Реабилитация детей на стационарном этапе после хирургического лечения нестабильных переломов грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника

Полный текст

Введение

В последние годы отмечается рост числа детей с повреждениями позвоночника различной локализации. Согласно статистическим данным детских стационаров Санкт-Петербурга с 2000 по 2015 г. число пациентов детского возраста с переломами позвонков увеличилось с 5 до 7 % в общей структуре травм опорно-двигательной системы. Наиболее часто встречающейся травмой позвоночника у детей являются компрессионные переломы позвонков. Однако в структуре повреждений позвоночного столба увеличилось число нестабильных и осложненных переломов позвоночника различной локализации. По данным отечественных исследователей, количество данных типов повреждений составляет 0,2 % в общей структуре переломов позвоночника. Среди тяжелых повреждений позвоночника преобладают (77 %) нестабильные переломы [1].

В настоящее время достаточно подробно освещены подходы и варианты хирургического вмешательства у пациентов детского возраста с нестабильными переломами позвоночного столба. Хирургические технологии лечения, применяемые в первые часы и сутки от момента повреждения, позволяют ликвидировать нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и восстановить правильную анатомию травмированного отдела позвоночника [2]. Дорсальные и вентральные подходы во время оперативного лечения обеспечивают хорошие анатомо-функциональные результаты и сокращают сроки пребывания в стационаре до 10–14 дней [3, 4].

Одновременно с этим необходимо отметить, что современные хирургические технологии лечения данной категории пациентов требуют соответствующих методов физической реабилитации. В настоящее время методики комплексного подхода восстановительного лечения детей с нестабильными повреждениями позвоночника практически отсутствуют.

Основная масса детей с повреждениями позвоночника до настоящего времени получает лечение по ранее разработанным методам. Многие авторы отмечают, что достаточно широко, особенно в отдаленных регионах России, восстановительное лечение при неосложненных переломах позвоночника, в частности компрессионных, осуществляется в соответствии с принципами, предложенными еще в 1942 г. Е.Ф. Древингом [5]. Программа разделена на четыре периода по восстановлению физических возможностей пострадавшего, соответствующих анатомо-морфологическим изменениям костной ткани компримированных позвонков, основана на длительном соблюдении постельного режима (до двух месяцев), применении изотонических и изометрических упражнений [6].

Однако современные стандарты лечения подразумевают интенсификацию лечебного процесса и сокращение сроков пребывания в стационаре, при этом реабилитационные мероприятия переносят в амбулаторные условия [7, 8]. С другой стороны, разработка новых хирургических технологий лечения нестабильных переломов позвоночника у детей позволяет в ранние сроки после травмы ликвидировать нестабильность позвоночника путем транспедикулярной фиксации позвонков металлическими конструкциями, а при необходимости и с выполнением корпородеза с использованием Pyramesh [3, 4].

В немногочисленных работах авторы указывают сроки двигательной активности (ходьба, сидение, лечебная гимнастика) без четкого физиологического обоснования этапа восстановительного лечения.

В научных публикациях, посвященных восстановительному лечению детей после хирургического лечения нестабильных переломов позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, имеются некоторые рекомендации без должного физиологического обоснования сроков физической реабилитации, расширения двигательного режима, в частности вертикализации, дозированной ходьбы и сидения. Нет указаний на преемственность и этапность восстановительного лечения.

Цель исследования — разработать алгоритм восстановительного лечения детей на стационарном этапе после хирургического лечения нестабильных неосложненных переломов грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 73 пациента с нестабильными неосложненными переломами позвоночника в возрасте от 9 до 17 лет. Дети были госпитализированы в отделение патологии позвоночника и нейрохирургии НИДОИ им. Г.И. Турнера в 72 % случаев в первые сутки после травмы, 28 % пациентов — спустя 3 суток. У 44,7 % пациентов повреждение позвоночника было локализовано в грудопоясничном отделе, у 55,3 % — в поясничном. Из общего числа пациентов у 96 % (70) был диагностирован взрывной перелом, у 4 % (3) — сгибательно-дистракционные повреждения (по классификации F. Denis).

