Сравнительная оценка вариантов послеоперационной аналгезии при хирургической коррекции врожденной деформации позвоночника у детей

Полный текст

Обоснование

Прогрессирующие формы врожденной деформации позвоночника, вызванные нарушением формирования позвонков (боковые и заднебоковые полупозвонки), при отсутствии своевременной хирургической коррекции приводят к развитию тяжелых искривлений уже в дошкольном возрасте. Нередко тяжелые варианты врожденных сколиозов обусловливают нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем [1–3].

Врожденные деформации позвоночника поясничной локализации, представленные нарушением формирования позвонков, относятся к наиболее тяжелой патологии осевого скелета, так как приводят к быстрому и грубому нарушению биомеханики в системе позвоночник – таз [4]. Такие искривления требуют ранней хирургической ликвидации данного порока с полной радикальной коррекцией врожденной деформации, предусматривающей восстановление анатомии позвоночного канала и физиологических изгибов позвоночника [5]. Своевременное радикальное исправление врожденной деформации позвоночника обеспечивает правильный баланс туловища, физиологическое развитие позвоночного столба в процессе роста ребенка и препятствует развитию осложнений со стороны других органов и систем [6].

При планировании анестезиологического обеспечения и послеоперационной терапии при хирургической коррекции врожденных деформаций позвоночника следует учитывать следующие особенности.

1. Врожденные деформации позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков часто сочетаются с пороками развития других органов и систем — наиболее часто с сердечно-сосудистой и мочевыделительной.
2. Ранняя хирургическая коррекция предполагает выполнение оперативного вмешательства у детей до трехлетнего возраста. Часто такие пациенты имеют дефицит массы тела различной степени выраженности.
3. Объем, продолжительность, травматичность оперативного вмешательства и возможная массивная кровопотеря при хирургической коррекции врожденных деформаций позвоночника обусловливают высокие общехирургический и анестезиологический риски [7]. Особенно это характерно для одномоментной экстирпации аномально развитого позвонка из бокового люмботомического доступа и фиксации металлоконструкцией из дорсального подхода. Интраоперационная кровопотеря в таких ситуациях может достигать 80 % и более объема циркулирующей крови [8].
4. Объем и травматичность оперативных вмешательств определяют потребность в интенсивной и адекватной аналгезии в послеоперационном периоде.
5. После хирургической коррекции врожденной деформации нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника комбинированным доступом в послеоперационном периоде часто отмечаются следующие нежелательные сопутствующие явления: парез кишечника, вздутие живота, задержка отхождения газов и стула, рвота.
6. Развитие клинической картины динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде обусловлено следующими причинами: объемом и локализацией хирургического вмешательства — люмботомический доступ предполагает длительное смещение париетальной брюшины и органов брюшной полости; необходимостью интенсивного обезболивания с применением сильнодействующих препаратов опиоидного ряда; возможным грубым дисбиозом кишечника на фоне периоперационной антибактериальной профилактики. Наиболее выраженные клинические проявления отмечаются на 2–3-е сутки после операции.
7. Особенности обеспечения требуемого положения тела пациента во время оперативного вмешательства с помощью специальных укладок, интенсивная инфузионная терапия (в том числе с применением донорских компонентов крови), аналгезия в послеоперационном периоде с помощью опиоидных анальгетиков часто способствуют присоединению нарушений функции внешнего дыхания, которые требуют респираторной поддержки.

В детской практике при обширных хирургических вмешательствах для обезболивания в послеоперационном периоде широко применяют опиоидные анальгетики [9–13]. Данная тактика в большинстве случаев обеспечивает достаточный уровень аналгезии, однако часто присоединяются такие нежелательные явления, как угнетение дыхания, отрицательное влияние на перистальтику, тошнота и рвота, психические расстройства, развитие толерантности и зависимости [9, 13].

Широкое распространение получила продленная эпидуральная аналгезии (ПЭА) у пациентов подросткового возраста при хирургической коррекции идиопатического сколиоза. Этот метод демонстрирует схожую с опиоидами анальгетическую эффективность и не сопровождается вышеуказанными нежелательными эффектами [10, 14–17]. Кроме того, применение продленной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде у подростков после хирургической коррекции идиопатического сколиоза обеспечивает более быстрое восстановление перистальтики по сравнению с аналгезией опиоидными анальгетиками [10].

Данные об эффективности и безопасности применения продленной эпидуральной аналгезии у детей младшего возраста в спинальной хирургии практически отсутствуют. Ограничены сведения о сравнительной оценке безопасности и эффективности различных методов обезболивания в послеоперационном периоде у этой категории пациентов.

Цель исследования — провести сравнительную оценку применения продленной эпидуральной блокады и постоянного внутривенного введения фентанила в качестве основных компонентов послеоперационного обезболивания при хирургической коррекции врожденных деформаций позвоночника, вызванных нарушением формирования позвонка у детей.

Материал и методы

Ретроспективно оценены особенности послеоперационного периода в 43 наблюдениях коррекции врожденной деформации позвоночника, выполненных в ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России в период с 2016 по 2018 г. Возраст пациентов составил от 2 до 11 лет (средний возраст — 4 года). Критериями включения в исследование явились: врожденный сколиоз, вызванный нарушением формирования позвонка с локализацией в нижнегрудном или поясничном отделе позвоночника; изолированный порок развития позвоночника; хирургическая коррекция врожденной деформации позвоночника из комбинированного доступа; соответствие протокола анестезии, описанному ниже; использование продленной эпидуральной аналгезии или постоянного внутривенного введения фентанила в качестве основного компонента послеоперационного обезболивания; отсутствие необходимости в продленной респираторной поддержке в послеоперационном периоде. Во всех наблюдениях объем хирургического вмешательства включал одномоментную экстирпацию аномально развитого позвонка из бокового люмботомического или торакофренолюмботомического доступа и радикальную коррекцию врожденной деформации металлоконструкцией из дорсального подхода в сочетании с костной пластикой. Пациенты в зависимости от протокола послеоперационной аналгезии были разделены на две группы: группу П (22 пациента, основной компонент послеоперационного обезболивания — продленная эпидуральная аналгезия) и группу Ф (21 пациент, основной компонент послеоперационного обезболивания — фентанил). Всего в исследование вошли 32 девочки и 11 мальчиков.

Степень общего риска анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства у всех пациентов оценивали с учетом исходного состояния, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, особенностей хирургической коррекции и объема возможной интраоперационной кровопотери. Исходный физикальный статус по шкале ASA у всех пациентов соответствовал 3 баллам. Общий анестезиологический риск оценивали в 4 балла.

Во всех случаях применяли комбинированную общую анестезию по следующему протоколу. Премедикацию выполняли за 30–40 мин до начала анестезии препаратами бензодиазепинового ряда (мидазолам, диазепам). С целью минимизации болезненных манипуляций и инъекций в периоперационном периоде преимущество отдавали пероральному пути введения (в 40 % растворе глюкозы). После достижения умеренной медикаментозной седации выполняли ингаляционную индукцию севофлураном. Усиления анестезии и миоплегии перед интубацией трахеи достигали внутривенным болюсным введением фентанила и рокурония бромида. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме «контроль по давлению» с параметрами, обеспечивающими нормовентиляцию. Анестезию поддерживали внутривенным микроструйным введением пропофола в дозе 4–7 мг/кг в час и фентанила в дозе 4–5 мкг/кг в час. При необходимости дробно вводили рокурония бромид.

Всем пациентам выполняли постановку желудочного зонда и катетеризацию мочевого пузыря. С учетом возможной массивной кровопотери обязательными компонентами анестезиологического обеспечения были катетеризация магистрального венозного сосуда (подключичная или яремная вены) и катетеризация периферической артерии.

Стандартный мониторинг в течение анестезии включал: электрокардиограмму, частоту сердечных сокращений, SO₂, FiO₂, EtO₂, FiCO₂, EtCO₂, MAC, ИАД (систолическое, диастолическое, среднее), температуру тела. Обязательными были почасовой контроль диуреза и анализ артериальных проб (pH, pO₂, ctO₂, pO₂/FiO₂, pCO₂, cHCO₃, BE, ctHb, Ht, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Cl^–, glu, Osm, Lac. Газоанализатор ABL 835 FLEX).

Объем интраоперационной кровопотери оценивали путем суммирования количества крови, поступившей в аппарат для реинфузии, и показателей, полученных после взвешивания салфеток, использованных в ходе вмешательства. Основные методы кровесбережения, примененные у всех пациентов, были следующими: укладка пациента на операционном столе во время хирургического вмешательства с обеспечением условий для максимальной декомпрессии брюшной полости, умеренная гемодилюция, контроль нормотермии, аппаратная реинфузия аутоэритроконцентрата, гемостатическая терапия (внутривенное введение ингибиторов фибринолиза, дотация факторов свертывания при объеме кровопотери более 30–40 %: концентрат протромбинового комплекса или карантинизированная свежезамороженная плазма). Средняя волемическая нагрузка в течение анестезии составила 20–40 мл/кг в час в зависимости от темпов и объема кровопотери.

Для обеспечения аналгезии пациентам из группы П по окончании дорсальной фиксации металлоконструкцией, перед ушиванием раны, осуществляли катетеризацию эпидурального пространства через операционную рану стандартным набором по следующей методике. Срединным доступом, через междужковое пространство, на один сегмент выше проксимального уровня инструментализации, выполняли пункцию желтой связки под контролем «потери сопротивления». Катетер заводили в краниальном направлении до уровня Th₈–Th₉. Дистальный конец катетера выводили из операционной раны через отдельный кожный прокол. Тест-дозу местного анестетика вводили после пробуждения пациента и оценки неврологического статуса в нижних конечностях.

По окончании хирургического вмешательства и анестезии, при отсутствии показаний для продленной респираторной поддержки, после восстановления эффективного самостоятельного дыхания и элементарного сознания, выполняли экстубацию трахеи. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществляли в палате ОАРИТ в течение трех суток.

Послеоперационная интенсивная терапия включала:

• инфузионную терапию в режиме нормогидратации с учетом физиологической потребности, патологических потерь и необходимой коррекции электролитов. Для профилактики пареза кишечника дотацию К⁺ выполняли в режиме 1,5 ФП;
• обезболивание: продленная эпидуральная аналгезия 0,2 % раствором ропивакаина в дозе 0,3–0,4 мг/кг в час (группа П); постоянное внутривенное введение фентанила в дозе 1–2 мкг/кг в час в первые сутки, 0,75–1,0 мкг/кг в час во вторые сутки и 0,5 мкг/кг в час в третьи сутки (группа Ф). В обеих группах внутривенно вводили парацетамол в возрастных дозировках до трех суток. При необходимости прибегали к дополнительной аналгезии ибупрофеном или метамизолом. При наличии показаний для обеспечения седации применяли постоянное внутривенное введение мидазолама в рекомендованных дозировках, рассчитанных с учетом массы тела;
• антибактериальную профилактику препаратами широкого спектра действия;
• симптоматическую терапию;
• дополнительную стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта при необходимости — путем применения микроклизм;
• лабораторный контроль.

За период наблюдения в палате ОАРИТ (в течение трех суток) оценивали следующие параметры (наличие или отсутствие): брадипноэ и десатурацию (SpO₂ < 95 %), ажитацию, эпизоды тошноты и рвоты, введение антиэметиков, вздутие живота, выраженное угнетение перистальтических шумов, отсутствие стула в первые трое суток после оперативного вмешательства, необходимость дополнительной стимуляции перистальтики, необходимость дополнительного обезболивания, необходимость седации.

Статистическую обработку материалов осуществляли с использованием методов параметрического и непараметрического анализа с помощью программного пакета Statistica 13.3. Использовали U-критерий Манна – Уитни. Рассчитанные значения U-критерия Манна – Уитни сравнивали с критическими при уровне значимости р < 0,05: в том случае, если рассчитанное значение U было равно или меньше критического, признавали статистичесую значимость различий. Применяли также точный критерий Фишера. Различие признавали достоверным, если полученное значение точного критерия Фишера было менее 0,05.

Результаты и обсуждение

Учитывая возрастной контингент пациентов в группах сравнения и соответствующие сложности в определении объективности жалоб, исследуемые признаки оценивали по факту наличия или отсутствия в текущие сутки у каждого пациента. Результаты анализа исследованных параметров отражены в табл. 1. В ней представлено количество пациентов, у которых присутствовал конкретный признак.

 

Таблица 1

Количество пациентов, у которых зафиксировано наличие исследуемых явлений (чел.)

Признак	1-е сутки			2-е сутки			3-е сутки
	Группа П	Группа Ф	р	Группа П	Группа Ф	р	Группа П	Группа Ф	р
Брадипноэ и десатурация	1	5	<0,05	0	0	>0,05	0	0	>0,05
Ажитация	6	2	<0,05	0	0	>0,05	0	0	>0,05
Тошнота, рвота	8	9	>0,05	3	8	<0,05	1	5	<0,05
Применение антиэметиков	6	5	>0,05	0	7	<0,05	1	6	<0,05
Вздутие живота	0	3	<0,05	4	9	<0,05	3	10	<0,05
Угнетение перистальтики	2	10	<0,05	2	7	<0,05	0	6	<0,05
Дополнительная стимуляция перистальтики	0	0	>0,05	1	7	<0,05	0	6	<0,05
Дополнительное обезболивание	5	4	>0,05	7	6	>0,05	6	6	>0,05
Седация	7	2	<0,05	3	7	<0,05	1	5	<0,05

Примечание. П — продленная эпидуральная аналгезия; Ф — фентанил.

 

Из представленных данных видно, что количество пациентов с зафиксированными в первые сутки нежелательными респираторными нарушениями в виде брадипноэ и десатурации в группе Ф было больше, чем в группе П. Этот результат не является неожиданным ввиду того, что большое количество выполненных на сегодняшний день сравнительных исследований использования методов регионарной анестезии и системного применения опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде у детей демонстрирует схожие результаты. В нашем исследовании нежелательные респираторные явления были актуальны в первые сутки после оперативного вмешательства и во всех случаях были купированы дополнительной дотацией кислорода через лицевую маску. Механическая респираторная поддержка не потребовалась. В последующие двое суток вышеуказанные нарушения не были отмечены ни у одного пациента.

Количество пациентов с зафиксированными тошнотой, рвотой и получавших антиэметики в первые сутки было сопоставимо в обеих группах. Это, вероятно, объясняется тем, что у этой категории пациентов частота тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде в большей степени обусловлена продолжительностью и характером перенесенной анестезии и другими факторами, не связанными с характером постанестетической аналгезии. У всех пациентов протокол анестезии был одинаков. В последующие двое суток после операции количество пациентов с тошнотой, рвотой и получавших антиэметики в группе Ф было достоверно больше. Это демонстрирует больший эметогенный потенциал опиоидов, используемых в качестве послеоперационной аналгезии, по сравнению с регионарными методами обезболивания.

При этом увеличение эпизодов угнетения перистальтики у пациентов группы Ф отмечено на всех этапах оценки, что требовало достоверно более частого применения механической стимуляции кишечника на 2-е и 3-е сутки после оперативного вмешательства.

С учетом возрастных особенностей пациентов для оценки достаточности аналгезии в послеоперационном периоде у детей младшего возраста в ОАРИТ ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России используются поведенческая шкала FLACC и рейтинговая шкала Вонга – Бейкера. Критериями для определения недостаточности уровня аналгезии и назначения дополнительного обезболивания являются достижение общей оценки четырех и более баллов или трех и более баллов по этим шкалам соответственно. Количество пациентов, которым потребовалось дополнительное обезболивание в течение трех суток наблюдения, было сопоставимо в обеих группах. Это подтверждает, что примененные варианты послеоперационной аналгезии значимо не отличаются по эффективности у данной категории пациентов.

