Актуальные проблемы диагностики дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных в регионах Российской Федерации

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

По данным литературы, нарушение стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза выявляют в 0,15–4,45 случая на 1000 новорожденных [1–7].

Характер развития дисплазии тазобедренного сустава у детей во многом определяется изначальной тяжестью врожденного заболевания и темпами его прогрессирования. Отсутствие своевременного и адекватного комплексного консервативного лечения этой категории детей приводит к тяжелым необратимым патологическим нарушениям со стороны тазобедренного сустава, возникновению диспластического коксартроза и, как результат, к инвалидизации пациента. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных, комплексный подход к консервативной терапии заболевания представляют важную медико-социальную проблему. Опубликовано достаточно исследований, посвященных проблеме диагностики и лечения пациентов детского возраста с диспластическими нарушениями стабильности тазобедренного сустава [8–14].

Многолетний клинический опыт ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России доказал, что срок комплексного консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренного сустава при помощи разработанных функциональных шин в среднем равняется возрасту пациента на момент начала лечения, умноженному на 2. Установлено и научно обосновано, что по достижении ребенком возраста 1 года и с началом самостоятельной ходьбы потенциал доразвития тазобедренного сустава резко снижается, а после 1,5 года эффективность консервативной терапии практически сводится к нулю и вылечить данное заболевание возможно только хирургическим методом. Чем старше возраст ребенка, тем более длительны сроки лечения и меньше его эффективность. Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика заболевания и адекватное комплексное консервативное лечение диспластической патологии тазобедренного сустава у новорожденных в 96–98 % наблюдений позволяют добиться положительных результатов [15].

Стопроцентную достоверную информацию о развитии тазобедренного сустава позволяет получить рентгенологическое исследование. Однако в результате большой лучевой нагрузки данный метод не может быть использован в качестве скрининга.

В 1980 г. австрийский ортопед профессор R. Graf предложил методику ультразвукового скрининг-обследования тазобедренных суставов. В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов — общепризнанный метод скрининга в силу высокой информативности и простоты применения. Достоверность данного метода составляет более 75 %, при этом 25 % ошибок относятся к гипердиагностике. Таким образом, на основании этого метода пропустить патологию невозможно, но при этом частота гипердиагностики заболевания, приводящей к неоправданному и ненужному лечению, достаточно велика.

В настоящее время в мире отсутствует общепринятое мнение в отношении оптимального возраста для выполнения УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных. Высказывают предложения о необходимости проведения скрининга уже в родильных домах. Однако достоверно установлено, что ультразвуковой скрининг в раннем возрасте (в первые дни жизни ребенка), когда физиологическая незрелость тазобедренных суставов определяется примерно у 20 % всех новорожденных, может вызвать ошибки диагностики, что потребует назначения повторных обследований в более старшем возрасте. У ряда новорожденных с гипертонусом мышц также может возникнуть гипердиагностика патологии со стороны тазобедренного сустава, что создает условия для ненужного лечения, а также влечет излишние затраты и повышает нагрузку на систему здравоохранения [16, 17].

Tan и соавт. пришли к выводу, что результаты УЗИ тазобедренных суставов, проведенного до 4-й недели жизни ребенка, ненадежны, о чем свидетельствует низкая корреляция данных УЗИ и рентгенографии через год [18]. Они указали, что наилучший результат без ложноположительных диагнозов был получен при обследовании детей с 5-недельного возраста. Gokharman и соавт. отметили, что при сравнении данных УЗИ на 4-й и 8-й неделях результаты на 8-й неделе были ближе к результатам контрольного УЗИ на 12-й неделе, принятого в качестве эталонного теста [19].

В Нидерландах селективный ультразвуковой скрининг проводят в возрасте 3 мес., если присутствуют факторы риска дисплазии тазобедренного сустава, или раньше, если выявляют клиническую нестабильность бедер при клиническом обследовании, которое осуществляют в возрасте 1 нед., 1 мес. и 3 мес. в детской поликлинике [20].

Большинство авторов не рекомендуют проводить скрининговое ультразвуковое исследование ранее 6 нед. с момента рождения ребенка (за исключением случаев клинической дислокации головки бедренной кости) в связи с тем, что физиологическая гипермобильность тазобедренных суставов, вызванная материнскими эстрогенами, исчезает только к этому возрастному периоду [21, 22].

