Небактериальный остеомилеит тел позвонков и лобной кости: описание редкого клинического случая и обзор литературы

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Остеомиелиты у детей представляют собой большую неоднородную группу воспалительных деструктивных заболеваний скелета инфекционной и неинфекционной природы, характеризующихся схожей клинической, лабораторной и рентгенологической картиной. Различают специфические (гранулематозные), неспецифические (гнойные) и небактериальные формы заболевания [1]. К небактериальным отнесены случаи хронического остеомиелита, при исследовании которых из участков пораженных костей (очаги деструкции) невозможно выделить инфекционный агент. Впервые эту патологию описали A. Giedion и соавт. в 1972 г. и охарактеризовали как редкое неинфекционное иммуновоспалительное заболевание скелета неизвестной этиологии, склонное к рецидивированию [2]. В настоящее время все формы хронического «стерильного» остеомиелита объединены термином «небактериальный остеомиелит» (НБО) или «хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит» [3]. Заболевание преимущественно возникает в детском и подростковом возрасте, девочки болеют чаще (соотношение 2 : 1). Средний возраст начала болезни — 10 лет (от 2 до 17 лет — по данным различных источников) [4]. Сведения о распространенности заболевания противоречивы — от 1 на 100 000 до 10–80 на 100 000 детей различных этнических групп [5]. НБО более свойственно хроническое рецидивирующее течение с чередованием обострений и ремиссии, но встречаются редкие моноциклические формы. Поражение скелета у детей может носить как моно-, так и мультиочаговый характер [6]. Наиболее часто очаги воспаления появляются в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых костей, телах позвонков, плечевом поясе, включая ключицу и грудину, несколько реже — в нижней челюсти и костях таза. По мнению большинства авторов, при НБО возможно поражение практически любого отдела скелета, не составляют исключение и кости мозгового черепа, но данную локализацию следует считать крайне редкой [7]. Чаще всего встречается несиндромальная форма течения НБО, но в некоторых случаях остеомиелит может быть одним из проявлений ультраредких моногенных болезней, таких как синдром Маджида (OMIM: 609628), DIRA (OMIM: 612852), PAPA (OMIM: 604416) и херувизм (OMIM: 118400) [8, 9]. Среди клинических проявлений у детей чаще всего доминирует болевой синдром, локализующийся над областью поражения костной ткани, различной степени интенсивности. В случае поражения метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей возможно возникновение клинических признаков артрита. При НБО, как правило, самочувствие ребенка не изменяется, при этом явления интоксикации могут отсутствовать или быть весьма умеренными. Возможно присутствие признаков сопутствующей температурной реакции, чаще в виде субфебрилитета [10]. НБО — диагноз исключения. Дифференциальную диагностику проводят с инфекционным остеомиелитом, тубоститом, злокачественными (саркома костной ткани, метастазы, лейкемия, лимфомы) и доброкачественными (остеоид-остеома, кисты костей, фиброзная дисплазия) новообразованиями, остеонекрозом и другими заболеваниями [11]. В данной статье мы сообщаем о 11-летней девочке, у которой диагностирован НБО мультиочагового характера с поражением тел позвонков и лобной кости. Успешное лечение данного заболевания было достигнуто при помощи препарата из группы бисфосфонатов — ибандроновой кислоты.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера обратилась девочка 11 лет с жалобами на локальную болезненность в области нижнегрудного отдела позвоночника длительностью около 3 мес. Из анамнеза известно, что появление интенсивных болевых ощущений у ребенка в области нижнегрудного отдела позвоночника отмечено во время спортивных занятий без предшествующего фактора. Изначально появившиеся дорсалгии связывали с перегрузочным компонентом или мышечными спазмами. Остро возникшая боль не позволяла заниматься привычными видами спорта, что послужило поводом для проведения обследования. При первичном обращении за медицинской помощью болевой синдром был клинически расценен как проявление ювенильного остеохондроза нижнегрудного отдела позвоночника. Однако уменьшение интенсивности физических нагрузок и лечение (физиотерапия, хондропротекторы, топическая терапия нестероидными противовоспалительными средствами) не принесли ожидаемого результата. По месту жительства ребенку выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), по результатам которой заподозрена остеоид-остеома тела позвонка Th_XI. В связи с чем ребенок направлен на лечение в федеральное учреждение.

Ранний анамнез жизни без особенностей, росла и развивалась по возрасту. Острые респираторные вирусные инфекции переносила нечасто. Вакцинации — согласно национальному календарю. Наследственный анамнез по суставной патологии не отягощен. У ребенка спортивный анамнез, в течение трех лет посещала секцию большого тенниса.

При первичном обращении в поликлинику НМИЦ через 2 мес. от начала заболевания по итогам пересмотра данных МРТ, выполненных в режимах Т1-, Т2 ВИ, STIR, дополненных результатами компьютерной томографии (КТ), у ребенка выявлены картина литического поражения тела позвонка Th_XI и гипер-МР-сигнал тела позвонка Th_VIII. Диагностирован недифференцированный спондилит. Ребенок госпитализирован в отделение НМИЦ для дообследования и проведения трепанобиопсии с морфологической верификацией процесса (рис. 1).

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная (а) и компьютерная (б) томограммы грудопоясничного отдела позвоночника с признаками спондилита тел позвонков Th_VIII и Th_XI через 2 мес. от начала заболевания (из архива НМИЦ)

 

На момент госпитализации в НМИЦ через 3 мес. от начала заболевания ребенок жаловался на постоянную ноющую боль в нижнегрудном отделе позвоночника, усиливающуюся при интенсивной физической нагрузке. Болевой синдром кратковременно стихал после приема нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, со слов мамы отмечены нередкие рассеянные артралгии суставов нижних конечностей.

Объективные данные. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Не лихорадила. Аппетит не нарушен. Правильного телосложения, пониженного питания (индекс массы тела — 15,3 кг/м²). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Катаральных явлений нет. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений — 80 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания — 18 в минуту. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Ребенок передвигался самостоятельно, опора на нижние конечности не нарушена. Со стороны позвоночника усилен грудной кифоз. Пальпация остистых отростков безболезненна, ограничений движения со стороны грудного и поясничного отделов позвоночника не выявлено. Длина верхних конечностей — D = S, суставы внешне не изменены, амплитуда движений в полном объеме, болезненности нет. Мелкие суставы кистей, ногтевые ложа не изменены. Длина нижних конечностей — D = S, внешне не изменены, амплитуда движений в полном объеме, болезненности нет. Мелкие суставы стоп не изменены. Пояснично-крестцовая область без особенностей, безболезненна.

По данным лабораторных тестов почечные и печеночные пробы — в пределах нормы, уровень СРБ — менее 5 мг/л, фибриногена — 4 г/л, сиаловых кислот — 2,0 мМоль/л (норма 1,8–2,7). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 18 мм/ч (по Westergren), уровень гемоглобина — 124 г/л, эритроцитов — 5,05 ∙ 10¹²/л, тромбоцитов — 330 ∙ 10⁹/л, лейкоцитов — 6,79 ∙ 10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов — 2 %, сегментоядерных нейтрофилов — 41 %, эозинофилов — 3 %, лимфоцитов — 44 %, моноцитов — 8 %. Количество общего белка в пределах нормы, диспротеинемия с повышением уровня фракции альфа-2 (13,4 %) и гамма-глобулинов (22 %). Содержание 25(OH)D — 34 нг/мл (норма 30–80), С-концевого телопептида (Beta-Cross laps) — 3,3 нг/мл (норма 1,6–1,9), N-концевого пропептида — 680 нг/мл (438–666), остеокальцина — 87,5 нг/мл (49,0–167,0), паратгормона — 31,2 пг/мл (15–65). Титр антинуклеарного фактора — 1/1280, гранулярный тип свечения (при норме титра менее 1/160). Ревматоидный фактор — отрицательный, антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (анти-ССР) и цитрулированному виментину (анти-MCV) не определялись. Генотип HLA-B27 методом полимеразной цепной реакции (лаборатория диагностики аутоиммунных заболеваний СПбГМУ) обнаружен не был. Общий анализ мочи в пределах нормы.

В отделении проведен осмотр врача-офтальмолога — патологии не выявлено, а также ЛОР-специалиста — хронический тонзиллит, вне обострения.

Компьютерная томография: в среднем отделе тела позвонка Тh_XI выявлен нишеобразный дефект размером 13 × 17 × 7мм с деструкцией краниальной замыкательной пластинки, с нечеткими, неровными склерозированными контурами, явлениями реактивного остеосклероза. Определялся также участок просветления субхондрального отдела у каудальной замыкательной пластинки по заднелевой поверхности размером 4 × 6 мм, с истончением прилежащего кортикального слоя. Выявлено гомогенное повышение денситометрической плотности по типу остеосклероза в передней части тела позвонка Тh_VIII размером 12 × 8 мм с наличием нечетко отграниченного участка просветления субхондрального отдела каудальной замыкательной пластины до 4 × 6 мм. Кроме того, отмечалось снижение высоты межпозвонкового пространства Тh_X–Тh_XI, Тh_VIII–Тh_IX. Фасеточные суставы на указанных уровнях без особенностей. Позвоночный канал без особенностей. В сравнении с КТ-архивом (предыдущее исследование) — отрицательная динамика за счет прогрессирования деструкции тела позвонка Тh_XI, появления новых зон остеолитических изменений позвонков Тh_VIII и Тh_XI (рис. 2). КТ органов грудной полости — без патологии.

 

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудопоясничного отдела позвоночника с признаками деструктивных изменений тел позвонков Th_VIII и Th_XI через 3 мес. от начала заболевания

 

Ребенку проведена МРТ в режиме «все тело» (total body), обнаружена картина литического поражения тела позвонка Th_XI и гипер-МР-сигнал тела позвонка Th_VIII, дополнительных очагов деструкции не найдено.

Выполнена трепанобиопсия тела позвонка Th_XI. Послеоперационный период без особенностей. До получения результатов биопсии ребенку назначен нестероидный противовоспалительный препарат нимесулид по 75 мг 2 раза на постоянной основе с последующим определением тактики лечения. Ребенок выписан на амбулаторное лечение и наблюдение.

Через 3 нед. после выписки у ребенка отмечен кратковременный эпизод фебрильной лихорадки с переходом на субфебрилитет, наблюдались слабость, потеря аппетита. Одновременно родители заметили появление локальных болевых ощущений и отека надбровной области справа, которые первоначально трактовали как посттравматические. Со слов мамы, незадолго до возникновения болей ребенок получил незначительную травму данной области во время малоподвижной игры. За медицинской помощью родители обратились только через 2 нед. с момента появления температурной реакции и вышеперечисленных жалоб. При осмотре ревматолога в амбулаторных условиях выявлены припухлость и локальная болезненность при пальпации надбровной области справа. Ребенок направлен на рентгеновскую КТ лицевой части черепа.

Компьютерная томография лицевого черепа № 1: обнаружено локальное нарушение целостности передней стенки лобной пазухи протяженностью 2,5 мм (очаг деструкции?) с тотальным затенением камеры лобной пазухи и частичным снижением пневматизации ячеек решетчатой кости (рис. 3, а, б).

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма лицевого черепа: а, б — на момент первого обращения; в, г — через 2 нед. (данные из архива НМИЦ). Стрелки указывают на деструктивные изменения

 

Проведено лабораторное исследование, по результатам которого у ребенка сохранялась повышенная СОЭ — 23 мм/ч (по Westergren), остальные показатели находились в пределах референтных значений. Уровень СРБ — менее 5 мг/л. Деструктивные изменения лицевого черепа у ребенка с недифференцированным заболеванием скелета и повышенным титром антинуклеарного фактора диктовали необходимость исключения гранулематоза с полиангиитом, поэтому лабораторное исследование дополнено анализом на антинейтрофильные цитоплазматические антитела класса IgG (АНЦА). С учетом предполагаемой травмы ребенок направлен к ЛОР-специалисту, челюстно-лицевому хирургу. По истечении 2 нед. лечения у ЛОР-специалиста, включающего курс антибактериальной терапии, эффекта не последовало. Сохранялись все вышеперечисленные жалобы, в том числе субфебрилитет. Проведена повторная КТ лицевой части черепа.

Компьютерная томография лицевого черепа № 2: выявлена отрицательная динамика в виде увеличения площади деструкции костной ткани в передней стенке правой лобной пазухи и появления деструктивных изменений со стороны задней стенки. В полости правой камеры правой лобной пазухи визуализировалось содержимое жидкостной плотности с наличием плотных включений (секвестры?). Заключение: деструкция стенок камеры правой лобной пазухи (остеомиелит). Отрицательная динамика по сравнению с предыдущими данными КТ (рис. 3, в, г).

Ребенок по неотложным показаниям госпитализирован в ЛОР-отделение детской городской больницы с диагнозом направления: недифференцированный мультиочаговый остеомиелит позвонков Th_VIII и Th_IX, деструктивный правосторонний фронтит. В направлении было указано, что ребенок находится на стадии верификации заболевания, данные биопсии в тела позвонка Th_IX в работе. Результат анализа на АНЦА IgG — отрицательный. В ЛОР-отделении проведено хирургическое лечение деструктивного фронтита, включающее также очередной курс антибактериальной терапии. Выполнены биопсия очага деструкции, посев содержимого пазухи на флору. На всем протяжении болезни ребенок продолжал получать нестероидные противовоспалительные средства. По результатам морфологического исследования биопсийного материала из очага деструкции стенки лобной пазухи инфекционного агента выявлено не было, посев содержимого стерилен. Морфологическая картина соответствовала хроническому неспецифическому остеомиелиту. Ребенка выписали с рекомендациями продолжить лечение у ревматолога.

Данные патологогистологического исследования трепанобиопсии тела позвонка Th_XI: в фрагментах костной ткани выявлены зоны фиброза с очаговой лимфомакрофагальной инфильтрацией и примесью скопления нейтрофильных лейкоцитов до 3–5 в поле зрения (рис. 4, а, б); многочисленные зоны очаговой резорбции костной ткани с мелкими скоплениями остеокластов, а также фрагменты остеонекроза (рис. 4, в, г). Заключение: морфологическая картина хронического умеренно активного неспецифического остеомиелита. Признаки, характерные для опухолевого роста, отсутствуют.

 

Рис. 4. Морфологическая картина трепанобиопсии тела позвонка Th_XI. В межбалочных промежутках губчатой костной ткани визуализируется клеточно-волокнистая соединительная ткань с лимфомакрофагальной инфильтрацией и примесью нейтрофильных лейкоцитов; окрашивание гематоксилином и эозином, ×200 (а), ×400 (б). Очаги костной резорбции с небольшими скоплениями остеокластов; окраска гематоксилином и эозином, ×200 (в). Фрагменты некротизированной костной ткани, окруженные выраженной лимфомакрофагальной инфильтрацией с немногочисленными нейтрофильными лейкоцитами; окраска гематоксилином и эозином, ×400 (г)

 

Установлен окончательный диагноз: небактериальный остеомиелит, мультифокальная форма. Продолжена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами. По решению врачебной комиссии off-label в условиях НМИЦ начата терапия ибандроновой кислотой в стартовой дозе 1,5 мг с последующими инфузиями каждые 3–4 мес. в дозе 2 мг (схема терапии заимствована из A. Dhanrajani, R.P. Khubchandani, 2018) [12]. Ибандроновую кислоту вводили в 250 мл хлорида натрия (0,9 %) в течение трех часов с помощью инфузионного аппарата со скоростью 2 мл/мин. Ребенок получил пять последовательных инфузий ибандроновой кислоты. Эффективность терапии подтверждена методами визуализации, дополнена клиническими данными. После первого введения препарата мама отметила улучшение общего самочувствия ребенка, увеличение общей двигательной активности, уменьшение болевых ощущений. Ребенок хорошо перенес курс лечения, ранних и поздних нежелательных реакций не выявлено. В лабораторной картине отмечалось снижение СОЭ до нормальных величин. Лучевую динамику оценивали последовательно после второй и четвертой инфузий. После четвертого введения ибандроновой кислоты по данным КТ определялось полное восстановление целостности костной структуры передней и задней стенок лобной пазух. Уменьшение воспалительных изменений со стороны тел позвонков обнаружено после второй, а окончательное стихание спондилита — после четвертой инфузии препарата (рис. 5). За время лечения новых очагов деструкции не появилось.

 

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма грудопоясничного отдела позвоночника после четырех последовательных инфузий ибандроновой кислоты. Признаки трабекулярного отека тел позвонков отсутствуют. В центрально-левом отделе тела позвонка Th_XI определяется деформация верхней замыкательной пластинки по типу локального вдавления с зоной жировой трансформации костного мозга и участками ограниченного склероза. Высота диска Th_X–Th_XI умеренно снижена, без существенного уменьшения его сигнала

 

За период динамического наблюдения более 12 мес. после окончания лечения новых очагов деструктивных изменений выявлено не было. Боли в суставах не беспокоили, беспричинных температурных реакций не отмечалось. Ограничения двигательной активности не наблюдались. Проведено контрольное лабораторное исследование, по результатам которого у ребенка показатели СОЭ и красной и белой крови находились в пределах референтных значений. Уровень СРБ — менее 5 мг/л, 25(OH)D — 24 нг/мл, антинуклеарного фактора в титре — 1/320 (гранулярный тип свечения). Пациент получает круглогодично витамин D в дозе 2000 МЕ/сут. В настоящее время ребенок приступил к постепенному возобновлению тренировочного процесса.

ОБСУЖДЕНИЕ

НБО — редкое неинфекционное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим мультиочаговым поражением скелета, склонное к рецидивированию. Течение заболевания нередко может имитировать инфекционный процесс или новообразование [13]. Специфические клинические и лабораторные маркеры диагностики отсутствуют. Диагноз устанавливают по результатам биопсии очага деструкции, после подтверждения «стерильности» и исключения опухолевого роста [14]. Несмотря на увеличение данных в литературе касательно диагностики и лечения НБО у детей, проявления заболевания не всегда правильно интерпретируют. Это связано с гетерогенностью клинических проявлений и сложностью верификации патологии [15]. Насколько известно, у детей заболевание протекает преимущественно с поражением длинных трубчатых костей, реже тел позвонков, ключиц и костей таза. Подтверждение мультиочагового поражения скелета — результат комплексного обследования ребенка с применением визуализирующих методик, таких как МРТ в режиме «все тело» [16]. Решающим в верификации заболевания является совокупность клинических и инструментальных признаков, объединенных в большие и малые критерии диагностики НБО. Согласно классическим критериям A. Jansson и соавт., для постановки диагноза НБО достаточно двух больших критериев или одного большого в сочетании с тремя малыми (табл.) [17].

 

Таблица. Диагностические критерии небактериального остеомиелита у детей

Большие критерии

Малые критерии

1. Рентгенологические локальные изменения костной ткани — деструкция, остеолизис или остеосклероз. 2. Мультифокальные поражения костей. 3. Папулопальмарный пустулез или псориаз. 4. Отрицательный результат посевов крови и содержимого, полученного при биопсии кости

1. Общее самочувствие пациента страдает незначительно. 2. Нормальные показатели крови или незначительное повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. 3. Длительность заболевания более 6 мес. 4. Гиперостоз. 5. Ассоциированные аутоиммунные заболевания, кроме папулопальмарного пустулеза или псориаза. 6. Отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям, аутовоспалительным заболеваниям или хроническому небактериальному остеомиелиту

 

В отечественной и зарубежной литературе представлены единичные клинические наблюдения течения НБО с поражением лобной кости, которые, по описанию авторов, были проявлением системного мультиочагового процесса. Случаев НБО у детей с изолированным поражением лобной кости, по данным литературы, не зарегистрировано [18, 19]. Особенность представленного клинического случая заключается в редком, по нашим данным, варианте поражения костей лицевого черепа, которое привело к развитию фронтита и возникло через несколько месяцев после стерильного спондилита. Кроме того, характер поражения камеры лобной пазухи указывал на весьма высокий риск развития внутричерепных синусогенных осложнений. Именно поэтому, несмотря на кажущуюся типичность дебюта НБО с поражением тел позвонков, лечение бисфосфонатами было отложено до получения результатов биопсии и подтверждения «стерильной» деструкции лобной кости и развившегося фронтита.

M.S. Kofoed и соавт. (2018) сообщили о двух случаях НБО у девочек 11 лет с отсроченным поражением лобной кости, которые получали терапию препаратом адалимумаб. В обоих случаях развился деструктивный фронтит, который привел к тяжелым внутричерепным осложнениям. При обсуждении этих клинических случаев эксперты так и не пришли к единому мнению о генезе деструкции лобной кости. В качестве причины развившейся деструкции предположили иммуноподавляющую терапию, которая была отменена [20]. Среди открытых иностранных источников и научной литературы фигурирует несколько случаев, похожих на представленное нами клиническое наблюдение. Это случай остеомиелита крестца и затылочной кости у мальчика 11 лет и II плюсневой и лобной костей у девочки 9 лет. В обоих случаях диагноз установлен после проведения биопсии и исключения опухолевого роста. В результате терапии с применением бисфосфонатов структура костной ткани полностью восстановилась и воспаление стихло [21, 22]. В представленном нами случае применены диагностические критерии A. Jansson и соавт. (см. табл.), признанные наиболее чувствительными. По ним у ребенка совпадали два больших признака, необходимых для диагностики НБО. Однако, без сомнения, картина поражения лобной кости не в полной мере укладывалась в классические представления о течении НБО, несмотря на биопсию и подтверждение стерильности поражения. Это обусловлено явлениями фронтита и отсутствием рентген-признаков остеосклероза вокруг зоны деструкции. Ретроспективный анализ случая показал, что совокупность клинических, инструментальных и патоморфологических признаков соответствует течению НБО, в том числе по Бристольским диагностическим критериям [23]. Кроме того, с момента появления признаков деструктивного фронтита ребенку было проведено три курса монотерапии антибактериальными препаратами без существенного эффекта. Данный факт, как по нашему мнению, так и по мнению ряда других авторов, также служит одним из доказательств, подтверждающих неинфекционный (небактериальный) генез заболевания [24].

В настоящее время лечение НБО у детей в большинстве случаев эмпирическое в силу отсутствия утвержденных клинических рекомендаций. Накопленные за последние несколько десятилетий данные позволили систематизировать протоколы терапии. Большинство исследователей нестероидные противовоспалительные средства признают наиболее рациональными препаратами в качестве стартовой терапии НБО [25]. В 2017 г. группа исследователей (The Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance, CARRA) впервые опубликовала протокол лечения НБО у детей с недостаточным ответом на нестероидные противовоспалительные средства и/или поражением позвоночника. Данный протокол включает три линии терапии: 1) применение небиологических болезнь-модифицирующих препаратов, таких как метотрексат или сульфасалазин, в стандартных противовоспалительных дозах; 2) использование генно-инженерных биологических препаратов, преимущественно из группы ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб и др.), в сочетании с метотрексатом или без этого препарата; 3) назначение бисфосфонатов [26].

Считается, что бисфосфонаты играют важную роль в регуляции ремоделирования костной ткани, ингибируя активность остеокластов. Они оказались высокоэффективными противовоспалительными средствами и способствовали быстрому уменьшению боли при НБО [27]. Опубликовано множество исследований, посвященных эффективному применению бисфосфонатов у детей с НБО, в том числе с поражением тел позвонков. Представлены серии клинических случаев профилактики вторичной сколиотической деформации при раннем назначении бисфосфонатов [28]. Однако проблема заключается в том, что в настоящее время нет единой схемы дозировки, продолжительности и мониторинга безопасности использования бисфосфонатов у детей с НБО. В тех же публикациях исследователи CARRA рекомендуют памидроновую кислоту в дозе 1 мг/кг в сутки (максимум — 60 мг/сут) в течение 3 дней подряд каждые 3 мес. (первая доза в первой серии — 0,5 мг/кг в сутки) длительностью не менее 2 лет [29].

Золедроновую кислоту рассматривают как альтернативную форму бисфосфонатов. Информация об эффективности применения других форм отсутствует. Вместе с тем результаты длительного применения памидроновой кислоты и альтернативных форм бисфосфонатов не всегда сопоставимы [30]. Y. Zhao и соавт. (2018) продемонстрировали, что эффективность однократного введения золедроновой кислоты у пациентов с вертебральной формой НБО может быть сопоставима с двухлетним курсом терапии памидроновой кислотой [31]. Описаны случаи успешного применения ибандроновой кислоты у пациентов при лечении хронического склерозирующего остеомиелита, в том числе с поражением костей лицевого черепа. Представленные данные указывают на хорошую переносимость, быстрое купирование болевого синдрома и высокую антирезорбтивную эффективность лечения [32]. Представленные нами результаты терапии клинического случая НБО у ребенка 11 лет с применением ибандроновой кислоты также подтверждают высокую эффективность и хорошую переносимость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Небактериальный остеомиелит — редкое иммуновоспалительное заболевание скелета, мишенью которого может быть любая кость. Хотя НБО крайне редко сопровождается поражением костей черепа, вертебральные формы — не редки. В данной статье мы рассмотрели крайне необычную форму заболевания, диагностика и лечение которой потребовала эффективного взаимодействия врача-ревматолога, ортопеда и ЛОР-специалиста. НБО — потенциально излечимое заболевание, успех терапии которого зависит от сроков направления к врачу-ревматологу.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Протокол обследования и лечения детей одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол заседания № 3 от 28.10.2009). Представители пациента дали согласие на публикацию.

Вклад авторов. А.Н. Кожевников — концепция и дизайн исследования, написание текста; В.И. Зорин — сбор и обработка материала, этапное редактирование текста.

Авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Авторы выражают глубокую признательность патоморфологической службе НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера за предоставленные данные.

Об авторах

Алексей Николаевич Кожевников

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: infant_doc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0509-6198
SPIN-код: 1230-6803

канд. мед. наук, врач-ревматолог

Россия, Санкт-Петербург

Вячеслав Иванович Зорин

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: zoringlu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9712-5509
SPIN-код: 4651-8232

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы