Рентгенологическая оценка хирургического лечения стоп с применением подтаранных имплантов у пациентов с детским церебральным параличом

Полный текст

Введение

Распространенность детского церебрального паралича (ДЦП), по данным зарубежных авторов, составляет от 2,5–5,6 до 8,9 на 1000 детского населения. В России распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2–3,3 случая на 1000 детей [1, 2]. ДЦП характеризуется развитием множественных контрактур и деформаций сегментов конечности различной степени тяжести, которые приводят к ограничению двигательных возможностей, вплоть до полной невозможности вертикализации и передвижения [3]. Двигательные нарушения при церебральном параличе являются инвалидизирующими и представляют высокую экономическую значимость [1, 2, 4].

Эквино-плано-вальгусная деформация стоп (ЭПВДС) выявляется у 25 % больных с ДЦП [5, 6]. При самой распространенной форме заболевания — спастической диплегии — она обнаруживается, по данным некоторых авторов, в 42 % случаев [5, 7].

Основной причиной развития ЭПВДС у больных с ДЦП служит тоническая эквинусная установка или вторичная фиксированная ретракция трехглавой мышцы голени и, значительно реже, перонеальной группы мышц [5, 8, 9], что впоследствии приводит к дегенеративному повреждению сухожилия задней большеберцовой мышцы из-за потери эластичности ее волокон.

При вертикальной нагрузке на передний отдел стопы начинает растягиваться капсула шопарова сустава с формированием его нестабильности. Из-за постоянной ретракции ахиллова сухожилия и смещения пяточной кости вверх и кнаружи увеличивается нестабильность в подтаранном суставе. Все это приводит в вальгусное положение пяточную кость, формирует подвывих или вывих вовнутрь в таранно-ладьевидном суставе, наружный подвывих в пяточно-кубовидном суставе, при этом пронируется передний отдел стопы [5, 10–13]. Статическая нагрузка ложится на медиальный край стопы, отведение и ротация переднего отдела стопы нередко приводят к вальгусному отклонению 1-го пальца.

В отечественных и зарубежных специализированных медицинских изданиях недостаточно данных о возможностях различных хирургических методов реконструкции стоп при ДЦП. Учитывая вышеперечисленное, тема исследования представляет интерес для практического здравоохранения и является актуальной.

Цель исследования — оценить изменения рентгенологических показателей при лечении пациентов с мобильной эквино-плано-вальгусной деформацией стоп по двум методикам с использованием подтаранных имплантов (изолированный артроэрез и артроэрез в комбинации с транспозицией и тенодезом сухожилия передней большеберцовой мышцы).

Материалы и методы

Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 64 пациентов (128 стоп) с мобильной эквино-плоско-вальгусной деформацией стоп на фоне ДЦП (спастическая диплегия, двойная гемиплегия), пролеченных в детском отделении ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (Чебоксары) с 2013 по 2016 г.

В зависимости от типа оперативной методики (изолированная или комбинированная) пациенты были разделены на две группы. У пациентов 1-й группы (n = 33) изолированно выполнялся артроэрез подтаранным имплантом. При данном оперативном вмешательстве происходит ограничение избыточной пронации без существенного препятствия для супинации, что наблюдается при артродезе. У пациентов 2-й группы (n = 31) после коррекции эквинусной деформации выполнялись транспозиция и тенодез сухожилия передней большеберцовой мышцы под бугристость ладьевидной кости по методике, разработанной в Самарском ГМУ [13], которая дополнялась пластикой капсулы таранно-ладьевидного сустава с созданием дупликатуры. Хирургическое вмешательство заканчивалось установкой импланта в подтаранный синус.

Возраст пациентов на момент операции составил от 6 до 17 лет: 6–9 лет — 26, 10–13 лет — 36, 14–17 лет — 2 пациента (табл. 1), причем пациенты обеих исследуемых групп в возрастном отношении различались незначительно.

 

Таблица 1. Распределение пациентов первой и второй групп по возрасту

Тип оперативного вмешательства	Возраст пациентов, лет
	6–9	10–13	14–17
Первая группа — изолированный артроэрез, кол-во чел.	16	15	2
Вторая группа — артроэрез с транспозицией и тенодезом сухожилия передней большеберцовой мышцы, кол-во чел.	10	21	–

 

Деформации стоп носили мобильный характер (наличие подвижности в подтаранном суставе). По тяжести и особенностям деформаций стоп исследуемые группы практически не различались.

Оперативное лечение выполняли на обеих стопах.

Во всех случаях оперативной коррекции проводили рецессию m. gastrocnemius или удлинение ахиллова сухожилия, что определялось тестом Silverskiold.

Артроэрез подтаранного сустава был выполнен с использованием титанового импланта с полиэтиленовым покрытием Kalix II Newdeal (118 шт.) и титанового канюлированного подтаранного винта Bioarch Wright (10 шт.) (рис. 1).

 

Рис. 1. Подтаранные импланты: а — Kalix II Newdeal; б — Bioarch Wright

 

Подтаранные импланты с самоблокирующимся краем производятся из различных материалов и вводятся в sinus tarsi с латеральной стороны. Эти изделия препятствуют контакту латерального отростка таранной кости с основанием sinus tarsi, ограничивают плантафлексию и аддукцию и препятствуют эверсии и пронации в подтаранном суставе.

Импланты последнего поколения представлены в широком ассортименте размеров для более точной коррекции пронационной деформации заднего отдела стопы.

Всем пациентам, поступившим на оперативное лечение, был проведен комплекс обследования, включающий в себя клинические, рентгенологические исследования. Рентгенологическое исследование выполняли в дорсо-плантарной и латеральной проекциях под нагрузкой, что позволяло объективно оценить степень деформации стоп.

В послеоперационном периоде пациентам накладывали гипсовую иммобилизацию на 4 недели. Через 2 недели пациентам разрешалась вертикальная нагрузка на оперированные конечности в гипсе. После прекращения иммобилизации все пациенты проходили курс восстановительного реабилитационного лечения:

– физиотерапевтическое лечение (парафиновые «сапожки», хвойно-солевые ванны), направленное на снятие болевого постиммобилизационного синдрома, улучшение микроциркуляции в нижних конечностях;

– массаж мышц нижних конечностей;

– ношение ортопедической обуви с супинаторами.

По окончании восстановительного периода учитывали субъективную сравнительную оценку походки (внешний вид, устойчивость) родителями пациента (до и после операции).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета анализа данных программного комплекса Microsoft Excel 2007. Характер вариабельности данных подчинялся законам нормального распределения, что позволило отразить результаты в виде средней арифметической (М) и средней ошибки среднего значения (m). Для оценки достоверности различий средних значений в группах использовали t-критерий Стьюдента, разницу считали достоверной при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Для определения степени тяжести деформации пользовались таблицей, разработанной на основании клинико-рентгенологических данных (Мирзоева И.И., Конюхов М.П., Курочкин Ю.А., 1978), а также учитывали клинические данные.

Результаты операций оценены в сроки от 1 года до 3 лет и 10 месяцев. Оценку эффективности лечения проводили на основании рентгенограмм, выполненных в двух проекциях под нагрузкой.

Хорошим результат признавали при устранении рентгенологических признаков заболевания (таранно-пяточный угол в прямой проекции — менее 30°, в боковой проекции — менее 40°, продольный угол — менее 140°, вальгус пятки — менее 10°).

Удовлетворительным результат считали при улучшении рентгенологических показателей (таранно-пяточный угол в прямой проекции — от 30 до 40°, в боковой проекции — 40–50°, продольный угол — от 140 до 150°, вальгус пятки — 10–15°).

К неудовлетворительным исходам лечения отнесли наличие стойкого болевого синдрома, чувство дискомфорта при ходьбе, миграцию импланта, значительную потерю коррекции, нарушение опорности, таранно-пяточный угол в прямой проекции — более 40°, в боковой проекции — более 50°, продольный угол — более 150°, выраженный вальгус заднего отдела (более 15°) (табл. 2, 3).

 

Таблица 2. Среднее значение рентгенологических показателей в первой группе до и после операции (М ± m), углы в градусах

Показатели	Норма	До операции	После операции	Динамика, %
Таранно-берцовый угол	90–105	140,21 ± 1,34	128,56 ± 1,28	–8,3
Таранно-пяточный угол (бок. пр.)	30	45,06 ± 0,65	37,65 ± 0,42	–16,4
Таранно-пяточный угол (прям. пр.)	20	45,88 ± 0,75	33,29 ± 0,58	–27,4
Пяточно-подошвенный угол	30	7,82 ± 0,34	12,97 ± 0,39	65,9
Угол отклонения первого пальца	10	26,53 ± 0,66	23,06 ± 0,47	–13,1
Высота продольного свода (мм)	35	10,74 ± 0,70	18,74 ± 0,76	74,5
Угол продольного свода	120–135	147,79 ± 1,22	133,88 ± 0,97	–9,4

 

Таблица 3. Среднее значение рентгенологических показателей во второй группе до и после операции (М ± m), углы в градусах

Показатели	Норма	До операции	После операции	Динамика, %
Таранно-берцовый угол	90–105	148,30 ± 0,94	111,40 ± 1,07	–24,9
Таранно-пяточный угол (бок. пр.)	30	49,27 ± 0,95	42,73 ± 0,48	–13,3
Таранно-пяточный угол (пр. пр.)	20	43,53 ± 1,65	23,47 ± 0,47	–46,1
Пяточно-подошвенный угол	30	7,47 ± 0,34	11,20 ± 0,38	49,9
Угол отклонения первого пальца	10	31,13 ± 0,94	24,20 ± 1,01	–22,3
Высота продольного свода (мм)	35	4,40 ± 0,50	19,63 ± 0,39	346,1
Угол продольного свода	120–135	162,37 ± 1,80	137,17 ± 1,38	–15,5

 

При анализе основные рентгенометрические параметры пациентов 1-й группы (изолированный артроэрез) до и после операции достоверно улучшились (р < 0,005). Наиболее выраженная динамика наблюдалась в высоте продольного свода и пяточно-подошвенного угла (увеличение в среднем в 1,7 раза), величине таранно-пяточного угла в прямой проекции (уменьшение в среднем на 27,4 %), остальные показатели изменились в меньшей степени.

При анализе основные рентгенометрические параметры пациентов 2-й группы (изолированный артроэрез) до и после операции достоверно улучшились (р < 0,005). Наиболее выраженная динамика наблюдалась в высоте продольного свода (увеличение в среднем в 4,5 раза), пяточно-подошвенного угла (увеличение в среднем в 1,5 раза), величине таранно-пяточного угла в прямой проекции (уменьшение в среднем на 46,1 %) и таранно-берцового угла (уменьшение в среднем на 24,9 %), а также угла отклонения 1-го пальца (уменьшение в среднем на 22,3 %).

Достоверно значимыми при коррекции мобильной плоско-вальгусной деформации у пациентов с ДЦП можно считать изменения рентгенологических показателей в виде увеличения высоты продольного свода и пяточно-подошвенного угла, уменьшения величины таранно-пяточного угла в прямой проекции, что не противоречит данным ряда авторов, проводивших анализ результатов лечения при использовании артроэреза подтаранными имплантами у пациентов с нейромышечными заболеваниями [5, 14].

Рентгенологические показатели коррекции деформации в числовом значении во 2-й группе были выше по сравнению с 1-й группой, за исключением пяточно-подошвенного угла и угла отклонения 1-го пальца.

Результаты лечения в 1-й группе (33 пациента) оценены как хорошие в 13 случаях (39,4 %), как удовлетворительные — в 16 (48,5 %), неудовлетворительные — в 4 (12,1 %). В одном случае отмечался стойкий болевой синдром на сроке 16 месяцев после оперативного лечения. Консервативное лечение не принесло эффекта, что послужило причиной удаления имплантов с обеих сторон без потери коррекции, после чего болевой синдром купировался.

В трех случаях после выполнения изолированного артроэреза наблюдалась миграция импланта Kalix с частичной потерей коррекции вальгусной деформации.

Результаты лечения во 2-й группе (31 пациент) оценены как хорошие у 23 пациентов (74,2 %), удовлетворительные — у 7 (22,6 %), неудовлетворительные — у 1 (3,2 %, случай миграции импланта Kalix). Случаев миграции подтаранных имплантов Bioarch нами отмечено не было.

При выполнении подтаранного артроэреза, дополненного транспозицией и тенодезом сухожилия передней большеберцовой мышцы, рентгенологические показатели коррекции среднего отдела и высоты продольного свода стопы были выше.

Клинический пример

Пациентка Ч., 8 лет. Диагноз: «ДЦП. Спастическая диплегия. Эквино-плано-вальгусная деформация стоп тяжелой степени». Поступила в клинику с жалобами на нарушение походки, деформацию стоп, затруднение в ношении обуви (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограммы стоп под нагрузкой до операции: а — прямая проекция; б, в — боковые проекции

 

Было выполнено устранение ЭПВДС (операция Страйера, подтаранный артроэрез, транспозиция с тенодезом сухожилия передней большеберцовой мышцы под ладьевидную кость, пластика капсулы таранно-ладьевидного сустава). Наложена циркулярная гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев стопы. Через 2 недели разрешена вертикализация с частичной нагрузкой в гипсовой повязке, через 4 недели после снятия гипсовой повязки начат курс реабилитации. Через 2 года 6 месяцев подтаранные импланты удалены (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Рентгенограммы стоп под нагрузкой через 2 года 6 мес. после операции (боковые проекции)

 

Рис. 4. Рентгенограммы стоп под нагрузкой через 1 год после удаления имплантов (боковые проекции)

 

Заключение

Применение подтаранных имплантов в комбинации с транспозицией и тенодезом сухожилия передней большеберцовой мышцы в лечении мобильной ЭПВДС у детей с ДЦП дает лучшие результаты коррекции деформации по сравнению с изолированным артроэрезом, позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование деформации. В то же время мы не выявили четкой корреляции между динамикой рентгенологических показателей и изменениями походки при субъективной сравнительной оценке родителями пациента (внешний вид, устойчивость) до и после операции.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Финансирование научной работы и процесса публикации статьи осуществлено за счет средств ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Чебоксары).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Все пациенты или их законные представители дали информированное согласие на обработку и публикацию персональных данных.

Вклад авторов

С.А. Александров — анализ полученных данных, написание текста.

А.Р. Сюндюков — сбор и обработка материалов.

С.К. Яковлева — концепция и дизайн исследования, обзор литературы.

Об авторах

Сергей Александрович Александров

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: saleksandrov@orthoscheb.com

врач-травматолог-ортопед

Россия, 428020, Чувашская Республика, г.Чебоксары, ул. Ф.Гладкова, 33

Айрат Рашитович Сюндюков

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Email: asiundiukov@orthoscheb.com

канд. мед. наук, заведующий детским травматолого-ортопедическим отделением

Россия, 428020, Чувашская Республика, г.Чебоксары, ул. Ф.Гладкова, 33

Светлана Константиновна Яковлева

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Email: syakovleva@orthoscheb.com

врач-педиатр

Россия, 428020, Чувашская Республика, г.Чебоксары, ул. Ф.Гладкова, 33

Список литературы

Дополнительные файлы