Исходя из возрастных анатомо-физиологических особенностей позвоночника, состояния мышечного корсета, функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной системы, наблюдаемые пациенты были разделены на две возрастные группы — от 9 до 12 лет и от 13 до 16 лет. Полученные во время исследования показатели, характеризующие функциональное состояние органов и систем, сравнивали с возрастными нормами.

Всех пациентов комплексно обследовали. При клиническом осмотре при поступлении, проводившемся в положении лежа, обращали внимание на целостность кожных покровов, наличие гематом и патологических припухлостей, состояние мышечно-связочного аппарата, выраженность физиологических изгибов позвоночника. Измеряли функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем — частоту пульса (ЧП), артериальное давление (АД) и частоту дыхания (ЧД), мониторинг которых осуществляли в послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии и на всем протяжении послеоперационного наблюдения на этапах восстановительного лечения. При неврологическом исследовании оценивали неврологический статус и выявляли возможные признаки травмы спинного мозга, а также эмоционально-психологическое состояние пациента. Выполняли рентгенограмму позвоночника в двух проекциях, включая компьютерную томографию позвоночника для точной идентификации его повреждений, и магнитно-резонансную томографию для исключения повреждений спинномозгового канала и спинного мозга. В зависимости от клинической и рентгенологической картины повреждений костных структур позвонков и нестабильности позвоночно-двигательного сегмента всем пациентам проводили хирургическое лечение по показаниям: при взрывных переломах — заднюю непрямую репозицию и стабилизацию с помощью транспедикулярной фиксации, в ряде случае — со спондилодезом; в некоторых случаях, при выраженной степени разрушения и смещения тел позвонков, — корпородез с реконструкцией передней и средней колонн на уровне повреждения Pyramesh.

В физической реабилитации в предоперационном периоде нуждались дети в случаях отсроченного после травмы оперативного лечения из-за позднего поступления в стационар.

После хирургического вмешательства все дети в послеоперационном периоде получали восстановительное лечение, дифференцированное в зависимости от травмы и ее тяжести, от метода хирургической стабилизации позвоночника, от соматического состояния ребенка, его физической подготовки и срока, прошедшего после операции. Комплексы упражнений состояли из дыхательной гимнастики, изометрических и динамических упражнений.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ анамнестических данных по поводу сроков получения травмы позвоночника, результатов первичного осмотра и обследования в специализированном стационаре.

При поступлении пациента с нестабильными повреждениями позвоночника в процессе первичного ортопедо-неврологического осмотра и на этапах углубленного специализированного обследования решался вопрос о необходимости предоперационной подготовки средствами лечебной гимнастики. Задачи предоперационной подготовки определялись тяжестью травмы и ее обширностью, показателями ортопедического, неврологического и соматического статуса и сроком предстоящего хирургического вмешательства и заключались в:

• создании условий покоя — укладка на щите с валиками под коленными суставами с упором стопами под углом 90 градусов;
• формировании правильного стереотипа дыхания (статический);
• уменьшении или снятии тревожно-депрессивного синдрома, обусловленного травмой и предстоящей операцией.

Общее состояние пациентов оценивалось как средней тяжести и тяжелое. При анализе результатов клинического осмотра наблюдали боль в области травмы позвоночника, учащение частоты дыхания и пульса на 18–20 % по сравнению с возрастными показателями. У всех детей, независимо от возраста, были отмечены отклонения в психоэмоциональном состоянии в связи с болевым синдромом, отрицательными эмоциями, связанными с обстоятельствами травмы и страхом перед предстоящим оперативным вмешательством. Психоэмоциональное состояние стабилизировали седативными средствами, входящими в комплекс предоперационной премедикации, и созданием благоприятного психологического климата.

Задачи реабилитации в послеоперационном периоде:

• восстановление стереотипа правильного дыхания;
• улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях, которые могли возникнуть после травмы или в результате оперативного вмешательства;
• предупреждение застойных явлений в легких и кишечнике;
• повышение психоэмоционального тонуса и переключение внимания пациента с операционной травмы на положительные впечатления;
• восстановление координационных навыков, необходимых для ходьбы после оперативного вмешательства по стабилизации позвоночника;
• повышение сократительной способности мышц и наращивание их силовой выносливости с последующим восстановлением мышечного корсета.

Решение поставленных задач средствами лечебной гимнастики осуществлялось на стационарном этапе уже в 1-е сутки после операции (в палате послеоперационного отделения) в положении лежа на спине при соблюдении строгого постельного режима. Комплекс упражнений дыхательной гимнастики, в том числе с произношением звуков «Ж», «З», «С» на выдохе, при котором в дыхательный процесс последовательно вовлекаются все отделы грудной клетки и легких, способствовал восстановлению типа, ритма и частоты дыхания в соответствии с возрастными нормами. Только у 12 % пациентов частота дыхания и пульса превышали возрастные показатели на 17–21 %, что объяснялось последствиями тяжести травмы и послеоперационного вмешательства. АД у всех было в пределах возрастной нормы. Изотонические упражнения для мышц грудной клетки и живота были направлены на ликвидацию застойных явлений и профилактику возможных осложнений. Пациенты выполняли также динамические упражнения для дистальных отделов верхних и нижних конечностей. Таким образом, в первые сутки после хирургического вмешательства были решены все задачи по профилактике гиподинамии и созданию благоприятного психологического климата.

Общее состояние всех пациентов во 2-е сутки после операции оценивалось как удовлетворительное, что позволяло перевести их в палату интенсивной терапии отделения патологии позвоночника для проведения следующего этапа физической реабилитации — подготовки к вертикализации и восстановлению опороспособности позвоночника. Комплекс упражнений, примененный в 1-е сутки, расширяли за счет увеличения экспозиции и числа повторов уже освоенных после операции упражнений. Для скорейшей подготовки к вертикализации пациента, возможность которой в ранние сроки обеспечена хирургической стабилизацией поврежденного отдела позвоночника, вводили динамические упражнения для суставов верхних и нижних конечностей. Сгибание в коленном и тазобедренном суставах пациенты выполняли лежа, скользя пяткой по поверхности кровати, для исключения дополнительной нагрузки на поясничный отдел позвоночника, при этом в тазобедренном суставе — с наружной ротацией. Следует считать ошибочным применение в этот период упражнений ЛФК типа «велосипед лежа на спине», вертикальные и горизонтальные «ножницы», подъем прямых ног, особенно при повреждениях поясничного отдела позвоночника, так как при их выполнении принимают активное участие мышцы-сгибатели тазобедренного сустава, начинающиеся от 12-го грудного и 1–4-го поясничных позвонков, и поясничный отдел диафрагмы. Упражнения приводят к пассивному переразгибанию поясничного отдела и дополнительной компрессии передних отделов позвонков. Таким образом, комплекс динамических упражнений должен быть оправданным с анатомо-биомеханической точки зрения.

В период подготовки к вертикализации в 1–3-и сутки после хирургического лечения, в зависимости от тяжести травмы и оперативного вмешательства, соматического состояния и возраста, пациента обучали повороту на живот, исключая ротационные движения позвоночника и таза для предупреждения смещения металлоконструкции («бревнышком»). Вертикализацию осуществляли из положения лежа на животе: разгибая руки в локтевых суставах и отталкиваясь от кровати ладонями, пациент попеременно опускает одну ногу за другой, встает под контролем врача-реабилитолога и начинает ходить. Пребывание в вертикальном положении строго дозировали с разгрузкой позвоночника в положении лежа.

При переводе пациента в общую палату травматолого-ортопедического отделения на 3–4-е сутки после операции двигательная активность постепенно увеличивалась, назначался полупостельный режим. Оценка общего соматического состояния ребенка, степени тяжести последствий травмы и хирургического вмешательства, анатомо-функционального состояния мышечного корсета, возрастных и психологических особенностей служила основанием для составления индивидуальных комплексов лечебной гимнастики на данном этапе физической реабилитации. Мониторинг показателей ЧД, ЧП, АД, а также мышечного тонуса в покое и напряжении (на основании пальпаторного контроля) позволил определить рекомендации по составлению комплекса упражнений лечебной гимнастики из различных исходных положений: лежа на животе, спине и стоя. Для восстановления экскурсии грудной клетки и стереотипа дыхания необходимо использовать статические и динамические дыхательные упражнения. Упражнения для различных мышечных групп выполняются как в изометрическом (статическом), так и в изотоническом (динамическом) режиме с постепенным увеличением мышечной нагрузки за счет увеличения экспозиции упражнений и числа их повторов. Пациента обучают элементам бытового обслуживания, допустимым наклонам с прямой спиной за счет сгибания в тазобедренных суставах, приседаниям с опорой, поворотам с малой амплитудой туловища.

Пребывание пациента в вертикальном положении и ходьба строго дозируются по расстоянию, времени и субъективным ощущениям пациента с последующей разгрузкой позвоночника в положении лежа. На данном этапе физической реабилитации ходьбу осуществляют в функциональном корсете с ребрами жесткости и эластичными стяжками.

Результаты исследования позволили разработать алгоритм физической реабилитации пациентов с нестабильными неосложненными повреждениями грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника на стационарном этапе после хирургического лечения с использованием металлоконструкций (рис. 1).

 

Рис. 1. Алгоритм физической реабилитации детей после хирургического лечения нестабильных повреждений грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника с использованием металлоконструкций на стационарном этапе

 

Предложенный алгоритм позволяет решить все задачи восстановительного лечения детей с данной травмой на стационарном этапе, восстановить опороспособность позвоночника и двигательные функции, что дает возможность сократить период стационарного лечения после хирургического вмешательства до 10–14 дней. Пациентов выписывали домой с рекомендациями по ношению функционального корсета и продолжению курса восстановительного лечения на амбулаторном этапе.

Заключение

Современная тактика лечения нестабильных неосложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у детей предусматривает хирургическую стабилизацию поврежденного отдела с использованием металлоконструкций последнего поколения в первые часы и дни после травмы. Физическая реабилитация пациентов в послеоперационном периоде происходит в стационаре согласно разработанному алгоритму поэтапно, при этом назначают упражнения лечебной гимнастики с учетом тяжести и объема травмы позвоночника и хирургического вмешательства, времени, прошедшего после операции, состояния пациента, функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и функциональных особенностей мышечного корсета. Постепенное расширение послеоперационного режима, дыхательная гимнастика, дозированная нагрузка на позвоночник с сочетанием изотонических и динамических упражнений для мышечных групп позволяют подготовить пациента к вертикализации в кратчайшие сроки (1–3 суток) после операции, восстановить опороспособность позвоночника и двигательные функции и сократить стационарное лечение до 10–14 дней. Разработанный алгоритм физической реабилитации детей после хирургического лечения нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием металлоконструкций на стационарном этапе способствует выбору наиболее рациональной и результативной программы восстановительного лечения.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Работа выполнена в рамках государственного контракта на выполнение научно-исследовательской работы в рамках программы Союзного государства на тему: «Разработка новых спинальных систем с использованием технологий прототипирования в хирургическом лечении детей с тяжелыми врожденными деформациями и повреждениями позвоночника».

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Алла Владимировна Овечкина

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: turner01@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, ученый секретарь

Россия, 96603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Алексей Георгиевич Баиндурашвили

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: turner01@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заслуженный врач РФ, директор ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России; заведующий кафедрой детской травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Россия, 96603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Анна Владимировна Залетина

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: omoturner@mail.ru

канд. мед. наук, руководитель научно-организационного отдела

Россия, 96603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Александр Сергеевич Козырев

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: turner01@mail.ru

канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии

Россия, 96603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Список литературы

Дополнительные файлы