Последствия переломов в области локтевого сустава у детей

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Переломы костей, образующих локтевой сустав, составляют около 310 случаев в год на 100 000 детей в возрасте до 15 лет [1]. Большинство переломов данной локализации приходится на возраст 6–10 лет [2], то есть на период формирования костных структур и высокой активности ростковых зон. При этом методы и особенности лучевой диагностики при повреждениях на уровне локтевого сустава у детей достаточно подробно отражены в современной литературе [3]. Некоторые сложности могут вызывать остеохондральные повреждения, не визуализируемые по данным рентгенографии, либо не определяемые специалистами при первичном обращении пациента как значимые. Частота диагностических и тактических ошибок для данной категории травм составляет более 40 % [4, 5]. В то же время диагностика и лечебная тактика при наиболее распространенных повреждениях, в частности чрезмыщелковых переломах плеча (на основе классификации Gartland), достаточно подробно отражены в современной литературе [6, 7].

Анализ результатов лечения детей с переломами костей в области локтевого сустава в 30 % случаев позволяет выявить стойкие анатомо-функциональные нарушения, при этом выраженность изменений структур локтевого сустава напрямую коррелирует с качеством медицинской помощи, где ведущим фактором является неправильная лечебная тактика [8, 9].

Приведенные данные определяют актуальность изучения структуры костных повреждений в области локтевого сустава и первичной тактики при оказании специализированной помощи детям с анатомо-функциональными нарушениями в исходе перенесенной травмы и проведенного в острый период лечения.

Цель — анализ последствий переломов костей, образующих локтевой сустав у детей, с оценкой структуры первичных повреждений и первичной тактики лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы эпидемиологические, анамнестические, клинические и лучевые данные пациентов с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава, госпитализированных для хирургического лечения в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России в период 2022–2023 гг.

Дизайн исследования: нерандомизированное ретроспективное описательное моноцентровое.

Первичный элемент статистической совокупности (единица наблюдения) — пациент с посттравматической контрактурой и/или деформацией на уровне локтевого сустава.

Критерии включения в исследование:

• возраст 0–17 лет;
• наличие контрактуры и/или деформации на уровне локтевого сустава в исходе перелома костей, образующих локтевой сустав;
• документально доказанный факт оказания медицинской помощи по поводу травмы с указанием проведенного ранее лечения;
• наличие данных клинического и лучевого обследования;
• госпитализация в клинику для осуществления хирургического лечения по поводу последствий травмы.

Критерии исключения из исследования:

• в ходе обследования в клинике не выявлено функционально и анатомически значимых нарушений, требующих хирургического лечения;
• отсутствие архивных данных, позволяющих определить вид первичной травмы и первичной тактики;
• отсутствие обращения пациента за медицинской помощью после получения травмы.

В ходе исследования учитывали анатомический диагноз, первичную лечебную тактику, наличие или отсутствие повторных вмешательств в анамнезе, вариант ортопедических последствий: контрактура и/или деформация на уровне локтевого сустава.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова – Смирнова (при числе исследуемых более 50). При анализе многопольных таблиц сопряженности сравнивали процентные доли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В соответствии с дизайном исследования и критериями включения в анализируемую группу вошли 115 пациентов, средний возраст которых составил 11,5 ± 0,3 года (min = 4; max = 17) с давностью травмы 15,6 ± 1 мес. (min = 3; max = 65).

Анализируемая группа включала пациентов из 45 регионов Российской Федерации с неравномерным распределением по некоторым из них (см. рисунок).

 

Рисунок. Распределение пациентов по регионам Российской Федерации. ЯМАО — Ямало-Ненецкий автономный округ; КБР — Кабардино-Балкарская Республика; ХМАО — Ханты-Мансийский автономный округ (Югра)

 

В структуре ортопедических последствий преобладали контрактуры локтевого сустава — 42 случая (36,5 %), сочетание контрактуры и деформации зарегистрированы у 42 (36,5 %) больных, реже встречались изолированные деформации — 31 (26,0 %) наблюдение.

Исходя из документации, в структуре анатомических диагнозов, отражающих перенесенную травму, преобладали чрезмыщелковые переломы и отрывы медиального надмыщелка плечевой кости (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по анатомическим типам повреждений

Первичный диагноз	n
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости	46 (40 %)
Апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости	36 (31 %)
Перелом головки лучевой кости	10 (9 %)
Сочетание вывиха предплечья с апофизеолизом медиального надмыщелка плечевой кости	9 (8 %)
Перелом головки мыщелка плечевой кости	8 (7 %)
Повреждение Монтеджи	6 (5 %)
Итого	115 (100 %)

 

В первичной лечебной тактике ведения пациента после травмы преобладал консервативный вариант без выполнения репозиции и скелетного вытяжения, то есть без закрытых/открытых репозиций, осуществляли только иммобилизацию с последующим восстановительным лечением (лечебная гимнастика). В данную группу вошел 81 (70 %) пациент. Активная тактика, когда проводили те или иные манипуляции и хирургические вмешательства, применена в 34 (30 %) случаях. Переход от консервативного лечения к хирургическому отмечен в 14 (17,2 %) наблюдениях. При этом в целом в группе, представленной 31 (27 %) случаем, выполняли повторные манипуляции, вмешательства (закрытые и открытые репозиции и остеосинтез).

Результаты статистического анализа встречаемости ортопедических последствий в зависимости от анатомической локализации повреждения приведены в табл. 2. Структура повреждений значимо различалась среди пациентов с различными ортопедическими осложнениями (критерий χ² Пирсона p = 0,002), при этом во всех трех группах ведущими травмами были чрезмыщелковые переломы и отрывы медиального надмыщелка.

 

Таблица 2. Результаты статистического анализа встречаемости ортопедических последствий в зависимости от анатомической топики повреждения

Тип повреждения	Группа осложнений			p
	контрактура абс. (%)	деформация абс. (%)	сочетание абс. (%)
ЧППК	12 (28,6 %)	16 (51,6 %)	18 (42,9 %)	0,002 — ЧППК и АМН в сравнении с остальными типами повреждений
ПГМПК	4 (9,5 %)	0 (0,0 %)	4 (9,5 %)
ВПиАМН	2 (4,8 %)	0 (0,0 %)	7 (16,7 %)
АМН	13 (31,0 %)	13 (41,9 %)	10 (23,8 %)
ПМ	2 (4,8 %)	1 (3,2 %)	3 (7,1 %)
ПГЛК	9 (21,4 %)	1 (3,2 %)	0 (0,0 %)

Примечание: ЧППК — чрезмыщелковые переломы плечевой кости; ПГМПК — переломы головки мыщелка плечевой кости; ВПиАМН — вывих предплечья и апофизеолиз медиального надмыщелка; АМН — апофизеолиз медиального надмыщелка; ПГЛК — перелом головки лучевой кости; ПМ — повреждение Монтеджи.

 

При анализе первичной тактики лечения в зависимости от локализации перелома в зоне локтевого сустава установлено, что в группе пациентов с преимущественно консервативной тактикой наиболее часто встречались дети с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости и отрывами надмыщелка. В группе пациентов, которым выполняли закрытую репозицию, отмечено относительно большое количество пациентов с отрывами медиального надмыщелка (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты статистического анализа первичной тактики лечения в зависимости от локализации перелома в зоне локтевого сустава

Локализация перелома	Первичная тактика
	только иммобилизация	ЗР	ЗРМОС	ОРМОС
ЧППК	31 (67,4 %)	1 (2,6 %)	10 (21,5 %)	4 (8,5 %)
ПГМПК	4 (50 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	4 (50 %)
ВПиАМН	7 (77,8 %)	1 (11,1 %)	1 (11,1 %)	0 (0,0 %)
АМН	29 (80,5 %)	2 (5,5 %)	1 (2,8 %)	4 (11,2 %)
ПМ	2 (33,3 %)	1 (16,7 %)	0 (0,0 %)	3 (50 %)
ПГЛК	8 (72,7 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	2 (27,3 %)

Примечание: ЧППК — чрезмыщелковый переломы плечевой кости; ПГМПК — перелом головки мыщелка плечевой кости; ВПиАМН — вывих предплечья и апофизеолиз медиального надмыщелка; АМН — апофизеолиз медиального ндмыщелка; ПГЛК — перелом головки лучевой кости; ПМ — повреждение Монтеджи; ЗР — закрытая репозиция; ЗРМОС — закрытая репозиция, металлоостеосинтез; ОРМОС — открытая репозиция и металлоостеосинтез.

 

Как указано выше, в 31 случае детям выполняли повторные закрытые либо открытые репозиции, в двух наблюдениях после безуспешной двукратной репозиции, в одном случае дважды, во втором случае трижды проводили открытые вмешательства по коррекции положения фрагментов и реостеосинтез. В основном повторные вмешательства выполняли детям с чрезмыщелковыми переломами, отрывами медиального надмыщелка и повреждением Монтеджи (табл. 4).

 

Таблица 4. Результаты анализа частоты повторных вмешательств при чрезмыщелковых переломах плечевой кости по отношению к другим вариантам повреждений

Локализация перелома	Повторные вмешательства		p
	не проводили	проводили
ЧППК	31 (36,9 %)	15 (48,4 %)	0,018 — ЧППК и АМН в сравнении с остальными типами повреждений
ПГМПК	7 (8,3 %)	1 (3,2 %)
ВПиАМН	8 (9,5 %)	1 (3,2 %)
АМН	29 (34,5 %)	7 (22,6 %)
ПМ	1 (1,2 %)	5 (16,1 %)
ПГЛК	8 (9,5 %)	2 (6,5 %)

Примечание: ЧППК — чрезмыщелковые переломы плечевой кости; ПГМПК — переломы головки мыщелка плечевой кости; ВПиАМН — вывих предплечья и апофизеолиз медиального надмыщелка; АМН — апофизеолиз медиального надмыщелка; ПГЛК — перелом головки лучевой кости.

 

По отношению к повторным вмешательствам по месту жительства структура повреждений статистически значимо различалась у пациентов с повторными операциями при сопоставлении с пациентами, которым оперативное лечение не проводили (критерий χ² Пирсона p = 0,018), при этом чаще всего в выборке встречались чрезмыщелковые переломы плечевой кости и повреждения надмыщелков в сравнении с другим вариантам повреждений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе исследования данные показали актуальность проблемы неудовлетворительных результатов при оказании помощи детям с переломами костей в зоне локтевого сустава. Количество пациентов, направленных на хирургическую коррекцию указанных последствий только в рамках моноцентрового анализа, исчисляется несколькими десятками. При этом при запросе в глобальных научных библиотеках, в PubMed, в частности, “Consequences of fractures in the elbow joint in children” (последствия переломов в области локтевого сустава у детей) без ограничений по времени доступен 51 результат, тогда как при запросе “Fractures in the elbow joint in children” (переломы в области локтевого сустава у детей) выпадает список из 2100 публикаций (дата запроса 05.09.2024). Приведенные результаты, на наш взгляд, говорят о значительном внимании профессионального сообщества и глубокой проработке вопроса оказания первичной помощи при травмах области локтевого сустава у детей.

В современной литературе достаточно подробно отражены тактические подходы при лечении переломов костей, образующих локтевой сустав, с учетом широко используемых классификаций и величины смещения отломков [10]. В частности, при чрезмыщелковых переломах плечевой кости на основе классификации Gartland определены показания к консервативному лечению, к закрытой и открытой репозиции [11, 12]. В научных публикациях последних 3–5 лет в основном проанализированы опциональные решения по вариантам и техникам остеосинтеза при чрезмыщелковых переломах, возможности и эффективность программ ранней реабилитации [13–18], при этом в меньшей степени уделено внимание показаниям, определяющим тактику лечения больного, что может свидетельствовать о достаточной ясности вопроса для специалистов. В то же время в анализируемой когорте именно пациенты, перенесшие чрезмыщелковый перелом плечевой кости, были наиболее широко представлены. Обращает внимание преобладание в анализируемой группе пациентов, у которых первичная тактика ведения состояла в консервативном лечении (иммобилизация без репозиции). В последующем у 14 из 81 пациента произошла смена на активную тактику, что, тем не менее, в отдаленной перспективе не позволило избежать последствий. Преимущественно консервативное лечение на начальном этапе при первичном обращении ребенка к врачу, вероятно, свидетельствует о диагностических либо тактических ошибках.

Согласно анализу структуры вмешательств и манипуляций, в том числе с учетом анатомической локализации повреждения, эффективность закрытой репозиции при отрывах медиального надмыщелка плечевой кости вызывает сомнения по причине невозможности удержания апофиза в репонированном положении [19]. Неоперативное лечение обычно применяют при переломах с минимальным смещением (до 2 мм), но многие исследования показывают, что оперативное лечение может быть более подходящим для спортсменов с целью предотвращения вальгусной нестабильности и более быстрого возвращения к занятиям спортом [20–23].

Особое внимание обращает на себя частота повторных вмешательств, которые проведены каждому третьему пациенту. Полученные данные могут свидетельствовать о высоком риске ортопедических последствий у пациентов с повторными вмешательствами, а также об их технических недостатках [24]. Последние, в свою очередь, могут связаны как с операторзависимыми факторами, так и с недостатками материально-технического оснащения, в частности с отсутствием С-дуги либо силового оборудования. Учитывая широкое региональное представительство пациентов в анализируемой группе, проблема диагностики и лечения переломов в зоне локтевого сустава у детей в остром периоде в целом актуальна для Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на «историческую актуальность» травм локтевого сустава в детской популяции, на сегодняшний день проблема широко отражена в научной и специальной литературе, описаны диагностические и лечебные алгоритмы. Данные ретроспективного анализа последствий травм в зоне локтевого сустава определяют необходимость дополнительного внимания к проблеме, решение которой лежит в плоскости образовательной и организационно-методической работы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол № 24-6 от 20.09.2024).

Информированное согласие на публикацию. Получено согласие пациентов (их представителей) на участие в исследовании и публикацию данных.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: В.И. Зорин — разработка дизайна исследования, анализ данных, написание текста статьи; С.А. Лукьянов — сбор и анализ данных, написание текста статьи; Д.Ю. Грыбок — сбор и анализ данных.

Об авторах

Вячеслав Иванович Зорин

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: zoringlu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9712-5509
SPIN-код: 4651-8232

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Сергей Андреевич Лукьянов

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: Sergey.lukyanov95@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8278-7032
SPIN-код: 3684-5167

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Даниил Юрьевич Грыбок

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: fromcrypt.exe@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-3147-3658
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы