Нейросегментарный уровень и его значение при лечении подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж

Полный текст

Введение

Спинномозговые грыжи возникают вследствие комбинированного порока эмбрионального развития нервной системы и сопровождаются сложным комплексом клинических проявлений как со стороны позвоночника и спинного мозга, так и со стороны опорно-двигательного аппарата, мочеполовой и других систем.

Ортопедические проявления спинномозговых грыж могут носить врожденный характер, а также формироваться и прогрессировать в процессе постнатального роста и развития ребенка. Врожденные ортопедические проявления спинномозговых грыж включают порок развития позвоночника, контрактуры суставов и деформации нижних конечностей, выявляемые непосредственно после рождения. Их причиной является внутриутробное влияние неврологического дефицита на пренатальное развитие. В то же время большинство ортопедических нарушений имеют закономерную динамику в постнатальном периоде. Процесс формирования ортопедических последствий спинномозговой грыжи характеризуется чертами, свойственными патогенезу всех деформаций паралитического происхождения. Основными его определяющими факторами являются мышечный дисбаланс, трофические нарушения, отягощающее влияние статико-динамических факторов, отсутствие ортопедической профилактики развития деформаций [1–3].

Патология тазобедренного сустава у детей с последствиями спинномозговых грыж является частым сопутствующим состоянием и в подавляющем большинстве случаев сопровождается формированием подвывиха и вывиха бедра. По данным различных авторов, у 30–50 % детей с последствиями спинномозговых грыж подвывих или вывих в тазобедренном суставе развиваются в течение первых 2–3 лет жизни [4]. Большинство исследователей связывает формирование подвывиха и вывиха в тазобедренном суставе с характером первичного поражения сегментарного аппарата спинного мозга, а именно с нейросегментарным уровнем [5].

Под нейросегментом (в отечественной литературе чаще используется термин «сегмент») понимается определенный участок спинного мозга в горизонтальной плоскости, дающий начало одной паре спинномозговых нервов [6]. Как в зарубежной, так и в отечественной литературе все чаще встречаются публикации о влиянии нейросегментарного уровня последствий спинномозговой грыжи на тактику лечения ортопедических нарушений [7–9].

Цель настоящего исследования — определение влияния нейросегментарного уровня на результаты хирургического лечения подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж.

Материалы и методы

В ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России в период с 2006 по 2015 год проведено обследование и лечение 114 пациентов с последствиями спинномозговых грыж с подвывихом и вывихом бедра. Все пациенты и/или их родители (опекуны) добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании и выполнение хирургического вмешательства. Для оценки соотношений в тазобедренном суставе мы использовали стандартные и функциональные рентгенологические проекции. В качестве показателя, определяющего градации степени рентгенологических нарушений в тазобедренном суставе, мы пользовались наиболее распространенным критерием для фронтальной плоскости — индексом миграции. Для определения подвывиха бедра мы считали значение индекса миграции более 40 %. Вывих бедра характеризовался полным разобщением ацетабулярной и бедренной суставных поверхностей.

Исследование построено на сравнительном анализе результатов обследования и лечения пациентов двух групп — основной и контрольной. Основная группа представлена 62 пациентами, которые получили хирургическое лечение, направленное на стабилизацию тазобедренного сустава, контрольная группа — 52 детьми, которым хирургическое лечение по поводу подвывиха и вывиха бедра не осуществлялось.

С целью устранения подвывиха и вывиха бедра нами выполнялись реконструктивные операции, включавшие в себя вмешательства на бедренном и тазовом компонентах сустава. Остеотомия бедренной кости выполнялась во всех случаях реконструкции сустава по общепринятой методике с учетом исходных параметров шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии. Коррекция изменений тазового компонента сустава производилась с учетом возраста пациента, показателей ацетабулярного индекса, а также изменения значения угла заднего края вертлужной впадины.

При обследовании определялся нейросегментарный уровень по классификации Sharrаrd [10]. Она основана на принципе оценки силы (в баллах) основных мышечных групп нижних конечностей, иннервирующихся соответствующим нейросегментом (табл. 1).

Таблица 1. Классификация двигательных нарушений по нейросегментарному уровню Sharrаrd

С учетом нейросегментарного уровня нами выделены две клинические подгруппы в основной и контрольной группах пациентов:

• пациенты с высокими нейросегментарными уровнями — грудной и L1-L2;
• пациенты с низкими нейросегментарными уровнями — L3-L4, L5-S1.

До 2009 года критерием включения в основную группу детей, подвергшихся оперативному лечению, являлось наличие подвывиха или вывиха бедра независимо от нейросегментарного уровня (подгруппу 1 составил архивный материал), а критерием включения в контрольную группу пациентов, не подвергавшихся оперативному лечению, являлось наличие декомпенсированной соматической патологии или отказ родителей от хирургического лечения. После 2009 года критерием включения в основную группу было наличие подвывиха и вывиха бедра при нейросегментарных уровнях L3-L4 и L5-S1, а критерием включения в контрольную группу — противопоказания к оперативному лечению в связи с наличием подвывиха или вывиха бедра у пациентов с грудным и L1-L2 нейросегментарными уровнями, соматической патологии или в связи с отказом родителей от хирургического лечения.

На рис. 1 представлено распределение пациентов в основной и контрольной группах.

У всех пациентов определялся двигательный уровень по методике, предложенной Мельбурнским медицинским университетом для детей с последствиями спинномозговых грыж, которая предполагает пять уровней двигательной активности (табл. 2).

Таблица 2. Оценка двигательных уровней пациентов с последствиями спинномозговой грыжи, предложенная Мельбурнским медицинским университетом

Оценка двигательного уровня проводилась у пациентов до и после лечения.

Результаты и обсуждение

На основании результатов обследования и лечения нами проведена сравнительная оценка динамики двигательного уровня у пациентов с грудным и L1-L2 нейросегментарными уровнями (1-я подгруппа) в основной и контрольной группах. Результаты представлены на рис. 2.

Как видно из данных, представленных на рис. 2, ни у одного ребенка основной группы двигательный уровень в результате лечения не улучшился, а у 16 из 22 (73 %) пациентов он ухудшился. Анализ возможных причин ухудшения двигательного уровня в послеоперационном периоде показал, что у 16 из 22 пациентов наблюдались спонтанные переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, обусловленные выраженным остеопорозом, что часто случается у пациентов с данной патологией.

Нами проведен сравнительный анализ частоты переломов у пациентов с грудным и L1-L2 нейросегментарными уровнями в основной и контрольной группах за период наблюдения. У детей основной группы количество переломов было значительно больше, чем в контрольной группе, у 14 из 16 (87 %) их было более двух. Для пациентов с последствиями спинномозговых грыж характерно появление переломов без наличия очевидного травматического фактора.

В контрольной группе двигательные возможности улучшились у 6 из 24 (25 %) пациентов. У 4 из 24 детей двигательные возможности ухудшились, и эти ухудшения также были связаны с переломами, полученными, как правило, в процессе проводимого восстановительного лечения. У остальных 14 пациентов двигательные возможности не изменились, и все они передвигались только в инвалидном кресле, у них отсутствовали контрактуры в тазобедренных суставах, которые мешали бы ребенку сидеть или лежать.

Таким образом, у пациентов с высокими нейросегментарными уровнями (грудной и L1-L2) хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра не только не привело к улучшению двигательного уровня, но и у большинства детей (в нашем исследовании — у 16 из 22, то есть у 72 %) основной группы состояние ухудшилось. Уменьшение двигательной нагрузки в послеоперационном периоде приводило к уменьшению костной плотности ткани, развитию остеопороза и формированию «каскада» переломов длинных трубчатых костей, что неминуемо вызывало ухудшение двигательных возможностей ребенка.

Также нами проведена сравнительная оценка динамики двигательного уровня у пациентов с нейросегментарными уровнями L3-L4 и L5-S1 в основной и контрольной группах (2-я подгруппа). Результаты представлены на рис. 3.

Как видно из данных, представленных на рис. 3, в результате хирургического лечения подвывиха и вывиха бедра в основной группе у 13 из 40 (32,5 %) пациентов двигательный уровень улучшился. У 23 из 40 (57,5 %) детей двигательный уровень сохранился на дооперационном уровне, причем у всех у них на момент операции имелся потенциально максимально возможный двигательный уровень, и своевременно выполненное хирургическое лечение позволило сохранить достигнутые двигательные возможности ребенка. В то же время у пациентов контрольной группы двигательные возможности ухудшились в 10 из 28 (36 %) случаев.

Таким образом, хирургическое лечение пациентов с подвывихом и вывихом бедра привело к улучшению двигательного уровня в 32,5 % случаев, в то же время отсутствие хирургического лечения в контрольной группе привело к ухудшению двигательного уровня у 36 % пациентов.

Полученные нами результаты лечения детей с последствиями спинномозговых грыж свидетельствуют о том, что именно нейросегментарный уровень определяет как показания к хирургическому лечению подвывиха или вывиха бедра, так и вероятный двигательный уровень ребенка.

Выводы

1. При планировании хирургического лечения детей с последствиями спинномозговых грыж при наличии подвывиха и вывиха бедра нейросегментарный уровень и двигательный уровень определяют выбор тактики лечения.
2. Хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра у детей при грудном и L1-L2 нейросегментарных уровнях не показано, так как не приводит к улучшению двигательного уровня.
3. Хирургическое лечение подвывихов и вывихов в тазобедренном суставе у детей с нейросегментарными уровнями L3-L4 и L5-S1 приводит к улучшению двигательного уровня в 32,5 % случаев.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Работа проведена при поддержке ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Алексей Георгиевич Баиндурашвили

Автор, ответственный за переписку.
Email: turner01@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заслуженный врач РФ, директор ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России Россия

Станислав Вячеславович Иванов

Email: turner01@mail.ru
канд. мед. наук, научный сотрудник отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний Россия

Владимир Маркович Кенис

Email: kenis@mail.ru
д-р мед. наук, заместитель директора по развитию и внешним связям, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний Россия

Список литературы

Дополнительные файлы