Плоскостопие или нет: субъективное восприятие высоты свода стоп среди врачей-ортопедов

Полный текст

Согласно определению Большой медицинской энциклопедии плоскостопие — это «деформация стопы, характеризующаяся понижением ее сводов» [1]. Несмотря на это, казалось бы, простое определение, в настоящий момент существуют разногласия в терминах, описывающих данное состояние стопы, хотя большинство специалистов согласны в том, что обязательным компонентом плоскостопия является снижение высоты медиального продольного свода. По данным литературы, из всех многочисленных способов оценки высоты свода стоп у детей наиболее часто применяют визуальный осмотр [2–4]. Основной недостаток данного способа оценки заключается в субъективности, поскольку врач определяет стопу как плоскую на основании личного опыта [5]. Даже при оценке межэкспертной надежности, то есть мнения разных экспертов в отношении одной и той же стопы, наблюдается значительная вариабельность. Так, Dahle et al. (1991) продемонстрировали хорошую согласованность визуальной оценки высоты свода (κ-Коэна 0,72), в то время как Cowan et al. — плохую (τ-Кендалла 0,35) [6, 7]. Redmond et al. (2006) в своем исследовании проанализировали основные представленные в литературе параметры визуальной оценки формы и положения стопы и выделили из них шесть с самой высокой межэкспертной и внутриэкспертной надежностью. Так, была разработана шкала оценки формы и положения стопы — Foot Posture Index – 6 (FPI-6) [8–11]. Однако недостатком данной шкалы оценки считают низкую межэкспертную надежность в отношении отдельных параметров оценки [12, 13].

Таким образом, для того, чтобы с уверенностью использовать метод визуальной оценки высоты свода стоп для клинической диагностики плоскостопия, необходимо определить уровень согласованности среди специалистов, что и делает актуальным настоящее исследование. В дальнейшем это позволит разработать единые критерии визуальной оценки высоты свода стоп.

Цель — определить согласованность среди ортопедов оценки высоты свода при визуальной диагностике плоскостопия у детей.

Материалы и методы

Первый этап исследования представлял профилактический осмотр в одной из школ 187 детей младшего школьного возраста (7–11 лет), который был проведен в соответствии с принципами Хельсинкской декларации о правах человека и с письменного согласия родителей/опекунов. Для получения изображений в стандартных проекциях было выполнено компьютерное сканирование 374 стоп при помощи приборно-аппаратного комплекса ДиаследСкан с модулем «Плантоскан» (ООО «ДиаСервис», Россия). Основными критериями включения в исследование являлись возраст 7–11 лет и отсутствие диагностированной ортопедической, неврологической патологии, кроме плоскостопия.

Второй этап исследования был посвящен анализу согласованности визуальной диагностики плоскостопия. Для этого случайным образом были отобраны 130 изображений правой стопы в стандартных проекциях — медиальной боковой и задней (по которым производили визуальную оценку) — из каждой возрастной группы (7, 8, 9, 10 и 11 лет) в равном количестве (по 26 изображений). Изображения в электронном виде предъявляли 32 врачам-ортопедам (десять из которых составили врачи-эксперты). Экспертами мы считали ортопедов, занимающихся преимущественно патологией стоп со стажем работы более пяти лет. Специалистам необходимо было отметить предпочтительный вариант ответа: является стопа плоской или нет. Для дальнейшего статистического анализа было проведено числовое кодирование ответов специалистов следующим образом: 1 — да, является; 2 — нет, не является; 3 — сомневаюсь. Для определения межэкспертной согласованности были использованы критерии непараметрической статистики для к-связанных выборок с расчетом коэффициентов конкордантности w-Кендалла и корреляции τ-Кендалла. Для определения внутриэкспертной согласованности тем же специалистам были отправлены те же фотографии стоп для анализа (расположенные в другом порядке) спустя 5 мес. В повторном исследовании участвовали 20 врачей, из них — 9 экспертов. Статистический анализ проводили при помощи расчета коэффициента κ-Коэна. Пример протокола оценки представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Протокол оценки изображений стоп

 

Результаты

В первую очередь нами была определена межэкспертная согласованность, то есть то, насколько мнение одного специалиста совпадает с мнением другого специалиста в отношении одной и той же стопы. Таким образом, нами был рассчитан первоначальный коэффициент конкордантности w-Кендалла и коэффициент конкордантности спустя 5 мес. Для определения степени корреляции между ответами специалистов нами был рассчитан коэффициент τ-Кендалла. Данный параметр также был определен при первичной оценке фотографий стоп и через 5 мес. Результаты данной оценки представлены в табл. 1.

 

Таблица 1

Динамика коэффициента конкордантности w-Кендалла и коэффициента корреляции τ-Кендалла среди экспертов и ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп

Коэффициенты	Суммарный коэффициент		Эксперты		Ортопеды, не специализирующиеся на патологии стоп
	0 мес.	5 мес.	0 мес.	5 мес.	0 мес.	5 мес.
w-Кендалла	0,333 (p < 0,0001)	0,452 (p < 0,0001)	0,58 (р = 0,0035)	0,76 (p < 0,0001)	0,27 (р = 0,0042)	0,29 (р = 0,003)
τ-Кендалла	0,39–0,68*	0,28–0,7*	0,64–0,89*	0,65–0,84*	0,28–0,63*	0,21–0,67*

Примечание. 0 мес. — коэффициент конкордантности, рассчитанный при первой оценке; 5 мес. — коэффициент конкордантности, определенный через 5 мес. * р < 0,05.

 

Как видно по представленным в таблице данным, в отношении визуальной оценки плоскостопия стоп у детей общая согласованность среди ортопедов составила 0,33 (р < 0,0001), среди ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, — 0,27 и экспертов — 0,58 (р < 0,001). Спустя 5 мес. значение суммарного коэффициента согласованности составило 0,452, причем наибольшее увеличение степени согласованности было отмечено среди экспертов — 0,76 (максимальный коэффициент согласованности равен 1).

При этом коэффициент корреляции τ-Кендалла находился в пределах от 0,28 (р = 0,015) до 0,63 (р < 0,0001) для ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, и от 0,64 (р = 0,0034) до 0,89 (р = 0,0022) среди экспертов. Коэффициент корреляции демонстрирует, насколько совпадают ответы двух специалистов в отношении одной серии оценок (в данном случае в отношении наличия или отсутствия плоскостопия). Так, среди экспертов коэффициент конкордантности (характеризующий согласованность) составил 0,58, в то время как коэффициент корреляции — 0,64–0,89. Это означает, что, несмотря на разнородность в отношении мнения экспертов по одной и той же стопе, у них не было диаметрально противоположных ответов. Например, в отношении одной и той же стопы встречались варианты 1 и 3 или 2 и 3, то есть «да, плоскостопие»/«сомневаюсь» или «нет, не плоскостопие»/«сомневаюсь», но варианты «да, плоскостопие»/«нет, не плоскостопие» в отношении одной и той же стопы встречались крайне редко в отличие от ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, что и отразилось на величине корреляции. При этом коэффициент корреляции существенно не изменился за 5 мес. среди экспертов и снизился среди ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, то есть мнение экспертов более стабильно во времени.

В качестве примера приведена точечная диаграмма, иллюстрирующая согласованность специалистов в отношении высоты свода стоп согласно ранговому распределению: как показывают представленные на рис. 2 данные, изображения стоп под номерами, расположенными ниже условной линии, характеризуются самой высокой согласованностью. Таким образом, чем ниже значение ранга, тем выше согласованность специалистов.

 

Рис. 2. Согласованность специалистов в отношении изображений стоп согласно ранговому распределению

 

Для расчета внутриэкспертной надежности нами был рассчитан коэффициент κ-Коэна для двадцати врачей, отражающий процентное соотношение вариантов ответов и степень согласованности ответов специалистов с первоначальными данными спустя время. Суммарный коэффициент κ-Коэна среди экспертов показал хороший уровень внутриэкспертной надежности (0,72; р = 0,0021), в то время как среди ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, данный коэффициент соответствовал низкому уровню внутриэкспертной надежности (0,31; р = 0,0017). Таким образом, ответы экспертов при визуальной диагностике плоскостопия были устойчивы во времени.

Для того чтобы наглядно продемонстрировать различия в субъективном восприятии высоты свода стоп среди экспертов и ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, на рис. 3 приведена столбчатая диаграмма процентного соотношения вариантов ответов: как показывают представленные данные, частота плоскостопия согласно ответам экспертов по анализируемым изображениям стоп составила в среднем 24,6 %; в то время как среди ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, частота плоскостопия при анализе тех же изображений составила 40,9 %, то есть в 1,7 раза больше. При этом при повторном анализе спустя 5 мес. частота плоскостопия оказалась равной 24,3 и 33,8 % соответственно. Тем самым ответы экспертов были стабильны во времени. Та же тенденция была отмечена в отношении стоп со средним и высоким сводом. По мнению экспертов, 61,9 % (первоначально) и 63,4 % (повторно) стоп имели средний и высокий свод, по мнению ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, данный показатель составил 41,7 % первоначально и 54,7 % повторно. Причем доля вариантов ответа «сомневаюсь» значимо не отличалась между двумя группами специалистов (рис. 3).

 

Рис. 3. Частота различных вариантов ответов специалистов в отношении анализируемых изображений стоп с течением времени. Примечание: да (0) — ответ «да, плоскостопие» при первичном анализе изображений стоп; да (5) — ответ «да, плоскостопие» при повторном анализе изображений стоп через пять месяцев; нет (0) — ответ «нет, не плоскостопие» при первичном анализе изображений стоп; нет (5) — ответ «нет, не плоскостопие» при повторном анализе изображений стоп через 5 мес.; сомневаюсь (0) — ответ «сомневаюсь» при первичном анализе изображений стоп; сомневаюсь (5) — ответ «сомневаюсь» при повторном анализе изображений стоп через пять месяцев

 

Обсуждение

Визуальный способ оценки высоты свода стоп наиболее часто используют при клинической диагностике плоскостопия. Однако субъективность этой оценки вызывает обоснованные сомнения в отношении правомочности постановки клинического диагноза плоскостопия на основании визуальной оценки, поскольку степень согласованности специалистов в отношении того, какую стопу считать плоской, остается неизвестной.

Так, Cowan et al. (1994) в своем исследовании проанализировали согласованность шести специалистов (четырех врачей-ортопедов и двух подиатров), которые должны были отнести стопы по фотографиям в стандартных проекциях к одной из пяти категорий, где первая категория — абсолютно плоские стопы, третья — стопы со средней высотой свода и пятая — стопы с отчетливо высоким сводом, вторая и четвертая категория были промежуточными. Авторы продемонстрировали низкую согласованность специалистов (коэффициент τ-Кендалла варьировал от 0,22 до 0,48) [7].

С другой стороны, Dahle et al. (1991) проанализировали межэкспертную согласованность специалистов при клиническом осмотре. В исследовании участвовали три физических терапевта, которые при осмотре 77 атлетов должны были определить положение их стоп как пронационное, нейтральное или супинационное. При этом авторы показали хорошую межэкспертную надежность (κ-Коэна 0,72) [6].

Вышеуказанные исследования являются основными источниками информации, приводимыми в последующих публикациях, посвященных надежности визуальной диагностики плоскостопия, несмотря на небольшое число участвующих специалистов в представленных работах и диаметрально противоположные данные.

По данным нашего исследования, показатели межэкспертной и внутриэкспертной надежности могут значительно отличаться в зависимости от того, специализируется ли ортопед на патологии стоп (наличие данной специализации мы считали экспертным уровнем оценки). Так, например, при расчете коэффициента конкордантности было отмечено увеличение степени согласованности среди экспертов спустя 5 мес. (0,58 и 0,76 соответственно) в отличие от ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп. Несмотря на то что во мнениях экспертов по одной и той же стопе была отмечена некоторая разнородность, общий коэффициент корреляции соответствовал хорошему и отличному уровню согласованности (0,65–0,84). Уровень надежности, согласно Коэну, можно определить следующим образом: менее 0,2 — незначимая; 0,21–0,4 — удовлетворительная; 0,41–0,6 — умеренная; 0,61–0,8 — хорошая; 0,81 и более — отличная надежность [14]. Коэффициент κ-Коэна для оценки параметров устойчивости визуальных критериев диагностики плоскостопия среди специалистов соответствовал хорошему уровню надежности (0,72), в то время как среди ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, — удовлетворительному (0,31).

При оценке изображений одних и тех же стоп экспертами частота плоскостопия составила 24,6 %. Данный показатель не имел значимых изменений спустя 5 мес. В то время как согласно ортопедам, не специализирующимся на патологии стоп, частота плоскостопия при первичной оценке составила 40,9, а при повторной — 33,8 %.

Заключение

Большинство врачей-ортопедов для постановки диагноза «плоскостопие» в повседневной практике используют визуальную оценку. Очевидно, что визуальный метод оценки высоты свода стоп характеризуется определенной долей субъективности. В частности, разные врачи могут иметь разное мнение в отношении одной и той же стопы. В связи с этим в данном исследовании мы проанализировали межэкспертную согласованность в отношении того, какие стопы врачи считают плоскими. Кроме того, была определена устойчивость ответов участвующих в опросе специалистов с течением времени, так называемая внутриэкспертная надежность.

По нашим данным, общая согласованность среди ортопедов по коэффициенту w-Кендалла соответствует низкому уровню (0,333, p < 0,0001). Однако нами выявлено, что величина согласованности зависела от специализации врача-ортопеда. Так, низкая согласованность отмечена среди ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп (0,27), в то время как среди экспертов наблюдалась хорошая согласованность в отношении визуального восприятия высоты свода стоп у детей (0,58). При этом коэффициент корреляции среди ответов экспертов также был высокого уровня (0,64–0,89; р = 0,0034 и 0,0022 соответственно). При оценке внутриэкспертной надежности параметры устойчивости ответов в отношении визуальной диагностики высоты свода стоп показали хороший уровень среди экспертов с течением времени (значение коэффициента внутриэкспертной надежности среди экспертов было в 2,3 раза выше по сравнению с ортопедами, не специализирующимися на патологии стоп).

По нашим данным, настоящее исследование — самое обширное в современной научной литературе, посвященной данной проблеме, по количеству опрошенных врачей (32 врача на первом и 20 врачей на втором этапе). В связи с тем что значения как межэкспертной, так и внутриэкспертной надежности ответов экспертов в отношении того, какую стопу считать плоской, продемонстрировали хороший и отличный уровни согласованности, данный принцип может быть использован для определения референтных значений антропометрических показателей медиального продольного свода. Таким образом это позволит с большей уверенностью применять метод визуальной оценки для клинической диагностики плоскостопия.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Отсутствует.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Локальный этический комитет ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол № 11 от 01.11.2017).

Законные представители пациентов дали добровольное согласие на участие в исследовании и публикацию данных.

Вклад авторов

В.М. Кенис — руководство и участие в разработке дизайна и методологии исследования, редактирование текста статьи.

А.Ю. Димитриева — сбор и обработка данных, анализ литературных источников, написание текста статьи.

А.В. Сапоговский — редактирование текста статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Алёна Юрьевна Димитриева

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: aloyna17@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3610-7788
SPIN-код: 7112-8638
Scopus Author ID: 1026726

очный аспирант кафедры детской травматологии и ортопедии

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Владимир Маркович Кенис

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: kenis@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7651-8485
SPIN-код: 5597-8832
Scopus Author ID: 36191914200
http://www.rosturner.ru/kl4.htm

д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по развитию и внешним связям, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний 

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Андрей Викторович Сапоговский

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: sapogovskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5762-4477
SPIN-код: 2068-2102
Scopus Author ID: 808611

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера»

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Список литературы

Дополнительные файлы