SURGICAL TREATMENT OF PLATINUM-RESISTANT RECURRENT UROTHELIAL CARCINOMA: A CLINICAL CASE AND LITERATURE REVIEW



Cite item

Full Text

Abstract

Patients with upper urinary tract cancer often experience aggressive recurrences even after radical surgery, their frequency is estimated at 6.2-33%. The paper presents a review of the literature on this problem and a clinical case of surgical treatment of platinum-resistant recurrent urothelial cancer. A 52-year-old patient underwent laparoscopic right nephroureterectomy with resection of the right ureteral orifice due to a 1.5 cm tumor of the lower third of the right ureter complicated by hydronephrosis. Histological examination revealed noninvasive papillary urothelial cancer of the ureteral mucosa G2, pTa, resection margins without tumor tissue. Malignant cells were not detected in the removed lymph nodes. Seven months later, the patient developed a large recurrent tumor in the right posterolateral pelvis with signs of invasion of the bladder and sigmoid colon walls, insensitive to platinum-containing therapy, without PD-L expression. Repeated surgery was performed in the amount of radical cystoprostate vesiculectomy with the formation of an ileoconduit according to Bricker, obstructive anterior resection of the rectum, sigmoidostomy. Histologically - recurrence of urothelial carcinoma of the right ureter with invasion into the prostate gland, bladder and colon. Signs of tumor regression are weak. Resection margins of the intestine and ureter are tumor-free. Given the extent of recurrence and resistance to standard chemotherapy, the patient was started on pembrolizumab immunotherapy, with subsequent stabilization and no further disease progression. A rare clinical case of treatment of widespread platinum-resistant recurrent urothelial cancer with long-term remission after surgical treatment is demonstrated. This case describes the aggressive course of non-invasive urothelial cancer even with high tumor differentiation.

Full Text

Введение

Рак верхних мочевыводящих путей (ВМП) встречается относительно редко и составляет 5-10% всех случаев переходно-клеточного рака. Радикальная нефроуретерэктомия с резекцией устья мочеточника считается хирургическим стандартом лечения локализованной уротелиальной карциномы высокого риска. Однако прогнозы остаются неблагоприятными, и у пациентов часто наблюдаются весьма агрессивно текущие рецидивы даже после радикальной операции. В работе представлен клинический случай хирургического лечения платина-резистентного рецидивного уротелиального рака.

Описание клинического случая

Пациент 52 года, в 2022 году выполнено комбинированное лечение по поводу плоскоклеточного рака носоглотки рТ3N1M0. При контрольном обследовании на КТ 30.08.2022г. выявлено внутрипросветное образование нижней трети правого мочеточника, пиелокаликоэктазия справа. Данных за наличие вторичных очагов, поражения лимфатических узлов получено не было. На МРТ от 02.09.2022г. объемное образование тазового отдела правого мочеточника, размерами до 1,5 см, без признаков вовлечения забрюшинной клетчатки (рис. 1).

    
  
 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              A                                                                  B

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография. Новообразование правого мочеточника (отмечено стрелкой). А – аксиальная проекция; B – фронтальная проекция.

Fig. 1. Magnetic resonance imaging. Neoplasm of the right ureter (marked with an arrow). A – axial projection; B – frontal projection. и

 

30.09.2022 была выполнена цистоскопия, уретероскопия справа, нефростомия справа и биопсия новообразования правого мочеточника, по данным которой выявлена уротелиальная карцинома Grade 2. Диагноз: Рак правого мочеточника сТ1N0M0 G2. Учитывая наличие у пациента рака ВМП в соответствии с клиническими рекомендациями выполнена лапароскопическая радикальная нефроуретерэктомия справа с резекцией устья правого мочеточника. Гистологически: неинвазивный папиллярный уротелиальный рак слизистой оболочки мочеточника G2, pTa. Края резекции без опухолевой ткани. В удаленных лимфатических узлах злокачественные клетки не определялись. Окончательный диагноз: Уротелиальная карцинома правого мочеточника рТаN0М0 R0 G2. Спустя 3 месяца была выполнена контрольная цистоскопия: данных за наличие опухоли мочевого пузыря получено не было. Спустя 7 месяцев после основной операции, возникли жалобы на дизурию, тяжесть, боли внизу живота. По данным УЗИ в малом тазу справа определялось новообразование. Было выполнено МРТ, по данным которой выявлена рецидивная опухоль 5,4х4,6х5,0см в правом задне-боковом отделе таза с компрессией мочевого пузыря. При этом на контрольной цистоскопии от 08.06.23г. данных за злокачественный процесс в полости мочевого пузыря получено не было, однако правая боковая стенка мочевого пузыря была поддавлена образованием извне. Для морфологической верификации процесса в малом тазу была выполнена трепанбиопсия данного образования через переднюю брюшную стенку под УЗ-контролем. Гистологическое заключение: уротелиальная карцинома G2 (low grade). При дообследовании, наличие отдаленных очагов изменений не было выявлено.

При оценке опухолевого материала экспрессии PD-L1 выявлено не было. КТ от 07.06.2023г.: данных за наличие отдаленных метастазов нет. В связи со снижением СКФ до 49 мл/кг/м2, было принято решение назначить химиотерапию по схеме гемцитабин с карбоплатином.  В дальнейшем, с 26.06.2023 по 09.08.2023 г. проведено 3 цикла химиотерапии (карбоплатин 460 мг/м2, гемцитабин 750 мг/м2). При контрольной МРТ (17.08.2023): сохраняется  новообразование в правых отделах таза, отрицательная динамика по сравнению с МРТ данными от 02.06.2023 г. в виде увеличения размеров образования размерами 6,9х5,6х6,0 см (+22%), признаки инвазии стенок мочевого пузыря и сигмовидный кишки (рис. 2). По данным колоноскопии признаков инфильтрации опухоли в стенку кишки нет. 

 

 

                                    A                                                                    B

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография (A, B). Местный рецидив уротелиальной карциномы (отмечен стрелкой).

Fig. 2. Magnetic resonance imaging (A, B). Local recurrence of urothelial carcinoma (marked with arrow).

 

Учитывая данные анамнеза и результаты лучевых методов исследования пациенту было предложено хирургическое лечение в объеме экзентерации малого таза с формированием илеокондуита по Брикеру, выведением колостомы. При выполнении нижне-срединной лапаротомии пальпаторно за мочевым пузырем определялось округлое тканевое образование, каменистой плотности, плотно прилежащее к стенке мочевого пузыря, ректо-сигмоидному отделу толстой кишки, инвазируя вышеописанные структуры. Выполнена цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита по Брикеру (с формированием анастомоза между мочеточником единственной оставшейся левой почки и кондуитом), обструктивная передняя резекция прямой кишки, сигмостомия. Гистологическое заключение: рецидив уротелиальной карциномы G2 (low grade). правого мочеточника с прорастанием в предстательную железу, мочевой пузырь и толстую кишку. Признаки регресса опухоли выражены слабо. Края резекции кишки, мочеточника без опухолевой ткани. В течение раннего послеоперационного периода признаков нарушения функций единственной левой почки не было. Окончательный диагноз: Уротелиальная карцинома правого мочеточника рТаN0М0G1. Лапароскопическая радикальная нефруретерэктомия справа от 22.11.22г. Местный рецидив уретелиальной карциномы G2 от 06.23г. Состояние после ПХТ (карбоплатин, цисплатин, 3 цикла) от 06-08.23г. Прогрессия заболевания от 17.08.23г. Экзентерация малого таза, с формированием илеокондуита по Брикеру, колостомией от 08.09.2023.

Анализ на мутации (FGFR 2/3, MSI) показал отрицательный результат. С целью профилактики рецидива пациенту была назначена иммунотерапия препаратом пембролизумаб 200 мг внутривенно 1 день каждые 3 недели, проведено 5 циклов с 19.12.2023 г. по 03.07.2024 года.  При очередном контрольном исследовании от 07.12.2024 года данных за специфические изменения не получено.

 

Обсуждение

 Радикальная нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника представляет собой стандарт лечения уротелиального рака верхних мочевых путей. По данным современной литературы частота местных рецидивов после нефроуретерэктомии варьирует от 6,2-33%. С повышенным риском возникновения местного рецидива ассоциированы такие факторы, как стадия опухоли, локализация, мультилокулярность, размер опухоли, наличие гидронефроза, поражение лимфоузлов, положительный хирургический край.

Крайне важно своевременно выявлять рецидив опухолевого процесса, поскольку более раннее его выявление улучшает результаты лечения [1]. Данные о возможностях хирургического лечения при возникновении местных рецидивов уротелиального рака ограничены ретроспективно представленными клиническими случаями. Исследований, посвященных хирургическому лечению местного внепузырного рецидива уротелиального рака верхних мочевых путей, крайне мало.

По данным N. Tanaka et al. (2014) большинство местных рецидивов развиваются в течение первых 3 лет после радикальной нефруретерэктомии, а их частота составляет 29,8%. При этом изолированный местный рецидив развился в 44% слуачев, среди них опухоли средней и нижней третей мочеточника имели более высокую частоту рецидивов в малом тазу, опухоли верхней трети мочеточника и почечной лоханки были ассоциированы с отдаленными рецидивами, чаще в легких [2].

В последнее время опубликован ряд статей, которые свидетельствуют об относительно высокой частоте возникновения внутрипузырных рецидивов после выполнения лапароскопических и роботических нефруретерэктомий по сравнению с открытыми операциями [3, 4].  В случае развития рецидива, стандартом лечения является проведение платина-содержащей химиотерапии, основными препятствиями к проведению которой, могут быть сниженная функция почек и первичная резистентность к препаратам платины [5]. Кроме того, при локорегионарном рецидиве частота объективного ответа опухоли на лечение по схемам MVAC и GC составляет 46 и 49% соответственно [6]. По этой причине при противопоказаниях к введению препаратов платины или их неэффективности применимы ингибиторы иммунных контрольных точек, которые могут быть использованы без определения уровня экспрессии PD-L1 [7]. Так, в исследовании KEYNOTE-045, в котором оценивали эффективность ингибитора PD-1 пембролизумаб у пациентов с прогрессированием РМП во время или после первой линии платиносодержащей химиотерапии, показано увеличение общей выживаемости больных. На основании этих результатов пембролизумаб был одобрен к применению у данной категории больных. В исследовании A.V. Balar et al. (2023) 542 пациента были рандомизированы в группу монотерапии пембролизумабом и группу химиотерапии (паклитаксел, доцетаксел или винфлунин). Медиана общей выживаемости в группе пембролизумаба составила 10,3 месяца по сравнению с 7,4 месяца в группе химиотерапии (р = 0,002) вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1 [8].

В настоящее время большое внимание уделяется выявлению различных прогностических маркеров эффективности иммунотерапии у больных уротелиальным раком, в частности уровня экспрессии PD-L1. При этом результаты оценки прогностического значения экспрессии PD-L1 у данной категории больных носят противоречивый характер [9]. Немаловажным является факт наличия значительной пропорции пациентов, отвечающих на иммунотерапию, даже при отрицательном уровне экспрессии PD-L1. Единственным подтверждённым показанием для исследования уровня экспрессии PD-L1 является иммунотерапия в качестве монотерапии первой линии у пациентов при наличии противопоказаний к цисплатинсодержащей химиотерапии [5].

Заключение

В данной работе представлен клинический случай агрессивного течения неинвазивного уротелиального рака даже с высокой дифференцировкой опухоли. Последующее лечение свидетельствует о неоднородности пациентов с данной патологией, в том числе о потребности в индивидуальном подходе в лечении, включая активнуюхирургическую тактику.

×

About the authors

Sergei Petrov

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: petrov-uro@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3460-3427
SPIN-code: 2230-2519
Scopus Author ID: 720179429

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Research Center of Urology of the Research Institute of Surgery and Emergency Medicine

Russian Federation, 6-8, Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022, Russia

Vladislav Yakovlev

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: bestv@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0013-4693
SPIN-code: 8904-1849

Cand. Sci. (Med.); Urologist of Oncourological Division, Research Center of Urology of the Research Institute of Surgery and Emergency Medicine
Russian Federation, 6-8, Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022, Russia

Arsen Arsen

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: mkrarsensem@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-4546-4172
SPIN-code: 8958-7190

MD, Urologist, Postgraduate Student of the Department of Urology 

Russian Federation, 6-8, Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022, Russia

Sergei Reva

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: sgreva79@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5183-5153
SPIN-code: 8021-1510

MD, Dr. Sci. (Med.), Head of Oncourological Division, Research Center of Urology, Research Institute of Surgery and Emergency Medicine
Russian Federation, 6-8, Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022, Russia

References

  1. Lehmann J, Suttmann H, Albers P, Volkmer B, et al. Surgery for metastatic urothelial carcinoma with curative intent: the German experience (AUO AB 30/05). Eur Urol. 2009;55(6):1293-1299. doi: 10.1016/j.eururo.2008.11.039
  2. Tanaka N, Kikuchi E, Kanao K, Matsumoto K, Kobayashi H, et al. Metastatic behavior of upper tract urothelial carcinoma after radical nephroureterectomy: association with primary tumor location. Ann Surg Oncol. 2014;21(3):1038-1045. doi: 10.1245/s10434-013-3349-z EDN: SBGMOF
  3. Deng S, Liu L, Wang Y, Zhou C, Zhang H. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Propensity-Score Matched Studies. Surg Innov. 2024;31(5):520-529. doi: 10.1177/15533506241273378 EDN: XSIADI
  4. Grossmann NC, Soria F, Juvet T, Potretzke AM, Djaladat H, et al. Comparing Oncological and Perioperative Outcomes of Open versus Laparoscopic versus Robotic Radical Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Tract Urothelial Carcinoma: A Multicenter, Multinational, Propensity Score-Matched Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1409. doi: 10.3390/cancers15051409 EDN: OAMVKO
  5. Masson-Lecomte A, Gontero P, Birtle A, Compérat EM, Dominguez-Escrig JL, et al. EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. European Association of Urology, 2025. https://uroweb.org/guidelines/upper-urinary-tract-urothelial-cell-carcinoma.
  6. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, Dogliotti L, Oliver T, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol. 2000;18(17):3068-3077. doi: 10.1200/JCO.2000
  7. Gladkov OA, Bulychkin PV, Volkova MI, Zukov RA, Matveev VB, Nosov DA. Practical recommendations for drug treatment of bladder cancer. Practical recommendations RUSSCO, part 1. Malignant Tumours. 2023;13 (3s2):620-639 (in Russ.) doi: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-620-639 EDN: TQQUJB
  8. Balar AV, Castellano DE, Grivas P, Vaughn DJ, Powles T, et al. Efficacy and safety of pembrolizumab in metastatic urothelial carcinoma: results from KEYNOTE-045 and KEYNOTE-052 after up to 5 years of follow-up. Ann Oncol. 2023;34(3):289-299. doi: 10.1016/j.annonc.2022.11.012 EDN: UNKVLH
  9. Powles T, Csőszi T, Özgüroğlu M, Matsubara N, Géczi L, et al. Pembrolizumab alone or combined with chemotherapy versus chemotherapy as first-line therapy for advanced urothelial carcinoma (KEYNOTE-361): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(7):931-945. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00152-2 EDN: RSNUHP

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 89281 от 21.04.2025.