Обращает на себя внимание разнонаправленное изменение количества пациентов, которым была проведена медикаментозная седация. В первые сутки частота таких случаев была выше в группе П, что полностью коррелирует с достоверно большим числом пациентов в этой группе с зафиксированной в первые сутки ажитацией. В группе Ф эпизоды ажитации в первые сутки после операции были зафиксированы у двух детей, что говорит о более выраженном седативном эффекте продленного введения опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде. Эпизодов ажитации в последующие двое суток у пациентов обеих групп зафиксировано не было. Однако седация в эти периоды потребовалась достоверно чаще в группе Ф. Это, вероятно, объясняется выраженным беспокойством, сопровождающим диспепсические явления и вздутие живота у детей младшего возраста.

Задержка стула более трех суток отмечена у трех пациентов из группы П и у девяти пациентов из группы Ф (р < 0,05).

Нарушение функций желудочно-кишечного тракта и респираторные проблемы наиболее часто обусловливают задержку восстановительного этапа и ухудшают течение послеоперационного периода при хирургическом лечении врожденных деформаций позвоночника. Развитие нежелательных сопутствующих явлений со стороны систем пищеварения и внешнего дыхания тесно связано и с методом послеоперационной аналгезии [10]. Определение оптимального протокола мультимодального обезболивания в послеоперационном периоде для конкретного варианта хирургического лечения позволяет в значительной степени улучшить качество и ускорить завершение восстановительного этапа, минимизируя при этом возможные нежелательные сопутствующие явления.

Давно известен и доказан прокинетический потенциал продленной эпидуральной аналгезии, широко применяемой при лечении острой хирургической патологии брюшной полости у детей. Нам представляется перспективным использование продленной эпидуральной аналгезии для обеспечения эффективного обезболивания и решения проблем, связанных с нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта при хирургической коррекции деформаций позвоночника у детей.

Заключение

Продленная эпидуральная аналгезия и постоянное внутривенное введение фентанила одинаково эффективны для обеспечения обезболивания в послеоперационном периоде при хирургической коррекции врожденных деформаций позвоночника комбинированным доступом.

Фентанил, как основной компонент постанестетической аналгезии, обусловливает более выраженную седацию в ближайшем послеоперационном периоде. Однако его применение сопровождается увеличением числа нежелательных респираторных нарушений, таких как брадипноэ и снижение сатурации.

Использование продленной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде при хирургической коррекции врожденных деформаций позвоночника комбинированным доступом обеспечивает достоверное снижение частоты и выраженности нарушений динамических функций желудочно-кишечного тракта.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного контракта № К-27-НИР/111-1 на выполнение НИР в рамках программы Союзного государства на тему «Разработка новых спинальных систем с использованием технологий прототипирования в хирургическом лечении детей с тяжелыми врожденными деформациями и повреждениями позвоночника».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава России, одобрено этическим комитетом ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол № 2017/9 от 22.12.2017).

Получено согласие пациентов и их законных представителей на использование и публикацию персональных сведений из медицинской документации в обезличенном виде.

Вклад авторов

А.С. Козырев — обследование и лечение пациентов, анализ результатов, написание текста статьи.

А.В. Залетина — редактирование текста статьи.

К.А. Картавенко — консультирование по особенностям хирургических вмешательств, лечение пациентов.

А.С. Стрельникова, М.С. Павлова — обследование и лечение пациентов, анализ результатов.

Об авторах

Александр Сергеевич Козырев

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexkozirev@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2828-4063
http://www.rosturner.ru/kl4.htm

канд. мед. наук, главный врач, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Россия, Санкт-Петербург

Анна Владимировна Залетина

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: omoturner@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9838-2777

канд. мед. наук, руководитель научно-организационного отдела, врач травматолог-ортопед отделения № 11

Россия, Санкт-Петербург

Кирилл Александрович Картавенко

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: med-kart@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6112-3309

канд. мед. наук, травматолог-ортопед отделения патологии позвоночника и нейрохирургии

Россия, Санкт-Петербург

Ангелина Сергеевна Стрельникова

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: angelina.str.93@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2013-1553

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Россия, Санкт-Петербург

Мария Сергеевна Павлова

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: bosja86@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2337-6847

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы