месту жительства была предпринята безуспешная попытка закрытого вправления бедренных костей с выполнением тенотомии приводящих мышц и последующим лечением в шине Виленского. Ввиду развившегося лизиса головок и шеек бедренных костей стабилизация тазобедренных суставов не была достигнута.

В Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера ребенок обратился в возрасте 6 лет. С интервалом 1,5 года ему были проведены хирургические вмешательства, направленные на стабилизацию тазобедренных суставов. Для этого последовательно в 2014 и 2015 гг. выполнена артропластика тазобедренных суставов с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов. При этом с целью декомпрессии суставов осуществлены укорачивающие деторсионные остеотомии бедренных костей (рис. 1).

 

Рис. 1. Внешний вид пациента (а) и рентгенограммы тазобедренных суставов до (б) и на этапах (в–д) их хирургической стабилизации

 

Регулярно проводимые реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки позволили к настоящему времени сохранить стабильность и удовлетворительную функцию тазобедренных суставов (рис. 2).

 

Рис. 2. Внешний вид пациента (а–в) и рентгенограмма тазобедренных суставов (г) после стабилизации тазобедренных суставов и удлинения левого бедра (2021)

 

Вместе с тем в процессе роста проявились другие анатомические и функциональные нарушения со стороны пораженных сегментов конечностей, а именно укорочение левого бедра и антекурвационная деформация левой бедренной и большеберцовой костей, имитирующие сгибательную контрактуру коленного сустава, а также варусная деформация левого локтевого сустава (2020) (рис. 3).

 

Рис. 3. Деформации левых коленного (а) и локтевого (б) суставов на этапе лечения

 

Казалось бы, по поводу и первой, и второй, и третьей деформации необходима оперативная коррекция. Однако пациент — левша и уровень адаптации к работе левого локтевого сустава очень высок. Он призер чемпионата России, победитель и призер многих других всероссийских соревнований по игре в теннис на колясках в парном и одиночном разрядах. В связи с этим при отсутствии жалоб мы воздержались от предложения ему коррекции варусной деформации левой верхней конечности, по крайней мере в настоящее время.

На этом фоне хромота, разновеликость ног, осевая деформация, перекос таза при ходьбе и ограничение разгибания в левом коленном суставе стали показанием к этапному хирургическому лечению. Перед последней хирургической коррекцией левого бедра в его дистальном отделе в тазобедренных суставах сохранялось полное разгибание при свободном сгибании до 90°, возможность отведения составляла 25–30°, суммарная ротация с каждой стороны — 15–20°. Опороспособность в левом коленном суставе была снижена за счет ригидного ограничения разгибания в пределах 15°, сгибание достигало 30°, наблюдалась наружно-ротационная установка левой нижней конечности. С целью восстановления длины левой нижней конечности и устранения деформации левой бедренной кости в ее нижней трети в феврале 2021 г. выполнена корригирующая деторсионно-варизирующая разгибательная остеотомия с фиксацией в аппарате Илизарова. Для сохранения стабильности и обеспечения разгрузки левого тазобедренного сустава на время дистракции и в течение 4 нед. после ее завершения тазобедренный сустав дополнительно фиксировали аппаратом (рис. 4). Нагрузка на оперированную нижнюю конечность была разрешена на следующий день после оперативного лечения. Наряду с коррекцией деформации, общее удлинение левого бедра составило 4 см.

 

Рис. 4. Фотография пациента (а) и рентгенограммы левого коленного (б) и тазобедренных (в) суставов на этапе удлинения левого бедра

 

В результате хирургического вмешательства устранена разница в длине нижних конечностей, больной получил возможность полного разгибания в коленном суставе. Перекос таза и статическая деформация позвоночника устранены. Пациент продолжает реабилитацию, результатом доволен (рис. 5).

 

Рис. 5. Фотографии пациента (а–в) после завершения лечения. Восстановлена длина левой нижней конечности, устранена деформация левого коленного сустава

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение больных с множественными поражениями суставов после перенесенного остеомиелита продолжается в течение роста ребенка [3, 11, 23]. Никто не станет отрицать, что с течением времени пациенту может понадобиться эндопротезирование тазобедренных суставов [6]. Однако следует соразмерить срок службы собственного сустава и сроки службы эндопротеза с продолжительностью функциональной активности человека и его жизни. В этом и состоит роль органосохраняющих вмешательств [7–10, 19, 21–23].

Удлинение бедра с сохранением стабильности пораженного тазобедренного сустава после органосохраняющих вмешательств на нем возможно [8, 10]. Важным условием при этом является создание декомпрессии сустава во время дистракции, что в свою очередь обеспечивает его стабильность. Представленный в клиническом примере вариант сохранения стабильности в пораженном тазобедренном суставе не следует принимать за догму. Есть и другие, хорошо зарекомендовавшие себя, варианты декомпрессии сустава в процессе удлинения бедра, в частности манжетное вытяжение за голень в положении умеренного отведения нижней конечности [23]. Выбор другого сегмента (голени) для восстановления длины нижней конечности может быть ограничен контрактурой в голеностопном суставе, нежеланием больного получить разноуровневое положение коленных суставов после удлинения. Нужно внимательно отнестись к тому, что вмешательство на непораженном сегменте в послеоперационном периоде может привести к развитию осложнений, от которых никто не застрахован, а еще один пораженный сегмент нижней конечности, конечно, не желателен.

В настоящее время у пациента при полном разгибании амплитуда сгибания в тазобедренных суставах достигает 90°, отведения — 25–30°, существуют ротационные движения в пределах 15–20°. Восстановлено полное разгибание голени, но сохраняется ограничение амплитуды сгибания в левом коленном суставе (0/0/45°), и процесс реабилитации продолжается. Пациент благоприятен с точки зрения ортопедических перспектив реабилитации: спортсмен, настроен на хороший функциональный результат. В настоящий момент биомеханическая ось нижних конечностей восстановлена, сохранена физиологически выгодная амплитуда движений во всех крупных суставах верхних и нижних конечностей. Есть уверенность, что по мере завершения роста больной будет длительное время находиться в состоянии хорошей функциональной компенсации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Артропластика тазобедренных суставов с применением деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов с целью восстановления и сохранения функции суставов является методом выбора у детей с деструктивными патологическими вывихами бедер после перенесенного остеомиелита.

Разгрузка пораженного тазобедренного сустава в процессе удлинение бедра, а также в процессе последующей реабилитации позволяет на длительное время сохранить его стабильность и удовлетворительные функциональные характеристики.

Выбор индивидуальной программы реабилитации следует осуществлять с учетом не только существующих деформаций, но и пораженного сегмента и условий его функционирования. В случае полной функциональной адаптации деформированного сегмента конечности его коррекция представляется не первостепенной и в ряде случаев нецелесообразной.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа не имела специального финансирования

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Родители пациента дали согласие на проведение исследования и публикацию данных по лечению пациента и полученных результатов.

Вклад авторов. Ю.Е. Гаркавенко — концепция и дизайн исследования, анализ данных, обработка материала, редактирование рукописи, хирургическое лечение пациента, определение тактики лечения ребенка на дальнейших этапах. Н.М. Белокрылов — анализ данных, обработка материала, анализ литературных источников и написание рукописи, проведение коррекции и удлинения бедра, этапной хирургической и консервативной реабилитации ребенка.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Юрий Евгеньевич Гаркавенко

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: yurijgarkavenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9661-8718
SPIN-код: 7546-3080
Scopus Author ID: 57193271892

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Николай Михайлович Белокрылов

Краевая детская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: belokrylov1958@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9359-034X
SPIN-код: 7649-8548

д-р мед. наук, доцент, заслуженный врач РФ

Россия, 614066, Пермь, ул. Баумана, д. 17а

Список литературы

Дополнительные файлы