Том 7, № 3 (2019)

Обоснование. В последние годы в лечении детей с тяжелыми деформациями позвоночника достигнуты значительные результаты благодаря использованию гибридных и транспедикулярных металлоконструкций. Однако у пациентов с тяжелыми формами идиопатического сколиоза возникает ряд ограничений при имплантации спинальных систем во время проведения хирургического вмешательства. При ригидных деформациях тактика хирургического лечения предусматривает не только выполнение корригирующих маневров в ходе операции, но и создание мобильности на вершине основной дуги. Традиционно пациентам с идиопатическим сколиозом выполняют мобилизирующую дискэктомию на вершине искривления. Педикулярную субтракционную вертебротомию, остеотомию по Ponte и Smith-Petersen чаще используют при нейромышечном сколиозе и деформациях позвоночника с преобладанием кифотического компонента. Коррекция крайне тяжелых и запущенных форм идиопатического сколиоза у детей по-прежнему остается важной и актуальной проблемой.

Цель — провести сравнительный анализ коррекции деформации позвоночника у детей с крайне тяжелыми формами правостороннего идиопатического сколиоза грудного отдела позвоночника с использованием транспедикулярных металлоконструкций и в сочетании с клиновидной резекцией вершинного позвонка.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 20 детей в возрасте от 15 до 17 лет с крайне тяжелой формой правостороннего идиопатического кифосколиоза грудной локализации. Всем детям выполняли стандартное предоперационное обследование, включающее лучевое исследование (рентгенологическое и компьютерную томографию), магнитно-резонансную томографию и нейрофизиологическое исследование. Все пациенты были разделены на две группы, которые различались методикой второго этапа хирургического лечения: коррекцию деформации пациентам второй группы выполняли транспедикулярной системой в сочетании с клиновидной резекцией тела апикального позвонка.

Результаты. У пациентов первой группы величина коррекции сколиотического компонента деформации варьировала от 25 до 62 %, кифотического — от 21 до 56 %. У пациентов второй группы, которым в ходе операции была выполнена дополнительная клиновидная резекция тела вершинного позвонка, коррекция сколиотического компонента деформации составила от 36 до 74 %, кифотического — от 50 до 70 %.

Заключение. Клиновидная резекция апикального тела позвонка у детей с идиопатическим кифосколиозом грудного отдела позвоночника является достаточно эффективным методом, позволяющим добиться дополнительной мобильности основной дуги искривления, значительной коррекции как сколиотического, так и кифотического искривления, восстановить физиологический профиль позвоночника и баланс туловища.

Обоснование. Отсутствие сгибания в локтевом суставе у детей с артрогрипозом при разгибательных контрактурах значительно ограничивает самообслуживание ребенка.

Цель — оценить результаты лечения разгибательных контрактур локтевых суставов после заднего артролиза локтевого сустава с удлинением (Z-образно, по V-Y-технике) и без удлинения трехглавой мышцы плеча у детей в разных возрастных группах.

Материалы и методы. С 2005 по 2018 г. в ФБГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России для увеличения пассивного сгибания в локтевом суставе у 109 пациентов с артрогрипозом с разгибательными контрактурами в локтевых суставах (158 суставов) был выполнен задний артролиз. Проводили клиническое и рентгенологическое обследование пациентов.

Результаты. Все дети были разделены на девять групп в зависимости от возраста, в котором была проведена операция, и метода оперативной коррекции (с удлинением и без удлинения трехглавой мышцы плеча). Срок наблюдения большинства пациентов составил 4,5 года. У детей до 3 лет, которым не проводили удлинения трехглавой мышцы, наблюдались хорошие результаты лечения в 95,83 % случаев. У детей того же возраста, которым удлиняли сухожилие трехглавой мышцы, хорошие результаты зафиксированы в 85,56 % случаев. Амплитуда пассивных движений после операции больше всего увеличивалась у детей до 1 года, однако при удлинении сухожилия трехглавой мышцы плеча больше, чем без удлинения (без удлинения m. triceps br. — 91,88 ± 10,27°, с Z-образным удлинением m. triceps br. — 104,00 ± 16,24°, p < 0,001). Разгибание в меньшей степени было ограничено у детей, которым не выполняли удлинения трехглавой мышцы плеча. У детей старше 3 лет при Z-образном удлинении m. triceps br. удовлетворительные результаты зарегистрированы в 19,4 % случаев, при V-Y-удлинении m. triceps br. — в 36,5 %. Результаты лечения у детей старше 7 лет были сопоставимы с данными детей 3–7 лет.

Заключение. Получение пассивного объема движений в локтевом суставе у детей с артрогрипозом после заднего артролиза позволяло ребенку пользоваться приспособительными механизмами при самообслуживании. При выполнении заднего артролиза локтевого сустава с удлинением трехглавой мышцы результат лечения зависел от угла, при котором сшивали сухожилие трехглавой мышцы плеча (при угле сшивания 150° разгибание было ограничено меньше, чем при угле 100°), возраста пациента, в котором была проведена операция, и реабилитации ребенка после операции.

Обоснование. Проблема одностороннего укорочения нижних конечностей у детей является чрезвычайно актуальной для современной ортопедии. В процессе роста ребенка укорочение пораженного сегмента прогрессирует, что приводит к анатомической асимметрии нижних конечностей и нарастанию дисбаланса нагрузки на них. Инвалидизацию пациента усугубляют вторичные деформации таза и позвоночника. Остаются малоизученными особенности нарушения постурального баланса тела в зависимости от этиологии заболевания — врожденного или приобретенного, степень сохранности двигательных стереотипов у детей с односторонним укорочением нижних конечностей.

Цель — изучить постуральную стабильность у детей с односторонним укорочением нижних конечностей и оценить нарушения баланса тела в зависимости от этиологии поражения.

Материалы и методы. Были определены нормативные значения стабилометрических показателей 11 здоровых детей, средний возраст которых составил 11,9 ± 0,73 года (первая группа), а также параметры статокинезиограмм у 22 пациентов с односторонним укорочением нижней конечности. Из них во вторую группу вошли 11 детей с врожденным укорочением нижней конечности (среднее укорочение — 4,8 ± 0,80 см, средний возраст — 11,9 ± 1,05 года). Третью группу составляли также 11 детей, но с приобретенным укорочением нижней конечности (среднее укорочение — 4,5 ± 0,38 см, средний возраст — 12,2 ± 0,78 года). Статистическое исследование включало корреляционный анализ.

Результаты. В обеих группах пациентов выявлено значимое снижение стабильности вертикального баланса, проявляющееся выраженными отклонениями от номинальных значений стабилометрических параметров по сравнению со здоровыми детьми: повышенным смещением центра давления, большими значениями площади статокинезиограммы и длины траектории центра давления. При помощи метода стабилометрии определяли состояние адаптивных постуральных механизмов для оценки формирования у пациентов с односторонним укорочением нижней конечности степени адекватности двигательной стратегии в зависимости от этиологии поражения.

Заключение. У пациентов с приобретенным укорочением нижней конечности сформирован адекватный адаптивный двигательный стереотип, система обеспечения постурального баланса стабилизирована в новых условиях. У пациентов с врожденным укорочением нижней конечности была иная стратегия поддержания позной устойчивости, характеризующаяся неоптимальным двигательным стереотипом. Стабилометрическая оценка асимметрии нагрузки на нижние конечности может быть использована для изучения формирования компенсаторных механизмов управления системой локомоции, что важно при планировании реабилитационных мероприятий.

Обоснование. Планирование анестезиологического обеспечения и послеоперационной терапии при хирургической коррекции врожденной деформации позвоночного столба имеет определенные особенности, связанные с объемом оперативного вмешательства, отделом позвоночника, на котором осуществляются оперативные вмешательства, и возрастом пациентов. В детской практике широко применяют опиоидные анальгетики для обезболивания в послеоперационном периоде при обширных и травматичных хирургических вмешательствах. Данные об эффективности и безопасности применения продленной эпидуральной аналгезии у детей младшего возраста в спинальной хирургии практически отсутствуют.

Цель — провести сравнительную оценку применения продленной эпидуральной блокады и постоянного внутривенного введения фентанила в качестве основных компонентов послеоперационного обезболивания при хирургической коррекции врожденной деформации позвоночника, вызванной нарушением формирования позвонка, у детей.

Материал и методы. Ретроспективно оценены особенности послеоперационного периода в 43 наблюдениях коррекции врожденного искривления позвоночника, выполненных в ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России в период с 2016 по 2018 г. Возраст пациентов составил от 2 до 11 лет. Пациенты были разделены на две группы: группу П (22 пациента, основной компонент послеоперационного обезболивания — продленная эпидуральная аналгезия) и группу Ф (21 пациент, основной компонент послеоперационного обезболивания — фентанил). Использовали следующие методы оценки: анализ анамнестических данных, клинический, лабораторный, инструментальный, статистический.

Результаты. Количество пациентов с зафиксированными в первые сутки нежелательными респираторными нарушениями в виде брадипноэ и десатурации в группе Ф было больше, чем в группе П. Количество пациентов с тошнотой, рвотой и получавших антиэметики в первые сутки после операции было сопоставимо в обеих группах. В последующие двое суток количество пациентов с зафиксированными тошнотой, рвотой и получавших антиэметики в группе Ф было достоверно больше. При этом увеличение эпизодов угнетения перистальтики у пациентов группы Ф отмечено на всех этапах оценки. Количество пациентов, которым потребовалось дополнительное обезболивание в течение трех суток наблюдения, было сопоставимо в обеих группах.

Заключение. Применение продленной эпидуральной аналгезии и постоянного внутривенного введения фентанила одинаково эффективно для обеспечения обезболивания в послеоперационном периоде, но продленная эпидуральная аналгезия обеспечивает достоверное снижение частоты и выраженности нарушений динамических функций желудочно-кишечного тракта.

Обоснование. Открытые метафизарные переломы дистального отдела бедренной кости относятся к редким травмам, поскольку являются высокоэнергетическими переломами. Дети, получившие такую травму, нуждаются в своевременном лечении, так как существует повышенный риск повреждения зоны роста с последующим нарушением роста и деформацией кости после травмы. Переломы у детей могут также являться следствиями генетических нарушений (особенно заболеваний соединительных тканей), нарушений питания или состояний, которые вызывают снижение минеральной плотности кости.

Клиническое наблюдение. Рассмотрен клинический случай 9-летней девочки с тетрасомией 18р, которая была доставлена с открытым переломом дистального отдела правой бедренной кости с сильным смещением при изолированной травме нижней конечности. Были проведены туалет и хирургическая обработка раны с последующей открытой репозицией и перекрестной установкой спиц через дистальный эпифиз бедренной кости. В послеоперационном периоде пациентка находилась в гипсе без опоры на ногу в течение 4 нед. Спицы были удалены через 6 нед. Через 6 мес. наблюдения пациентка свободно передвигалась и снова смогла посещать школу.

Обсуждение. Тетрасомия 18р характеризуется врожденной слабостью мышц, стабилизирующих длинные кости. Это может привести к сильным смещениям при переломах и, следовательно, к учащению сосудистых повреждений, травм зон роста и ухудшению общего прогноза восстановления. Лечащие врачи должны обладать всеми необходимыми знаниями о тетрасомии 18р и связанными с ней ортопедическими нарушениями.

Заключение. В медицинской литературе приведено недостаточно информации о лечении переломов костей у пациентов с тетрасомией 18р. Нами были получены хорошие результаты, соответствующие всем стандартам оказания медицинской помощи, включавшей до- и послеоперационную антибиотикотерапию, туалет и хирургическую обработку раны, фиксацию открытого перелома и наложение гипса после операции. Мы также увеличили продолжительность ношения гипса без опоры на ногу на 1 нед. и удалили спицы на 1 нед. позже по сравнению с ситуацией, при которой признаки заболевания костей или соединительной ткани отсутствуют.

Проксимальная эктромелия нижних конечностей — одна из наиболее редких и тяжелых форм недоразвития, при которой затронуты все сегменты нижней конечности, а степень поражения уменьшается в дистальном направлении. Изучены отечественные и зарубежные литературные источники, в которых описаны различные клинико-рентгенологические варианты патологии: от наличия единственной рудиментарной стопы, прилежащей к туловищу, до присутствия всех трех сегментов конечности. Проанализированы используемые терминологические обозначения данного типа недоразвития, предложен термин «проксимальная эктромелия», как наиболее соответствующий клинико-рентгенологическим особенностям патологии. При тяжелой степени редукции конечности, когда бедренная кость отсутствует или резко гипопластична, протезирование проводят практически всем пациентам. Хирургическое лечение в такой ситуации выступает подготовительным этапом с целью оптимизации конструкции будущего протеза. В случае более легкой степени недоразвития оперативное вмешательство является основным методом лечения, в таком случае технические средства реабилитации выполняют вспомогательную функцию. Таким образом, несмотря на относительную редкость данной патологии, ее тяжесть и медико-социальная значимость определяют интерес специалистов мирового сообщества к этой проблеме.