Двусторонняя варусная деформация шеек бедренных костей и большеберцовых костей, ассоциированная с крайне низким ростом у девочки с различными поражениями костей и преимущественным вовлечением нижних конечностей

Полный текст

Введение

Наблюдаемые у пациентки костные изменения в некоторой степени были сходны с таковыми при полиоссальной фиброзной дисплазии (ФД), тем не менее полностью не удовлетворяя диагностическим критериям данного заболевания. Фиброзно-хрящевая дисплазия (ФХД) обычно поражает нижние конечности, преимущественно проксимальную часть бедренной кости, приводя к деформации конечности и инвалидизации [1]. В случае ФХД хрящевая ткань может формироваться только в одном или нескольких участках пораженной кости. Термин «фиброзно-хрящевая дисплазия» использовали для обозначения избытка хрящевой ткани [1–4], который обусловливает обширную деформацию костей, приводящую к серьезным терапевтическим проблемам. На рентгенограмме ФХД выглядит как поражение с четкими или нечеткими границами, как правило, содержащее очаги кольцеобразной кальцификации. В некоторых случаях кальцификация столь обширна, что может напоминать энхондрому или хондросаркому. Гистологически ФХД отличается от обычной ФД наличием хрящевого компонента, в то время как доброкачественная строма, представленная веретенообразными клетками, а также неправильной формы трабекулы метапластической костной ткани обнаруживаются в обоих случаях. До сих пор нет единой точки зрения на происхождение хряща при ФХД. Одни исследователи полагают, что он происходит от клеток эпифизарной пластины, которые делятся и растут [5–7]. Другие считают, что он образуется в результате стромальной метаплазаии либо в результате этих двух процессов. Однако крайняя редкость ФХД в костях свода черепа и телах позвонков, где эпифизарная пластинка отсутствует, может опровергать, по крайней мере в некоторых случаях, последнюю гипотезу происхождения хряща. Тем не менее наличие у некоторых пациентов эпифизарной пластинки с неровными границами, а также длинных столбиков хряща, направленных к прилежащему метафизу, напротив, поддерживает данную гипотезу [8]. Следует отметить, что ни одна из вышеописанных структур не была характерна для нашей пациентки. У нее наблюдался генерализованный остеопороз, связанный с многочисленными остеолитическими изменениями и участками фиброзно-хрящевой дисплазии.

Описание клинического случая

В наше отделение на обследование была направлена 17-летняя пациентка. Родилась от доношенной беременности, протекавшей без особенностей. Имела средние показатели роста при рождении. Девочка родилась от брака 35-летней матери (первая беременность, прерванных беременностей до этого не было) и 43-летнего отца, не являвшегося родственником матери. В анамнезе не было серьезных заболеваний, кроме двух переломов бедренной кости в возрасте 6 лет. После этого переломов зафиксировано не было. Дальнейшее развитие протекало без особенностей. С момента полового созревания девочка отличалась очень низким ростом, что было связано с варусной деформацией большеберцовой кости.

Клинический осмотр пациентки показал значительное отклонение в росте (–3SD) при нормальном весе и окружности головы. Дисморфических черт лица не отмечено. При обследовании опорно-двигательной системы были обнаружены слабость связок верхних конечностей и ограничение подвижности суставов в нижних конечностях. Туловище и верхние конечности развиты нормально, деформации позвоночника не наблюдалось. Кисти и стопы в пределах нормы. По результатам обследования нижних конечностей установлено наличие укорочения костей голени и нормально развитых бедренных костей. Отличительной чертой было наличие мышечной дистрофии. В раннем детстве девочку обследовали на предмет миопатии. Уровни креатинкиназы и лактата в крови были нормальными. Электромиография показала минимальные отклонения от нормы, а ранее проведенная магнитно-резонансная томография (МРТ) мышц — неспецифические изменения, не имеющие диагностического значения. Исследование мышечных биоптатов и ферментов дыхательной цепи указывало на отсутствие патологии. Такие результаты исследований не соответствовали наблюдающейся клинической картине миопатии, что значительно затруднило постановку диагноза. У пациентки были определены уровни гормонов, включая гормоны щитовидной железы, адренокортикотропный гормон и гормон роста; все показатели были в пределах нормы.

При рентгенологическом исследовании таза в прямой проекции выявлена двусторонняя варусная деформация шеек бедренных костей, связанная с обширным литическим поражением с обеих сторон, затрагивающим проксимальный отдел бедренной кости и большой вертел бедренной кости, что привело к значительной деформации. Также наблюдались участки кольцевидной кальцификации. Кроме того, следует отметить наличие гипоплазии эпифизов бедренной кости и дефекты в шейке бедренной кости. Шейки бедренных костей укорочены, вертельная дистанция снижена на 7 мм слева и 5 мм справа (рис. 1).

 

Рис. 1. Рентгенограмма таза в прямой проекции: двусторонняя варусная деформация шеек бедренных костей, связанная с обширным литическим поражением с обеих сторон, затрагивающим проксимальный отдел бедренной кости и большой вертел бедренной кости, что привело к значительной деформации. Наблюдаются участки кольцевидной кальцификации. Гипоплазия эпифизов бедренных костей и дефекты в шейках бедренных костей. Шейки бедренных костей укорочены, вертельная дистанция снижена на 7 мм слева и 5 мм справа

 

Рентгенограмма нижней части бедра и верхней части голени в боковой проекции демонстрирует многочисленные очаги кальцификации, чередующиеся с участками остеолитических поражений. Обращают на себя внимание множественные поражения с костными островками и линейные склеротические изменения, простирающиеся от эпифизов до тела кости (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограммы коленных суставов в боковой проекции: многочисленные очаги кальцификации, чередующиеся с участками остеолитических поражений в бедренных и берцовых костях. Множественные поражения с костными островками и линейные склеротические изменения, простирающиеся от эпифизов до тела кости

 

На рентгенограммах коленных суставов и нижней части бедра в прямой проекции видно сочетание остеопороза, остеолитических очагов в кортикальном слое и фиброзно-хрящевых изменений (рис. 3).

 

Рис. 3. Рентгенограммы коленных суставов в прямой проекции: сочетание остеопороза, остеолитических очагов в кортикальном слое и фиброзно-хрящевых изменений

 

На рентгенограмме черепа в боковой проекции визуализируются остеолитические очаги вдоль лобной и височной костей, а также область остеолитических изменений, охватывающая большую часть ламбдовидного шва (рис. 4).

 

Рис. 4. Рентгенограмма черепа в боковой проекции: остеолитические очаги вдоль лобной и височной костей, а также область остеолитических изменений, охватывающая большую часть ламбдовидного шва

 

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции видны множественные поражения с костными островками и линейные склеротические изменения вдоль ребер (рис. 5). Рентгенограмма позвоночника в боковой проекции демонстрирует нормальную форму и размеры позвонков без следов остеогенных поражений (рис. 6).

 

Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции: множественные поражения с костными островками и линейные склеротические изменения вдоль ребер

 

Рис. 6. Рентгенограмма позвоночника в боковой проекции демонстрирует нормальную форму и размеры позвонков без следов остеогенных поражений

 

Некоторые из костных поражений были исследованы с помощью остеосцинтиграфии с препаратом Tc-99m MDP, которая показала неспецифическое повышение накопления радиофармпрепарата. Остеосцинтиграфия и рентгенография в данном случае были необходимы, чтобы определить вовлечение различных костей в патологический процесс.

Обсуждение

Фиброзно-хрящевая дисплазия является вариантом фиброзной дисплазии и характеризуется разрастанием хрящевой ткани с образованием участков, напоминающих энхондрому. Количество хряща варьирует у разных пациентов. Чаще всего такие изменения наблюдаются при полиоссальной фиброзной дисплазии. Хорошо известно, что при ФД также может наблюдаться образование хрящевой ткани, количество которой может быть разным. Lichtenstein и Jaffe в своей статье, посвященной ФД, высказали предположение, что формирование хряща в данном случае является неотъемлемой частью диспластического процесса [6, 9, 10]. Kyriakos et al. [11] описали 54 случая ФД, когда обнаруживалась дифференцировка хрящевой ткани. Иногда количество хряща становится избыточным, а такие случаи попадают в категорию фиброхондродисплазии (термин, введенный Pelzmann et al. в 1980 г.), а чаще в категорию фиброзно-хрящевой дисплазии [12]. Рентгенологические признаки ФХД напоминают таковые при обычной ФД, однако в большинстве случаев они дополнены очагами кальцификации (кольцеобразной, в виде точек, хлопьевидной), которые могут быть столь обширны, что напоминают первичные хрящевые поражения. Формирование столбиков некальцифицированного хряща при полиостотической ФД может создавать рентгенологический паттерн, как при энхондроматозе (болезнь Оллье). Кроме того, избыток хряща в некоторых случаях приводил к ошибочному диагнозу хондросаркомы у пациентов с ФД. ФХД не имеет никакого отношения к аномалии, называемой фокальной фиброзно-хрящевой дисплазией, которая вызывает поражение гусиной лапки (pes anserinus) и развитие варусной деформации большеберцовой кости у маленьких детей [9, 10].

Гистологически ФХД отличается от обычной ФД наличием хрящевого компонента, в то время как доброкачественная строма, представленная веретенообразными клетками, а также неправильной формы трабекулы метапластической костной ткани обнаруживаются в обоих случаях. Островки хрящевой ткани выглядят как хорошо очерченные круглые узелки, окруженные слоем перепончатой ретикулофиброзной или пластинчатой кости, сформировавшейся путем энхондрального окостенения. В некоторых случаях крупные островки хрящевой ткани могут иметь повышенную клеточность, двуядерные клетки и ядерную атипию, что может стать причиной ошибочного диагноза хондросаркомы. Кроме того, наличие массивного хрящевого компонента делает заболевание похожим на хондроидную опухоль [13].

Ключом к диагностике является выявление классических областей, характерных для ФД. Злокачественная трансформация при ФХД встречается редко. Ozaki et al. [14] описали случай дедифференцированной хондросаркомы у пациента с синдромом Олбрайта и, вероятно, имевшей место ранее ФХД.

Идиопатический остеолиз (или болезнь исчезающих костей) — это очень редкое патологическое состояние, характеризующееся спонтанной и быстрой деструкцией и резорбцией ткани одной или нескольких костей. Это обусловливает формирование тяжелых дефектов с подвывихами и нестабильностью суставов. Hardegger et al. [15] разработали классификацию этого заболевания, которая на сегодняшний день является общепринятой и включает пять типов: 1) наследственный мультицентрический остеолиз с наследованием по аутосомно-доминантному типу; 2) наследственный мультицентрический остеолиз с наследованием по аутосомно-рецессивному типу; 3) ненаследственный мультицентрический остеолиз с нефропатией; 4) синдром Горама – Стаута; 5) синдром Торга – Винчестера — моноцентрическое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Синдром Горама представляет собой наиболее распространенную форму идиопатического остеолиза. Заболевание может поражать любые части скелета; были описаны его случаи в плечевых, тазовых костях, проксимальной части бедренной кости, черепе и позвоночнике. Часто пораженными оказываются несколько расположенных рядом костей (ребра и позвоночник или таз, проксимальная часть бедренной кости и крестец). Среди симптомов чаще всего отмечают слабость и боль в конечностях в зависимости от участка поражения. Массивный остеолиз в результате сосудистой пролиферации или ангиоматоза в пораженных костях и окружающих мягких тканях является отличительной чертой синдрома Горама. Еще одно клиническое проявление — поражение почек, характеризующееся тяжелым течением и чаще возникающее при остеолизе 3-го типа по Hardegger [16].

Заключение

При ФД могут обнаруживаться очаги хрящевой ткани, количество которой варьирует; очаги могут быть односторонними и несимметричными. Как отмечают многие авторы, наличие хряща выступает предиктором прогрессирующей деформации кости в последующем. Хрящевую дифференцировку при ФХД можно легко принять за доброкачественную или злокачественную хондроидную опухоль. У нашей пациентки по логистическим причинам мы не смогли провести гистологические исследования. Тем не менее наши результаты могут указывать на новый вариант ФХД с двусторонним и симметричным вовлечением нижних конечностей и меньшим поражением грудной клетки. Однако ни позвоночник, ни кисти патологическим процессом затронуты не были. Общие клинические и рентгенологические особенности заболевания в рассматриваемом нами случае не соответствовали ранее описанным признакам ФХД. Дополнительная диагностическая возможность заключается в выявлении кистозного ангиоматоза. Безусловно, эта возможность менее вероятна вследствие генерализованной остеопении и невысокого роста. Можно предположить, что мы столкнулись с еще одним вариантом синдрома, описанного Moog et al. [17], однако есть определенные различия в описаниях вормиевых костей, а также поражений коры головного мозга. У нашего исследования есть ряд ограничений. В первую очередь это отсутствие рентгенограмм, сделанных до наступления полового созревания. Во-вторых, по логистическим причинам нами не было проведено гистологическое исследование; по этим же причинам не было организовано секвенирование экзома.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Финансирование отсутствует.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Этическая экспертиза. Законные представители пациентки дали согласие на обработку и публикацию ее персональных данных.

Благодарности. Мы выражаем благодарность Hamza Al Kaissi, студенту Slovak Medical University в Братиславе, за его помощь в переводе литературы на немецком языке. Мы также благодарим семью пациентки за их сотрудничество и разрешение на публикацию клинических и радиологических данных дочери.

Об авторах

Али Аль Каисси

Институт Остеологии имени Людвига Больцмана, Больница скорой помощи Майдлинг, Первая медицинская клиника больницы Ханнуш; Ортопедическая клиника Шпайзинг, педиатрическое отделение

Автор, ответственный за переписку.
Email: ali.alkaissi@oss.at

профессор, Институт Остеологии
имени Людвига Больцмана, Больница скорой помощи
Майдлинг, Первая медицинская клиника больницы
Ханнуш

Австрия, Вена

Франц Грилль

Ортопедическая клиника Шпайзинг, педиатрическое отделение

Email: franz.grill@oss.at

профессор, Ортопедическая клиника Шпайзинг, педиатрическое отделение

Австрия, Вена

Рудольф Гангер

Ортопедическая клиника Шпайзинг, педиатрическое отделение

Email: rudolf.ganger@oss.at

профессор, Ортопедическая клиника Шпайзинг, педиатрическое отделение

Австрия, Вена

Зузанна Герит Кирхер

Медицинский университет, отделение медицинской генетики

Email: susanne.kircher@meduniwien.ac.at

магистр медицинских наук, Медицинский университет, отделение медицинской генетики

Австрия, Вена

Список литературы

Дополнительные файлы