Таким образом, единое мнение об оптимальных сроках проведения УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных пока отсутствует и данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

В Российской Федерации разработаны стандарты оказания медицинской помощи населению, которые в том числе регламентируют сроки проведения ортопедических скринингов и осмотров новорожденных. Ультразвуковой скрининг тазобедренных суставов выполняют в возрасте 1 мес., а осмотр врачом-ортопедом — в возрасте до 3 мес. В случае выявления патологии тазобедренных суставов при скрининговом УЗИ назначают консультацию ортопеда в максимально ранние сроки от момента ее выявления. При этом анализ данных анамнеза пациентов отделения патологии тазобедренных суставов НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера показывает, что случаи поздней диагностики диспластических изменений тазобедренного сустава отнюдь не редкость и тенденции к снижению их количества, к сожалению, в настоящее время не наблюдается.

Цель — выявить и проанализировать причины поздней диагностики диспластической патологии тазобедренного сустава у детей грудного возраста в регионах Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью изучения причин несвоевременной диагностики диспластической патологии тазобедренных суставов у детей грудного возраста разработана анкета для сбора информации от врачей-ортопедов в регионах РФ. Получены и проанализированы статистические данные из 64 регионов РФ.

Данные собраны по следующим показателям.

• Количество детей, родившихся в регионах РФ за период 2019–2021 гг.
• Количество установленных случаев диспластической патологии тазобедренного сустава (дисплазия, подвывих бедра, вывих бедра).
• Количество случаев поздней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава в возрасте ребенка от 3 мес. до 1 года с указанием причины (несвоевременная явка, ошибка диагностики, невыявленные причины).
• Количество случаев крайне поздней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава (патология, диагностированная в возрасте 1 года и старше) с указанием причины (несвоевременная явка, ошибка диагностики, невыявленные причины).

Случаи нарушения сроков диагностики мы разделили на две категории на основании прогностической эффективности результатов консервативного лечения ребенка в зависимости от возраста его проведения:

• поздняя диагностика, когда патология обнаружена в возрасте ребенка от 3 мес. до 1 года, так как в эти сроки еще возможно осуществление консервативного лечения с положительными результатами;
• крайне поздняя диагностика, когда патология выявлена в возрасте пациента 1 года и старше, так как в этой ситуации с большой долей вероятности потребуется хирургическое лечение.
• Количество случаев позднего скринингового УЗИ тазобедренных суставов (более 1 мес. от рождения) с указанием причины (несвоевременная явка, отсутствие аппарата УЗИ, врача ультразвуковой диагностики, невыявленные причины).
• Количество случаев позднего первичного осмотра ортопеда (более 3 мес. от рождения) с указанием причины (поздняя явка, отсутствие врача, невыявленные причины).

К невыявленным причинам отнесли случаи поздней диагностики при отсутствии документированности фактора, вызвавшего патологию.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 64 регионах РФ в период с 2019 по 2021 г. родились 3 456 207 детей. Из них у 108 737 детей (3,1 %) диагностирована диспластическая патология тазобедренного сустава различной степени тяжести (ацетабулярная дисплазия, подвывих, вывих), что соответствует литературным данным.

Данные о количестве родившихся детей и диагностированной диспластической патологии тазобедренного сустава в федеральных округах РФ представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение количества родившихся детей и диагностированной диспластической патологии тазобедренного сустава в федеральных округах Российской Федерации

Федеральный округ Российской Федерации	Количество детей, родившихся в 2019–2021 гг.	Количество детей с выявленной диспластической патологией тазобедренного сустава	Частота, %
Центральный	999 962	22 778	2,3
Северо-Западный	316 899	12 160	3,8
Южный	380 701	8015	2,1
Северо-Кавказский	270 716	33 403	12,3
Приволжский	488 365	16 230	3,3
Уральский	378 334	7720	2,0
Сибирский	403 208	5739	1,4
Дальневосточный	218 022	2692	1,2
Всего	3 456 207	108 737	3,1

 

В среднем во всех федеральных округах РФ частота диспластической патологии тазобедренного сустава находится примерно на одном уровне, за исключением Северо-Кавказского федерального округа, что объясняется эндемичностью этого заболевания в данном регионе.

В табл. 2 представлено количество случаев поздней и крайне поздней диагностики диспластической патологии тазобедренного сустава у детей, рожденных в РФ в период 2019–2021 гг.

 

Таблица 2. Частота случаев поздней и крайне поздней диагностики дисплазии тазобедренных суставов в федеральных округах Российской Федерации

Федеральный округ Российской Федерации	Поздняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава, абс. (%)	Крайне поздняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава, абс. (%)
Центральный	316 (1,4)	42 (0,2)
Северо-Западный	445 (3,7)	63 (0,5)
Южный	225 (2,8)	48 (0,6)
Северо-Кавказский	1540 (4,6)	359 (1,1)
Приволжский	514 (3,2)	68 (0,4)
Уральский	49 (0,6)	19 (0,2)
Сибирский	264 (4,6)	46 (0,8)
Дальневосточный	218 (8,1)	27 (1,0)
Всего	3571 (4,0)	672 (0,8)

 

На основании сравнительного анализа представленных показателей поздней и крайне поздней диагностики диспластической патологии тазобедренного сустава у детей в 8 федеральных округах России наибольшее количество случаев несвоевременной диагностики отмечено в Дальневосточном округе: 218 (8,1 %) — поздняя диагностика и 27 (1,0 %) — крайне поздняя диагностика из общего числа выявленных случаев дисплазии тазобедренного сустава (2692) за анализируемый период. Идентичные показатели крайне поздней диагностики отмечены в Северо-Кавказском (1,1 %) и Сибирском (0,8 %) округах. В Уральском и Центральном округах зарегистрированы самые низкие показатели поздней (0,6 и 1,4 % соответственно) и крайне поздней (0,2 и 0,2 % соответственно) диагностики патологии тазобедренного сустава. В остальных округах ситуация примерно идентичная при разбросе показателей поздней диагностики дисплазии от 2,8 до 4,6 %. В целом поздняя и крайне поздняя диагностика наблюдалась в 3,9 % случаев при общем количестве 108 737 случаев выявленной диспластической патологии тазобедренного сустава.

Анализ причин поздней диагностики диспластических изменений тазобедренного сустава показал, что чаще всего сроки диагностики дисплазии тазобедренного сустава нарушаются вследствие позднего проведения ультразвукового скрининга тазобедренных суставов (35,8 % случаев) и логически связанного с этим позднего первичного ортопедического осмотра (34,5 %). Неустановленные причины поздней диагностики патологии тазобедренного сустава отмечены в 29,7 % случаев. Распределение причин несвоевременной диагностики представлено на рис. 1.

 

Рис. 1. Причины поздней и крайне поздней диагностики диспластической патологии тазобедренного сустава

 

Определив три основные группы причин поздней и крайне поздней диагностики диспластических изменений тазобедренного сустава, мы изучили структуру обстоятельств, приведших к нарушению процесса диагностического протокола.

Данные о причинах позднего проведения ультразвукового скрининга тазобедренных суставов (35,8 % случаев) у всех проанализированных пациентов в регионах РФ представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Причины позднего ультразвукового скрининга тазобедренных суставов. УЗИ — ультразвуковое исследование; УЗДГ — ультразвуковая диагностика

 

Основной причиной позднего ультразвукового скрининга в 56,7 % случаев оказалась несвоевременная явка пациентов на обследование; в 25,4 % случаев — большая очередь на выполнение УЗИ тазобедренных суставов вследствие недостаточной укомплектованности медицинских организаций врачами ультразвуковой диагностики и/или аппаратами УЗИ; в 17,9 % случаев причины установить не удалось.

В табл. 3 представлены данные о причинах позднего ультразвукового скрининга по федеральным округам России.

 

Таблица 3. Распределение причин позднего ультразвукового скрининга детей по федеральным округам Российской Федерации

Федеральный округ Российской Федерации	Несвоевременная явка пациентов, %	Отсутствие аппарата УЗИ / врача УЗДГ, %	Невыявленные причины, %
Центральный	82,7	15,1	2,2
Северо-Западный	53,8	24,9	21,3
Южный	80,2	2,3	17,5
Северо-Кавказский	53,5	27,6	18,9
Приволжский	91,4	2,2	6,4
Уральский	63,8	23,9	12,3
Сибирский	65,6	17,8	16,6
Дальневосточный	82,5	7,1	10,4

Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование; УЗДГ — ультразвуковая диагностика.

