Оценка роли вентральных вмешательств в хирургии идиопатического сколиоза у пациентов с активным костным ростом

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Хирургическое лечение идиопатического сколиоза — это прежде всего планирование всего процесса лечения: техники, этапов оперативного вмешательства и того или иного типа металлоконструкции для достижения максимального результата коррекции деформации позвоночника.

На сегодняшний день мы располагаем богатейшим мировым опытом лечения деформаций позвоночника, включающим разнообразные техники и подходы к коррекции сколиотических деформаций различной этиологии. Многие из них представляют для современников лишь исторический интерес, прочие же активно применяются в наши дни.

В данной статье рассмотрен вопрос о целесообразности вентрального этапа при хирургическом лечении пациентов с прогрессирующим идиопатическим сколиозом в период активного костного роста. Актуальность данной темы не вызывает сомнений, так как идиопатический сколиоз является наиболее распространенной формой деформации позвоночника, а необходимость проведения вентральных вмешательств у пациентов данной возрастной категории ввиду появления современного дорзального инструментария остается неопределенной.

При коррекции деформаций позвоночника с ригидной или грубой основной грудной сколиотической дугой [1, 2] у пациентов с завершенным костным ростом основная цель вмешательств на вентральных отделах позвоночника заключается в повышении мобильности основной сколиотической дуги, что отражается на косметическом результате хирургического лечения [3, 4].

У пациентов с незавершенным костным ростом вентральный межтеловой спондилодез и эпифизеоспондилодез обеспечивают не только дополнительную мобилизацию позвоночника перед корригирующим этапом, но и способствуют формированию костного блока с целью профилактики развития феномена коленчатого вала, а следовательно, предотвращают послеоперационное прогрессирование и потерю достигнутой коррекции деформации позвоночника [5].

В настоящее время в связи с широким распространением дорзального инструментария с транспедикулярной фиксацией и возможности инструментации вершины основной сколиотической дуги роль вентральных вмешательств многие исследователи ставят под сомнение [6, 7].

Цель — оценить роль вентральных вмешательств в хирургическом лечения пациентов с прогрессирующим идиопатическим сколиозом Lenke 1–3-го типов в период активного костного роста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы попытались оценить необходимость проведения вентральных вмешательств при прогрессирующем идиопатическом сколиозе на основании результатов оперативного лечения 352 пациентов с деформациями позвоночника Lenke 1–3-го типов в возрасте 10–14 лет с продолжающимся активным ростом, прооперированных в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна с 1998 по 2018 г.

Пациентов отбирали по следующим критериям:

• идиопатический сколиоз (Lenke 1–3-го типов);
• возраст от 10 до 14 лет;
• величина сколиотической деформации 40° и более;
• срок послеоперационного наблюдения не менее 24 мес.;
• незавершенный костный рост (тест Риссера 0–3);
• исходно отсутствие неврологического дефицита;
• пациенты ранее не оперированы по основному заболеванию.

Всем пациентам до оперативного вмешательства проводили рентгенографию позвоночника в области позвонков C₇–S₁ стоя в прямой и боковой проекциях, делали функциональные снимки в положении бокового наклона в сторону искривления. Выполняли также компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с целью исключения врожденных аномалий развития костных структур и спинного мозга.

Послеоперационное обследование включало проведение рентгенографии позвоночника в области позвонков C₇–S₁ стоя в прямой и боковой проекциях. Оценивали результаты коррекции основной сколиотической дуги и поясничного противоискривления, степень послеоперационного прогрессирования деформаций, динамику изменения сагиттального контура. Учитывали время оперативного вмешательства, величину интраоперационной кровопотери и количество позвоночно-двигательных сегментов, включенных в зону инструментации. Все прооперированные пациенты в до- и послеоперационном периодах были осмотрены неврологом с целью выявления возможных неврологических осложнений.

Кроме того, всем пациентам определяли величину ротации апикального позвонка основной сколиотической дуги по формуле, предложенной Sullivan и соавт. [8]:

AVR (apical vertebral rotation)/Торсия по Sullivan = 0,26 (кифоз Th₅–Th₁₂) + 0,34 (угол Cobb) – 5,38.

Проведена проверка нормальности распределения показателей в группах с помощью критерия Шапиро – Уилка — все показатели были распределены нормально. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Взаимосвязи статистических показателей устанавливали путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (r) для выявления линейных связей и Спирмена для нелинейных связей. Параметры рассчитывали в программе IBM SPSS Statistics 22.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в период с 1998 по 2018 г. было прооперировано 352 пациента с прогрессирующим идиопатическим сколиозом в период активного костного роста.

Все пациенты были разделены на пять групп в зависимости от метода хирургического вмешательства.

В первой группе (57 пациентов) выполняли хирургическое вмешательство с применением гибридной фиксации без вентрального этапа; во второй группе (22 пациента) — с применением гибридной фиксации в сочетании с вентральным этапом; в третьей группе (99 пациентов) — с применением тотальной транспедикулярной фиксации без вентрального этапа; в четвертой группе (43 пациента) — с применением ламинарной фиксации без вентрального этапа; в пятой группе (131 пациент) — с применением ламинарной фиксации в сочетании с вентральным этапом.

Пациенты первой, второй и третьей групп были оперированы в период с 2009 по 2018 г., пациенты четвертой и пятой групп — в период с 1998 по 2009 г.

В первой группе (табл. 1) до операции величина грудной сколиотической дуги составила 61,0 ± 13,6°, в результате оперативного лечения грудная сколиотическая дуга была уменьшена до 18,5 ± 10,4° (p < 0,05). Величина первичной коррекции составила 42,5 ± 9,1°, или 70,8 ± 12,2 % (p < 0,05). Послеоперационное прогрессирование было в среднем 5,9 ± 3,2° или 14,3 ± 8,3 % (рис. 1). Средний возраст пациентов в данной группе составил 12,6 ± 0,7 года, а средний срок послеоперационного наблюдения — 46,5 ± 25,6 мес.

Во второй группе (табл. 2) до операции величина грудной сколиотической дуги была 78,9 ± 19,5°, в результате оперативного лечения грудная сколиотическая дуга была уменьшена до 25,1 ± 12,7° (p < 0,05). Величина первичной коррекции составила 53,8 ± 13,1°, или 68,7 ± 10,0 % (p < 0,05). Послеоперационное прогрессирование было в среднем 1,9 ± 1,1°, или 3,8 ± 2,2 % (рис. 2). Средний возраст пациентов в данной группе составил 12,1 ± 1,0 года, а средний срок послеоперационного наблюдения — 76,5 ± 34,5 месяца.

В третьей группе (табл. 3) до операции величина грудной сколиотической дуги была 68,9 ± 20,3°, в результате оперативного лечения грудная сколиотическая дуга уменьшена до 16,1 ± 11,5° (p < 0,05). Величина первичной коррекции составила 52,8 ± 12,4°, или 78,2 ± 10,1 % (p < 0,05). Послеоперационного прогрессирования в ближайшем послеоперационном периоде и в конце наблюдения не отмечено (рис. 3). Средний возраст пациентов в данной группе составил 12,9 ± 1,1 года, а средний срок послеоперационного наблюдения — 28,1 ± 16,7 мес.

 

Таблица 1. Динамика рентгенологических параметров у пациентов, перенесших оперативное лечение с применением гибридной фиксации без вентрального этапа

Параметры измерения	До операции, градусы M ± m	После операции, градусы M ± m	Последний контроль, градусы M ± m	Коррекция, градусы (%) M ± m	Потеря коррекции, градусы (%) M ± m
Грудная дуга	61 ± 13,6	18,5 ± 10,4	24,4 ± 10,1	42,5 ± 9,1 (70,8 ± 12,2)	5,9 ± 3,2 (14,3 ± 8.3)
Поясничное противоискривление	40,7 ± 17,9	8,3 ± 10,3	9,5 ± 12,3	32,4 ± 15,5 (80,2 ± 19,6)	1,2 ± 2,8 (9,5 ± 26,8)
Кифоз	28,1 ± 12,5	22,9 ± 7,6	24,9 ± 7,4	–	–
Лордоз	57 ± 11,8	50,5 ± 10,9	51,1 ± 11,5	–	–
Торсия по Sullivan	22,7 ± 6,4	6,9 ± 4,4	9,4 ± 4,5	–	–

Примечание: p < 0,05.

 

Рис. 1. Рентгенограммы пациентки 13 лет в двух проекциях: а — исходно: правосторонняя грудная сколиотическая деформация IV степени (74° по Cobb) с поясничным противоискривлением (47°); грудной кифоз — 24°, поясничный лордоз — 67°; б — после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением гибридной фиксации без вентрального вмешательства: основная грудная дуга — 30°, поясничное противоискривление — 10°, грудной кифоз — 18°, поясничный лордоз — 60°; в — рентгенологический контроль спустя 3 года от момента операции: основная грудная дуга — 46°, поясничное противоискривление — 10°; грудной кифоз — 18°, поясничный лордоз — 76°

 

Таблица 2. Динамика рентгенологических параметров у пациентов, перенесших оперативное лечение в виде гибридной фиксации с вентральным этапом

Параметры измерения	До операции, градусы M ± m	После операции, градусы M ± m	Последний контроль, градусы M ± m	Коррекция, градусы (%) M ± m	Потеря коррекции, градусы (%) M ± m
Грудная дуга	78,9 ± 19,5	25,1 ± 12,7	27,0 ± 12,3	53,8 ± 13,1 (68,7 ± 10,0)	1,9 ± 1,1 (3,8 ± 2,2)
Поясничное противоискривление	50,3 ± 13,0	10,3 ± 9,7	11,7 ± 17,8	40,0 ± 12,5 (79,8 ± 17,8)	1,3 ± 1,0 (3,6 ± 4,0)
Кифоз	41,01 ± 19,6	24,3 ± 8,3	25,4 ± 8,5	–	–
Лордоз	62,2 ± 11,0	49,4 ± 8,6	50,1 ± 8,3	–	–
Торсия по Sullivan	32,09 ± 9,63	9,6 ± 6,1	9,7 ± 6,3	–	–

Примечание: p < 0,05.

 

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки 11 лет в двух проекциях: а — исходно: правосторонняя грудная сколиотическая деформация IV степени (64° по Cobb) с поясничным противоискривлением (33°), грудной кифоз — 36°, поясничный лордоз — 52°; б — после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением гибридной фиксации в сочетании с мобилизующей дискэктомией на уровне Th6–Th7, Th7–Th8, Th8–Th9, Th9–Th10: основная грудная дуга — 21°, полная коррекция дуги противоискривления, грудной кифоз — 18°, поясничный лордоз — 33; в — рентгенологический контроль спустя 3 года от момента операции: основная грудная дуга — 23°, грудной кифоз — 18°, поясничный лордоз — 46°

 

Таблица 3. Динамика рентгенологических параметров у пациентов, перенесших оперативное лечение с применением тотальной транспедикулярной фиксации без вентрального этапа

Параметры измерения	До операции, градусы M ± m	После операции, градусы M ± m	Последний контроль, градусы M ± m	Коррекция, градусы (%) M ± m	Потеря коррекции, градусы (%) M ± m
Грудная дуга	68,9 ± 20,3	16,1 ± 11,5	16,3 ± 11,6	52,8 ± 12,4 (78,2 ± 10,1)	–
Поясничное противоискривление	40,9 ± 18,2	8,1 ± 8,1	8,2 ± 8,1	32,8 ± 14,6 (83,0 ± 14,2)	–
Кифоз	29,7 ± 16,0	23,2 ± 6,6	23,4 ± 6,7	–	–
Лордоз	56,3 ± 15,6	48,2 ± 8,6	48,6 ± 8,6	–	–
Торсия по Sullivan	25,3 ± 9,1	6,2 ± 4,6	6,2 ± 4,6	–	–

Примечание: p < 0,05.

 

Во второй и третьей группах достоверной прогрессии основной сколиотической дуги в послеоперационном периоде не наблюдалось (см. табл. 2, 3).

Результаты оперативного лечения пациентов с прогрессирующим идиопатическим сколиозом Lenke 1–3-го типов с применением ламинарной фиксации (четвертая и пятая группы) представлены в качестве сравнения, так как имеют наибольший срок послеоперационного наблюдения.

 

Рис. 3. Рентгенограммы пациентки 10 лет в двух проекциях: а — исходно: сколиотическая деформация IV степени (50° по Cobb) с равнозначными правосторонней грудной и левосторонней поясничной дугами, грудной кифоз — 29°, поясничный лордоз — 57°; б — после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением тотальной транспедикулярной фиксации без вентрального вмешательства: основная грудная дуга — 11°, поясничное противоискривление — 8°, грудной кифоз — 19°, поясничный лордоз — 45°; в — рентгенологический контроль спустя 6 лет от момента операции: основная грудная дуга — 11°, поясничное противоискривление — 8°, грудной кифоз — 19°, поясничный лордоз — 57°

 

Таблица 4. Динамика рентгенологических параметров у пациентов, перенесших оперативное лечение с применением только ламинарной (крюковой) фиксации без вентрального вмешательства

Параметры измерения	До операции, градусы M ± m	После операции, градусы M ± m	Последний контроль, градусы M ± m	Коррекция, градусы (%) M ± m	Потеря коррекции, градусы (%) M ± m
Грудная дуга	59,4 ± 15,0	17,3 ± 8,2	30,6 ± 10,8	42,1 ± 10,2 (71,3 ± 9,2)	13,3 ± 7,4 (32,1 ± 16,6)
Поясничное противоискривление	37,5 ± 17,2	13,9 ± 9,3	21,7 ± 9,1	23,6 ± 13,2 (63,8 ± 20,3)	7,8 ± 5,0 (40,1 ± 24,6)
Кифоз	27,7 ± 14,5	20,0 ± 7,1	26,9 ± 9,4	–	–
Лордоз	54,9 ± 13,3	45,6 ± 8,5	50,5 ± 10,8	–	–
Торсия по Sullivan	22,0 ± 6,9	5,7 ± 3,6	12,0 ± 4,5	–	–

Примечание: p < 0,05.

 

Рис. 4. Рентгенограммы пациентки 11 лет в двух проекциях: а — исходно: правосторонняя грудная сколиотическая деформация IV степени (42° по Cobb), грудной кифоз — 25°, поясничный лордоз — 60°; б — после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением ламинарной фиксации без вентрального вмешательства: основная грудная дуга — 12°, грудной кифоз — 13°, поясничный лордоз — 48°; в — рентгенологический контроль спустя год от момента операции: основная грудная дуга — 46°, грудной кифоз — 21°, поясничный лордоз — 54°

 

Таблица 5. Динамика рентгенологических параметров у пациентов, перенесших оперативное лечение с применением только ламинарной (крюковой) фиксации в сочетании с вентральным вмешательством

Параметры измерения	До операции, градусы M ± m	После операции, градусы M ± m	Последний контроль, градусы M ± m	Коррекция, градусы (%) M ± m	Потеря коррекции, градусы (%) M ± m
Грудная дуга	82,8 ± 22,6	31,2 ± 18,5	38,3 ± 20,8	51,6 ± 13,6 (64,4 ± 14,6)	7,1 ± 7,5 (15,0 ± 16,5)
Поясничное противоискривление	43,0 ± 24,5	16,9 ± 14,0	23,1 ± 16,6	26,1 ± 15,7 (67,2 ± 19,7)	6,2 ± 6,0 (23,9 ± 24,3)
Кифоз	47,1 ± 27,6	30,8 ± 14,8	36,0 ± 17,5	–	–
Лордоз	65,2 ± 13,7	51,2 ± 9,5	57,8 ± 10,9	–	–
Торсия по Sullivan	35,0 ± 13,2	15,6 ± 10,1	16,9 ± 10,7	–	–

Примечание: p < 0,05.

 

Рис. 5. Рентгенограммы пациентки 13 лет в двух проекциях: а — исходно: правосторонняя грудная сколиотическая деформация IV степени (51° по Cobb) с поясничным противоискривлением (49°), грудной кифоз — 62°, поясничный лордоз — 59°; б — после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением ламинарной фиксации в сочетании с мобилизующей дискэктомией на уровне Th5–Th6, Th6–Th7, Th7–Th8, Th8–Th9: основная грудная дуга — 24°, поясничное противоискривление — 20°, грудной кифоз — 40°, поясничный лордоз — 46°; в — рентгенологический контроль спустя 6 лет от момента операции: основная грудная дуга — 35°, поясничное противоискривление — 34°, грудной кифоз — 51°, поясничный лордоз — 57°

 

В четвертой группе (табл. 4) исходно средняя величина основной сколиотической дуги составляла 59,4 ± 15,0°. Первичная коррекция — 42,1 ± 10,2°, или 71,3 ± 9,2 % (p < 0,05), то есть в результате оперативного лечения величина грудной сколиотической дуги уменьшилась до 17,3 ± 8,2° (p < 0,05). В период послеоперационного наблюдения у пациентов данной группы отмечено прогрессирование основной сколиотической дуги, которое составило 13,3 ± 7,4°, или 32,1 ± 16,6 % (рис. 4). Средний возраст пациентов в данной группе равнялся 13,1 ± 0,8 года, а средний срок послеоперационного наблюдения — 154,9 ± 77,1 мес.

В пятой группе (табл. 5) до оперативного вмешательства средняя величина грудной сколиотической дуги равнялась 82,8 ± 22,6°. В результате хирургического лечения основная сколиотическая дуга уменьшилась до 31,2 ± 18,5° (p < 0,05), то есть величина первичной коррекции составила 51,6 ± 13,6°, или 64,4 ± 14,6 % (p < 0,05). Послеоперационное прогрессирование было в среднем 7,1 ± 7,5°, или 15,0 ± 16,5 % (рис. 5). Средний возраст пациентов в данной группе составил 12,4 ± 1,0 года, а средний срок послеоперационного наблюдения — 99,6 ± 29,3 мес.

Согласно полученным данным можно сделать вывод, что статистически значимое послеоперационное прогрессирование наблюдалось в обеих группах (четвертая и пятая группы), где применялась ламинарная фиксация. При этом проведение дополнительного вентрального вмешательства не смогло предотвратить прогрессирования деформации в послеоперационном периоде (см. табл. 4, 5).

Среди представленных групп наибольший объем интраоперационной кровопотери был отмечен в группе пациентов, которым оперативное лечение проведено с применением гибридной фиксации в сочетании с вентральным этапом — 831,6 ± 472,4 мл, а минимальный — в группе пациентов, которым оперативное лечение выполнено с применением только ламинарной (крюковой) фиксации — 475,3 ± 306,5 мл. Такая же закономерность выявлена в отношении длительности хирургического вмешательства: максимальное время хирургического пособия было зафиксировано при гибридной фиксации в сочетании с вентральным этапом — 229,4 ± 37,0 мин, а минимальное время зарегистрировано при ламинарной фиксации — 130,4 ± 22,1 мин (табл. 6).

 

Таблица 6. Сравнительная характеристика объема интраоперационной кровопотери, длительности оперативного вмешательства, протяженности дорзального и вентрального спондилодеза в зависимости от методики хирургической коррекции

Методика	Кровопотеря, мл M ± m	Длительность операции, мин M ± m	Протяженность дорзального спондилодеза, количество двигательных сегментов M ± m	Протяженность вентрального спондилодеза, количество двигательных сегментов M ± m
Гибридная фиксация без вентрального этапа	577,5 ± 224,3	162,8 ± 31,1	13,1 ± 0,8	–
Гибридная фиксация в сочетании с вентральным этапом	831,6 ± 472,4	229,4 ± 37,0	13 ± 0,7	2,8 ± 0,7
Тотальная транспедикулярная фиксация без вентрального этапа	677,4 ± 222,7	211,7 ± 36,4	12,8 ± 0,7	–
Ламинарная фиксация без вентрального этапа	475,3 ± 306,5	130,4 ± 22,1	12,8 ± 1,0	–
Ламинарная фиксация в сочетании с вентральным этапом	747,6 ± 296,9	198,3 ± 40,6	12,6 ± 1,0	2,8 ± 0,7

Примечание: p < 0,05.

 

В раннем и отдаленном послеоперационном периодах неврологических осложнений зафиксировано не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Показания к применению вентрального вмешательства при хирургическом лечении пациентов с идиопатическим сколиозом традиционно формулировали при грубой и ригидной основной грудной сколиотической дуге [9–11].

В этом случае классический подход к оперативному лечению таких деформаций объясняется необходимостью дополнительной мобилизации основной сколиотической дуги для достижения оптимальной коррекции деформации позвоночника [12].

Кроме того, некоторые авторы утверждают, что передняя мобилизация позволяет достичь лучших результатов при коррекции как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях [13]. Однако у пациентов с незавершенным ростом в возрасте 10–14 лет, которых мы можем выделить в самостоятельную подгруппу подросткового периода [14], основной задачей вентральных вмешательств является стабилизация позвоночника, тогда как повышение мобильности деформации уходит на второй план. J. Dubousset и соавт. [15] отмечают, что для достижения стабильной коррекции у пациентов с незавершенным костным ростом необходимо проведение вентрального спондилодеза в сочетании с задней инструментальной фиксацией.

В связи с эволюцией дорзальных металлоконструкций для хирургии идиопатического сколиоза с возможностью применения транспедукулярной фиксации и сегментарного воздействия на деформированный позвоночник необходимость проведения вентрального вмешательства у пациентов в период активного костного роста неоднозначна [16]. Влияние вентральных вмешательств на коррекцию сколиотических деформаций в сагиттальной плоскости также ставят под сомнение [17]. Для усиления мобильности ригидных и грубых сколиотических деформаций с основной грудной дугой у растущих пациентов не обязательно выполнять вентральную мобилизацию, так как, по мнению многих исследователей, вентральные вмешательства могут приводить к дополнительным проблемам и осложнениям — прежде всего это снижение легочной функции [18–20].

Согласно данным, полученным А.Н. Баклановым [21], при коррекции тяжелой формы идиопатического сколиоза целесообразно применять транспедикулярную фиксацию с односторонней двухстержневой апикальной прямой деротацией. При этом для достижения максимальной мобильности позвоночника нет необходимости в вентральном этапе, достаточно провести остеотомию по Смиту – Петерсону или Понте на 6–8-м уровнях.

В качестве альтернативного варианта вентральной мобилизации для лечения пациентов со сколиотическими деформациями в зарубежной литературе предложена остеотомия по Смиту – Петерсону. Чаще всего эти вмешательства применяют при грубых и ригидных деформациях позвоночника, а также при фиксированном фронтальном и сагиттальном дисбалансе [22, 23].

Остеотомии по Смиту – Петерсону рассматривают как аналог вентральной мобилизации при одно- и многоэтапном хирургическом лечении у больных, которым противопоказана торакотомия на вершине деформации, что позволит повысить мобильность позвоночника только из дорзального доступа [24].

Основываясь на нашем опыте и литературных данных [22, 25], для достижения мобильности деформации позвоночника, необходимой для проведения коррекции дорзальным инструментарием, у большинства пациентов достаточно выполнить интраоперационную мобилизацию мягких тканей.

По мнению M.F. Cheng и соавт. [18], даже у подростков в возрасте 10–14 лет применение только заднего сегментарного гибридного инструментария способно обеспечить такую же коррекцию ригидных идиопатических сколиозов величиной более 75°, как и при двухэтапном оперативном вмешательстве с мобилизующей дискэктомией.

Некоторые авторы предлагают проведение интраоперационной или предоперационной тракции, которая вместе с задним инструментированием и транспедикулярной фиксацией позволяет обойтись без вентрального вмешательства без ущерба для результата оперативного лечения грубых и ригидных идиопатических сколиозов [9, 26].

Какова же роль дополнительных вентральных вмешательств при хирургическом лечении идиопатического сколиоза у пациентов 10–14 лет в период активного костного роста? Оправдано ли их применение при использовании современного дорзального инструментария с транспедикулярной фиксацией и возможностью сегментарного воздействия на деформированный позвоночник? Несомненно, возможности дорзальной хирургии позволяют в большинстве случаев достичь оптимального результата оперативного лечения идиопатического сколиоза без вентральной мобилизации и стабилизации [6, 7, 18].

Однако все же встречаются случаи, когда невозможно добиться хорошего результата хирургической коррекции идиопатического сколиоза без дополнительного вентрального вмешательства, не опасаясь послеоперационного прогрессирования у пациентов данной возрастной категории. Например, не всегда удается установить транспедикулярные шурупы на каждом позвонке основной сколиотической дуги в силу анатомических особенностей. В этом случае оптимальный результат хирургической коррекции можно получить с помощью дополнительной вентральной мобилизации и стабилизации [27, 28].

Результаты нашей клиники свидетельствуют о положительном вкладе вентральных вмешательств в достижение оптимального результата хирургической коррекции идиопатического сколиоза при применении ламинарной фиксации. При использовании металлоконструкций с крюковой фиксацией дополнительная вентральная мобилизация и стабилизация были методом выбора, так как в данной группе наблюдалась меньшая первичная коррекция и статистически достоверное послеоперационное прогрессирование.

У пациентов с незавершенным ростом, оперированных с применением ламинарной и гибридной фиксации, вентральное вмешательство являлось практически безальтернативным для исключения послеоперационного прогрессирования и предупреждения развития феномена «коленчатого вала» [29]. Однако полученные нами результаты указывают на то, что проведение дополнительного вентрального вмешательства не смогло предотвратить прогрессирования деформации в послеоперационном периоде.

В случае использования транспедикулярного инструментария у этой категории пациентов вентральные вмешательства необходимы при невозможности полной сегментарной инструментации основной сколиотической дуги в силу индивидуальных анатомических особенностей грудного отдела позвоночника, не позволяющих включить в зону инструментального спондилодеза вершину основной сколиотической дуги.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные дорзальные системы для транспедикулярной фиксации сужают показания для выполнения дополнительных мобилизующих и стабилизирующих вентральных вмешательств при хирургическом лечении прогрессирующего идиопатического сколиоза у пациентов в период активного костного роста. Тотальная транспедикулярная фиксация обеспечивает прекрасную коррекцию основной дуги и дуги противоискривления при отсутствии прогрессирования сколиотической деформации в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения. Однако в определенных ситуациях, когда невозможна инструментация основной сколиотической дуги, наблюдается выраженная ригидность деформации позвоночника. Для профилактики феномена «коленчатого вала» и достижения максимального клинического результата следует сочетать фиксацию дорзальным сегментарным инструментарием с вентральным этапом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. По результатам заключения локального этического комитета ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (выписка из протокола заседания № 045/20 от 16 декабря 2020 г.) подтверждаем, что работа на тему «Оценка роли вентрaльных вмешательств в хирургии идиопатического сколиоза у пациентов с активным костным ростом» от группы авторов (М.А. Чернядьева, А.С. Васюра, В.В. Новиков) может быть опубликована в открытой печати и не содержит секретной информации.

Вклад авторов. М.А. Чернядьева — разработка дизайна исследования; анализ полученных данных; обзор публикаций по теме статьи; написание текста статьи. А.С. Васюра — постановка задачи исследования; получение данных для анализа; анализ данных. В.В. Новиков — генерация идеи исследования; получение данных для анализа; анализ данных.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Мария Александровна Чернядьева

Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна

Автор, ответственный за переписку.
Email: MChernyadjeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5034-6515
SPIN-код: 6589-2217

аспирант

Россия, 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 17

Александр Сергеевич Васюра

Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна

Email: niito@niito.ru
ORCID iD: 0000-0002-2473-3140
SPIN-код: 5631-3912

канд. мед. наук

Россия, 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 17

Вячеслав Викторович Новиков

Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна

Email: VNovikov@niito.ru
ORCID iD: 0000-0002-9130-1081
SPIN-код: 4367-4143

д-р мед. наук

Россия, 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 17

Список литературы

Дополнительные файлы