Эффективность лечения гиперактивности детрузора после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на достижения в консервативной терапии, хирургические методы лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) продолжают широко использоваться и активно развиваться [1]. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) является проверенным временем золотым стандартом хирургического вмешательства для устранения инфравезикальной обструкции при ДГПЖ, а анализ отдаленных результатов ТУРП у больных ДГПЖ доказывает его высокую эффективность [2, 3]. В то же время у 5–49 % пациентов, перенесших ТУРП, сохраняются симптомы нижних мочевыводящих путей [4–7]. Гиперактивность детрузора (ГД) выявляют, по данным разных исследователей, у 9,6–40 % больных с нарушениями мочеиспускания после операций на предстательной железе [8–10].

Вопросы эффективности и безопасности медикаментозного лечения гиперактивности мочевого пузыря широко освещены в литературе и клинических рекомендациях [1, 11, 12]. В то же время количество исследований эффективности терапии ГД после операций на предстательной железе относительно невелико [4, 5, 13]. В значительной степени это связано с тем, что в большинстве исследований, посвященных лечению гиперактивности мочевого пузыря, операции на нижних мочевых путях и предстательной железе в анамнезе являются критерием исключения [11, 14, 15]. Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов с расстройствами мочеиспускания после ТУРП составляют больные пожилого и старческого возраста, что требует особого подхода при назначении терапии [16, 17].

Таким образом, определение тактики лечения расстройств мочеиспускания после ТУРП — весьма актуальная проблема современной урологии.

Цель — повышение эффективности лечения пациентов с ГД после ТУРП в отдаленном послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находился 51 пациент с ДГПЖ, перенесший ТУРП, в возрасте от 56 до 87 лет (средний возраст 71,5 ± 8,4 года). У всех пациентов по данным цистометрии была выявлена ГД. Среди пациентов, включенных в исследование, 7 (13,7 %) были в возрасте до 60 лет, 15 (29,4 %) — 60–70 лет, 21 (41,2 %) — 71–80 лет, 8 (15,7 %) — старше 80 лет.

Критерии включения в исследование: ТУРП по поводу ДГПЖ в анамнезе; отсутствие данных об интраоперационных и ранних послеоперационных осложнениях ТУРП; наличие ГД по данным уродинамического исследования; подписанное информированное согласие об участии в исследовании.

Критерии исключения: рак предстательной железы или мочевого пузыря в анамнезе; лучевая терапия тазовой области; наличие недержания мочи до ТУРП; другие, кроме ТУРП, хирургические вмешательства на органах малого таза; острые или обострение хронических инфекций мочевых путей; неспособность выполнять указания врача в связи с нарушенным физическим, когнитивным или психоэмоциональным статусом.

После подписания информированного согласия на участие в исследовании для оценки выраженности симптоматики, качества жизни и отдаленных результатов ТУРП пациенты отвечали на вопросы анкеты IPSS (International Prostate Symptom Score) и опросника QoL (Quality of Life), заполняли дневник мочеиспусканий в течение 3 дней, пациентам проводили ультразвуковое исследование почек, предстательной железы и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, выполняли урофлоуметрию и микционную цистометрию.

Для субъективной оценки эффективности проводимого лечения пациенты выбирали следующие варианты ответов: «отличный результат лечения» (исчезновение или выраженное улучшение расстройств мочеиспускания), «хороший результат лечения» (значительное уменьшение расстройств мочеиспускания), «удовлетворительный результат лечения» (отмечалось умеренное уменьшение расстройств мочеиспускания) и «лечение неэффективно». Критерием эффективности лечения помимо субъективной оценки пациентами были снижение суммы баллов по шкале IPSS и QoL более чем на 30 % и уменьшение частоты мочеиспускания и/или императивных позывов/ургентного недержания мочи по данным дневников мочеиспусканий также более чем на 30 %.

Терминология, оборудование и методы проведения уродинамических исследований, используемые в нашей работе, соответствовали рекомендациям Комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи (ICS, International Continence Society, 2019) [18].

При выборе медикаментозной терапии ГД учитывали возраст пациентов, сопутствующие заболевания и терапию, антихолинергическую нагрузку, наличие когнитивных расстройств [16, 17, 19]. Пациентам в возрасте не старше 65 лет с антихолинергической нагрузкой 0–1 балл по шкале ACB (Anticholinergic Cognitive Burden Scale), отсутствием когнитивных нарушений и противопоказаний к антихолинергической терапии назначали М-холиноблокаторы: 8 пациентам — солифенацин в дозе 10 мг 1 раз в сутки, 9 пациентам — троспия хлорид в дозе 15 мг 3 раза в сутки. Остальные 34 пациента принимали мирабегрон в дозе 50 мг 1 раз в сутки. У 7 человек через 1 мес. лечения отмечена неэффективность М-холиноблокаторов, у этих пациентов антихолинергическая терапия была отменена и назначен мирабегрон в дозе 50 мг 1 раз в сутки. Общая длительность медикаментозного лечения составила 3 мес. Улучшение после указанной терапии зафиксировано у 32 (62,7 %) пациентов. Значимый эффект отсутствовал у 19 (37,3 %) пациентов, они продолжили комбинированное лечение мирабегроном в сочетании с экстракорпоральной магнитной стимуляцией (ЭКМС). Последнюю проводили на установке «Авантрон» (НПФ «Реабилитационные технологии», Россия), 3 сеанса в неделю, на курс 12 процедур. Частота магнитной стимуляции составляла 10 Гц, сила магнитного поля 0,5 Тесла, время стимуляции — 20 мин. При неэффективности консервативной терапии пациентам выполняли внутридетрузорные инъекции онаботулотоксина типа А в дозе 100 ЕД (по 5 ЕД в 20 точек). Всего ботулинотерапию провели 6 пациентам с ГД, участвовавшим в настоящем исследовании.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерной программы SPSS Statistics 22. Определяли минимальные, максимальные и средние значения показателей, их среднеквадратическое отклонение и среднеквадратическую ошибку. Различия считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После окончания медикаментозной терапии 17 (33,3 %) пациентов субъективно оценили результат лечения как «отличный», 15 (29,4 %) — как «хороший», 8 (15,7 %) — как «удовлетворительный», 11 (21,6 %) пациентов указали на отсутствие положительного результата терапии (рис. 1). Таким образом, 32 (62,7 %) пациента оценили результат медикаментозной терапии как «отличный» и «хороший».

 

Рис. 1. Субъективная оценка результатов медикаментозной терапии пациентами с гиперактивностью детрузора (n = 51) / Fig. 1. Subjective assessment by patients with detrusor overactivity of the results of drug therapy (n = 51)

 

После окончания медикаментозного лечения было выявлено снижение выраженности расстройств мочеиспускания (табл. 1). Сумма баллов по шкале IPSS снизилась с 24,2 ± 1,1 до 14,7 ± 0,7 (p < 0,05), что сопровождалось улучшением качества жизни: средний балл по шкале QoL снизился с 4,6 ± 0,2 до 3,9 ± 0,1 (p < 0,05). Частота дневного и ночного мочеиспускания, согласно данным дневников мочеиспусканий, также значительно снизилась. В процессе лечения не отмечено достоверного изменения скорости потока мочи, количества остаточной мочи и объема предстательной железы.

 

Таблица 1. Динамика клинических показателей у больных с гиперактивностью детрузора до и после медикаментозной терапии (n = 51) / Table 1. Dynamics of clinical parameters in patients with detrusor overactivity before and after drug therapy (n = 51)

Клинический показатель	До лечения	После лечения
IPSS, баллы	24,2 ± 1,1	14,7 ± 0,7*
QoL, баллы	4,6 ± 0,2	3,9 ± 0,1*
Количество дневных мочеиспусканий, в сутки	11,3 ± 0,3	8,3 ± 0,3*
Количество ночных мочеиспусканий, в сутки	2,8 ± 0,2	1,1 ± 0,1*
Количество императивных позывов, в сутки	4,7 ± 0,3	2,4 ± 0,1*
Количество эпизодов ургентного недержания мочи, в сутки	2,3 ± 0,2	0,8 ± 0,1*
Максимальная скорость потока мочи (Qmax), мл/с	17,8 ± 0,6	16,2 ± 0,5
Объем предстательной железы, см3	37,1 ± 1,7	36,4 ± 1,8
Объем остаточной мочи, мл	23,2 ± 2,1	36,7 ± 1,9

*Достоверные различия по сравнению с показателем до лечения (p < 0,05).

 

Комбинированное лечение ЭКМС и мирабегроном проведено пациентам, у которых эффективность медикаментозной терапии были расценена как недостаточная. 10 (52,6 %) из 19 пролеченных таким образом больных субъективно расценили результаты лечения как «отличные», «хорошие» или «удовлетворительные», на отсутствие значимого улучшения указали 9 (47,4 %) пациентов (рис. 2).

 

Рис. 2. Субъективная оценка пациентами с гиперактивностью детрузора результатов комбинированного лечения (n = 19) / Fig. 2. Subjective assessment by patients with detrusor overactivity of the results of combined treatment (n = 19)

 

В табл. 2 представлены данные, отражающие динамику клинических показателей у больных с ГД до и после окончания комбинированного лечения (ЭКМС и мирабегрон).

 

Таблица 2. Динамика клинических показателей у больных с гиперактивностью детрузора до и после комбинированного лечения (n = 19) / Table 2. Dynamics of clinical parameters in patients with detrusor overactivity before and after combined treatment (n = 19)

Клинический показатель	До лечения	После лечения
IPSS, баллы	19,9 ± 0,6	15,3 ± 0,9*
QoL, баллы	4,1 ± 0,2	2,7 ± 0,1*
Количество дневных мочеиспусканий, в сутки	9,4 ± 0,3	8,5 ± 0,3*
Количество ночных мочеиспусканий, в сутки	1,1 ± 0,2	0,8 ± 0,1
Количество императивных позывов, в сутки	2,3 ± 0,1	1,6 ± 0,1*
Количество эпизодов ургентного недержания мочи, в сутки	0,7 ± 0,2	0,4 ± 0,1
Максимальная скорость потока мочи (Qmax), мл/с	15,5 ± 0,6	15,9 ± 0,5
Объем предстательной железы, см3	37,1 ± 1,5	36,8 ± 1,5
Объем остаточной мочи, мл	35,2 ± 2,2	33,6 ± 2,5

*Достоверные различия по сравнению с показателем до лечения (p < 0,05).

 

Средняя сумма баллов по опроснику IPSS у больных после проведения комбинированного лечения снизилась с 19,9 ± 0,6 до 15,3 ± 0,9 (p < 0,05), а качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания стало лучше: балл оценки качества жизни уменьшился с 4,1 ± 0,2 до 2,7 ± 0,1 балла (p < 0,05). Частота дневного мочеиспускания и частота ургентных позывов, согласно данным дневника мочеиспускания, достоверно снизилась (табл. 2). Изменений максимальной скорости мочеиспускания и количества остаточной мочи после комбинированного лечения ЭКМС и мирабегроном не было, то есть опорожнение мочевого пузыря в процессе лечения не ухудшилось.

У 6 пациентов с недостаточной эффективностью комбинированного лечения была проведена внутрипузырная ботулинотерапия, которая оказалась эффективной у 5 (83,3 %) пролеченных больных.

На основе результатов проведенного исследования нами предложен алгоритм лечения ГД у пациентов с расстройствами мочеиспускания в отдаленном послеоперационном периоде после ТУРП (рис. 3). Он подразумевает выполнение до начала лечения в обязательном порядке всем больным комплексного уродинамического исследования для оценки характера нарушений функции нижних мочевых путей.

 

Рис. 3. Алгоритм и результаты лечения пациентов с гиперактивностью детрузора после трансуретральной резекции предстательной железы / Fig. 3. Algorithm and results of detrusor overactivity treatment in patients after TURP

 

При назначении пациентам с ГД медикаментозной терапии необходимо учитывать возраст пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, когнитивный статус, степень антихолинергической нагрузки и наличие противопоказаний по назначению М-холиноблокаторов. Медикаментозную терапию мы рассматриваем как начальную у пациентов с ГД после ТУРП в отдаленном послеоперационном периоде. При ее неэффективности обосновано комбинированное лечение ЭКМС и мирабегроном в стандартной дозировке. При сохранении расстройств мочеиспускания после проведенного консервативного лечения показано внутридетрузорное введение ботулотоксина типа А. Переносимость лечения пациентами была удовлетворительная. Нежелательных побочных явлений не обнаружено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность лечения пациентов с ГД после операций на нижних мочевых путях остается во многом неизученным вопросом [9, 14, 15]. В большинстве исследований по оценке эффективности терапии ГД операции на нижних мочевых путях являются критерием исключения [11]. Исследований об эффективности и безопасности терапии ГД у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после ТУРП невелико. Средний возраст пациентов в нашем исследовании составил 71,5 года и большинство пациентов, 29 (56,9 %), были старше 70 лет. В качестве первой линии лечения гиперактивного мочевого пузыря рекомендуют назначение М-холиноблокаторов или β3-адреномиметиков [1]. При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать возраст пациентов, вероятность когнитивных нарушений, сопутствующую терапию и коморбидный фон [16, 17, 19]. В нашем исследовании 8 пациентам был назначен солифенацин и 9 пациентам — троспия хлорид. М-холиноблокаторы назначали, если возраст пациентов составлял 65 лет и меньше, индекс антихолинергической нагрузки не превышал 1 балл, не было когнитивных нарушений и сопутствующих заболеваний, при которых противопоказано назначение препаратов этой группы (закрытоугольная форма глаукомы и др.). Остальные 34 пациента начинали лечение с приема мирабегрона, который не имеет указанных выше противопоказаний. Такой подход позволил достаточно эффективно проводить терапию ГД с минимальным количеством побочных эффектов. При неэффективности указанной выше медикаментозной терапии один из вариантов дальнейшего лечения — совместное назначение М-холиноблокаторов и мирабегрона. Но особенности контингента пациентов (пожилой и старческий возраст, когнитивные нарушения, сопутствующая терапия и риск полипрагмазии) не позволяли назначать комбинацию М-холиноблокаторов и мирабегрона с должным уровнем безопасности и комплаентностью пациентов. Поэтому как вторую линию терапии у таких пациентов мы использовали сочетание мирабегрона и ЭКМС.

При применении ЭКМС вовлекаются другие, по сравнению с медикаментозной терапией, патогенетические механизмы лечебного действия при ГД. Воздействие низких частот переменного магнитного поля (5–10 Гц) на пудендальный нерв вызывает возбуждение его афферентных волокон, снижение тонуса центров мочеиспускания и торможение активности эфферентных парасимпатических путей, одновременно возрастает симпатическая активность эфферентного пути гипогастрального нерва. Указанные выше процессы приводят к торможению непрозвольных сокращений детрузора [20]. Другой механизм действия ЭКМС обусловлен стимуляцией крестцовых нервов и активацией тормозного межнейронного рефлекса. При этом ингибируется активность нервных волокон типа С, влияющих на повышение тонуса мочевого пузыря [20].

При комбинированном лечении у 10 из 19 пациентов, у которых ранее не было ответа на указанную выше медикаментозную терапию, положительный эффект зафиксирован от применения ЭКМС и мирабегрона. Учитывая, что раньше эти пациенты не отвечали на фармакотерапию, результат расцениваем как вполне успешный.

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о высокой эффективности консервативной терапии ГД у пациентов, перенесших ТУРП, и позволили предложить алгоритм лечения таких пациентов.

Назначение мирабегрона и солифенацина (при отсутствии противопоказаний) привело к достоверному снижению выраженности расстройств мочеиспускания у пациентов после ТУРП. В этой связи при ГД в качестве терапии первой линии мы рекомендуем применение мирабегрона или М-холиноблокатора, а при неэффективности медикаментозной терапии — сочетание ЭКМС и мирабегрона. При сохранении расстройств мочеиспускания после проведенного консервативного лечения, по нашему мнению, показано внутридетрузорное введение ботулотоксина типа А.

Люди пожилого и старческого возраста с ГД подвержены повышенному риску падений, по причине необходимости чаще посещать туалет, особенно в ночные часы. При этом падения являются причиной 90 % переломов бедра и пятой по частоте причиной смерти среди пожилых людей. Успешное и эффективное лечение ГД может снизить этот риск и улучшить качество и продолжительность жизни данной категории пациентов [21, 22].

После окончания лечения было выявлено снижение выраженности симптомов расстройств мочеиспускания. Точное определение причины расстройств мочеиспускания после ТУРП, в данном случае ГД, стало основой правильного назначения лекарственного препарата и позволило провести лечение с хорошим эффектом при высоком профиле безопасности.

ВЫВОДЫ

Гиперактивность детрузора — частая причина нарушений мочеиспускания у пациентов, перенесших ТУРП. Уточнение причин дизурии по данным комплексного уродинамического исследования позволило назначить патогенетически обоснованную терапию пациентам с расстройствами мочеиспускания после ТУРП. Нами разработан алгоритм лечения расстройств мочеиспускания после ТУРП вследствие ГД, соответствующий клиническим рекомендациям и данным мировой литературы. Высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость лечения позволяет рекомендовать предложенный лечебный алгоритм для использования в широкой клинической практике при лечении ГД у пациентов, перенесших ТУРП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Р.Н. Симанов — идея написания статьи, концепция и дизайн исследования, обзор литературы, сбор данных и клинических материалов, обработка информации, написание текста и подготовка иллюстративного материала; Р.Э. Амдий — помощь в составлении дизайна и концепции исследования, научное сопровождение, сбор и обработка информации, помощь в написании текста, корректировка конечного варианта рукописи; С.Х. Аль-Шукри — научное сопровождение, сбор и обработка информации, корректировка конечного варианта рукописи; И.В. Кузьмин — помощь в составлении дизайна, концепции исследования и в написании текста рукописи; О.Ю. Барышева — помощь в написании и корректировка текста рукописи, оформление документации для публикации рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Этическое утверждение. Участники исследования были проинформированы о целях и методологии исследования и добровольно предоставили письменное согласие на свое участие.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be ac-countable for all aspects of the study. Contribution of each author: R.N. Simanov — the idea of writing an article, the concept and design of the study, literature review, data collection and clinical materials, information processing, text writing and preparation of illustrative material; R.E. Amdiy — assistance in drafting the design and concept of the study, scientific support, collection and processing of information, assistance in writing text, correction of the final version of the manuscript; S.Kh. Al-Shukri — scientific support, collection and processing of information, correction of the final version of the manuscript; I.V. Kuzmin — assistance in drawing up the design, the concept of research and in writing the text of the manuscript; O.Yu. Barysheva — assistance in writing and correcting the text of the manuscript, preparation of documentation for the publication of the manuscript.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Ethics approval. The study participants were informed about the objectives and methodology of the study and voluntarily pro-vided written consent for their participation.

Об авторах

Руслан Николаевич Симанов

Петрозаводский государственный университет; Республиканская больница им. В.А. Баранова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ruslansimanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1246-7233
SPIN-код: 3747-8245

старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, офтальмологии, стоматологии, онкологии, урологии, врач-уролог

Россия, Петрозаводск; Петрозаводск

Рефат Эльдарович Амдий

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: r.e.amdiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1305-5791
SPIN-код: 2399-7041
Scopus Author ID: 6506347944

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург

Сальман Хасунович Аль-Шукри

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: alshukri@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4857-0542
SPIN-код: 2041-8837
Scopus Author ID: 6506423220

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Валентинович Кузьмин

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7724-7832
SPIN-код: 2684-4070
Scopus Author ID: 56878681300

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Юрьевна Барышева

Петрозаводский государственный университет; Республиканская больница им. В.А. Баранова

Email: hosptherapy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2133-4849
SPIN-код: 4896-5434

д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии, заведующая нефрологическим отделением

Россия, Петрозаводск; Петрозаводск

Список литературы

Дополнительные файлы