 

На основании данных табл. 3 видно, что во всех федеральных округах РФ основная причина позднего ультразвукового скрининга заключается в несвоевременной явке ребенка на обследование. При этом необходимо отдельно подчеркнуть, что в Северо-Западном, Северо-Кавказском и Уральском федеральных округах, по сравнению с другими регионами, очень выражена проблема отсутствия врачей ультразвуковой диагностики и/или аппаратов для проведения УЗИ. Аналогичная проблема, но менее выраженная в процентном отношении отмечается и в Сибирском федеральном округе.

Данные о причинах позднего первичного осмотра врача-ортопеда (34,5 % случаев) у всех проанализированных пациентов в регионах РФ представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Причины позднего первичного осмотра пациентов врачом — травматологом-ортопедом

 

Основная причина позднего осмотра врачом-ортопедом в 47,2 % случаев состоит в несвоевременной явке пациентов на прием, в 29,5 % случаев — в отсутствии в медицинской организации врача-ортопеда, в 23,3 % случаев причины не выявлены.

В табл. 4 представлены данные о причинах позднего осмотра детей врачом-ортопедом в федеральных округах России.

 

Таблица 4. Распределение причин позднего осмотра детей врачом-ортопедом в федеральных округах Российской Федерации

Федеральный округ Российской Федерации	Несвоевременная явка пациентов на прием, %	Отсутствие врача-ортопеда, %	Невыявленные причины, %
Центральный	80,7	15,9	3,3
Северо-Западный	72,8	19,3	7,89
Южный	92,2	2,4	5,4
Северо-Кавказский	30,9	44,1	24,9
Приволжский	82,3	8,3	9,3
Уральский	78,9	8,7	12,3
Сибирский	77,8	15,4	6,7
Дальневосточный	85,8	5,7	8,5

 

Согласно приведенным данным, во всех федеральных округах основная причина позднего осмотра детей врачом-ортопедом — несвоевременная явка пациентов на прием. Особенно велик этот показатель в Южном, Дальневосточном, Приволжском и Центральном федеральных округах. Обращает на себя особое внимание выраженный кадровый дефицит ортопедов в Северо-Кавказском федеральном округе. При этом в этом округе выявлено больше всего пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. Нехватка врачей компенсируется тем, что для осмотра организуются выезды специалистов «якорного» учреждения и заключаются контракты с частными медицинскими центрами. Кроме того, осмотры детей проводят «взрослые» ортопеды или врачи-хирурги.

Частота крайне поздней диагностики (диагноз поставлен в возрасте 1 года и старше) невелик — 0,8 % случаев, но в абсолютных числах это 672 ребенка. Данные о причинах крайне поздней диагностики представлены на рис. 4.

 

Рис. 4. Причины крайне поздней диагностики патологии тазобедренного сустава у детей

 

На данную группу следует обратить особое внимание, так как всем этим пациентам в дальнейшем понадобится длительное и дорогостоящее хирургическое лечение. Основная причина крайне поздней диагностики заключается в несвоевременной явке пациентов на прием — 79,5 % случаев; в 15,8 % случаев были допущены ошибки диагностики при первичном скрининге и осмотре; в 4,7 % случаев причины не установлены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анкетных данных, полученных в результате сбора информации у ортопедов из 64 регионов РФ, показал, что в среднем распространенность диспластической патологии тазобедренного сустава во всех федеральных округах РФ находится примерно на одном уровне, за исключением Северо-Кавказского федерального округа. Полученные показатели практически соответствуют данным литературы, по которым диспластическая патология тазобедренных суставов на Кавказе встречается в среднем в 2,8 раза чаще. Четкие научные объяснения этой эндемичности в литературных источниках не приведены, поэтому необходимо изучение этого вопроса [23–25].

Основная проблема запоздалой диагностики диспластической патологии тазобедренных суставов у детей в регионах РФ — несвоевременная явка пациентов на ультразвуковой скрининг и на первичный осмотр ортопеда. Особенно это характерно для Южного, Дальневосточного, Приволжского и Центрального федеральных округов. При этом неясны объективные причины. Можно предположить влияние каких-то географических факторов, удаленности от медицинских центров, например, в Дальневосточном округе. Однако для Центрального или Приволжского округа такие объяснения не могут быть объективными. Вместе с тем при углубленном выяснении причин несвоевременной явки с детьми на профилактические приемы к ортопеду называют большей частью бытовые, хозяйственные и прочие обстоятельства, хотя большинство родителей осведомлены о возможных серьезных последствиях дисплазии тазобедренного сустава. Следовательно, санитарно-просветительская работа среди будущих матерей и молодых родителей находится на недостаточном уровне.

Поздняя явка на ультразвуковой скрининг и на прием к врачу-ортопеду становится причиной поздней диагностики заболевания и, как результат, позднего начала лечения и увеличения сроков консервативной терапии. В ряде наблюдений диагноз «дисплазия тазобедренных суставов» устанавливают ребенку после 1 года, что практически всегда потребует проведения хирургического лечения в раннем возрасте.

При этом раннее осуществление ультразвукового скрининга в родильных домах, в первую неделю жизни ребенка, нельзя считать решением данного вопроса. Как показывает мировой опыт, ранний ультразвуковой скрининг тазобедренных суставов у новорожденных может вызвать увеличение ложноположительных результатов и назначение в связи с этим ненужного лечения, а в итоге увеличит нагрузку на систему здравоохранения [16–21].

В свою очередь, поздний ультразвуковой скрининг и поздний осмотр новорожденных ортопедом могут привести к потере времени для проведения эффективного консервативного лечения. Эта ситуация также связана с дополнительной нагрузкой на систему здравоохранения и возможным ростом уровня инвалидизации детского населения РФ.

Исходя из данных медицинской литературы, показателей, полученных из регионов РФ и их анализа, оптимальным временем для выполнения УЗИ тазобедренных суставов представляется возраст ребенка в пределах 4–8 нед.

Одна из важных объективных причин поздней диагностики дисплазии у детей грудного возраста — отсутствие кадров, в том числе узкоспециализированных (врачи ультразвуковой диагностики), и аппаратуры (см. табл. 3, 4). Кроме Северо-Кавказского федерального округа, это особенно актуально для Северо-Западного, Центрального и Сибирского федеральных округов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При анализе сроков выявления диспластической патологии тазобедренных суставов у детей грудного возраста отмечено, что с достаточной частотой встречается поздняя и крайне поздняя диагностика заболевания. При выяснении причин этого явления было установлено, что наиболее часто наблюдается несвоевременная явка пациентов на прием. Значительное число несвоевременной диагностики обусловлено недоукомплектованностью соответствующих медицинских организаций врачами-ортопедами, врачами ультразвуковой диагностики и аппаратами УЗИ.

С целью уменьшения количества случаев поздно диагностированной или пропущенной диспластической патологии тазобедренного сустава и повышения качества оказания ортопедической помощи детям РФ можно рекомендовать проведение следующих мероприятий:

• усиление санитарно-просветительской работы среди будущих матерей и родителей с акцентом на важность своевременного проведения УЗИ тазобедренных суставов и обследования ребенка врачами-специалистами;
• укомплектование соответствующих медицинских организаций аппаратами УЗИ экспертного класса для выявления и лечения патологии опорно-двигательного аппарата;
• укомплектование соответствующих медицинских организаций специалистами (врачами лучевой диагностики и врачами-ортопедами) для выявления и лечения патологии опорно-двигательного аппарата;
• регулярное прохождение врачами лучевой диагностики и врачами-ортопедами курсов повышения квалификации по вопросам диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов;
• проведение УЗИ тазобедренных суставов в возрасте ребенка от 4 до 8 нед. и рациональное планирование осмотров детей врачами-ортопедами; при выявлении патологии или подозрении на нее во время ультразвукового скрининга необходим обязательный внеочередной осмотр ортопеда.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Источник финансирования отсутствует.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с настоящей публикацией.

Вклад авторов. В.Е. Басков — концепция и дизайн исследования, анализ материала, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи; С.В. Виссарионов — редактирование текста статьи; М.С. Филлипова — сбор и анализ материала, написание текста статьи; В.М. Кенис — обзор публикаций по теме статьи; П.И. Бортулёв — редактирование текста статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Владимир Евгеньевич Басков

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: dr.baskov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0647-412X
SPIN-код: 1071-4570

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Валентинович Виссарионов

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: vissarionovs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4235-5048
SPIN-код: 7125-4930

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Санкт-Петербург

Мария Сергеевна Филиппова

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: kalininams@bk.ru
ORCID iD: 0009-0003-0298-973X
Россия, Санкт-Петербург

Владимир Маркович Кенис

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: kenis@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7651-8485
SPIN-код: 5597-8832

д-р мед. наук, профессор

 

 

Россия, Санкт-Петербург

Павел Игоревич Бортулёв

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: pavel.bortulev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4931-2817
SPIN-код: 9903-6861

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы