Multi-stage surgery for anterior urethral strictures: assessment of immediate and long-term surgical outcomes

Mikhail I. Kogan; Коган Михаил Иосифович; Vladimir P. Glukhov; Глухов Владимир Павлович; Anna V. Ilyash; Ильяш Анна Владимировна; Valeriy V. Mitusov; Митусов Валерий Викторович; Oleg N. Vasilyev; Васильев Олег Николаевич

doi:10.17816/uroved115220

Многоэтапные операции при стриктурах передней уретры: оценка непосредственных и долгосрочных хирургических результатов

Авторы: Коган М.И.¹, Глухов В.П.¹, Ильяш А.В.¹, Митусов В.В.¹, Васильев О.Н.¹
Учреждения:
1. Ростовский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 12, № 4 (2022)
Страницы: 277-286
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://journals.eco-vector.com/uroved/article/view/115220
DOI: https://doi.org/10.17816/uroved115220
ID: 115220

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Несмотря на прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии уретры за последние 20 лет, и принимая во внимание тот факт, что значительная часть стриктур передней уретры может быть успешно восстановлена в один этап, многоэтапная уретропластика сохраняет свою первостепенную роль в лечении пациентов с наиболее сложными сужениями и облитерациями мочеиспускательного канала.

Цель исследования — оценить непосредственные и долгосрочные хирургические результаты многоэтапных уретропластик при пенильных и бульбарных стриктурах уретры.

Материалы и методы. В исследование включено 110 мужчин в возрасте 18–84 лет, которым в 2010–2019 гг. выполнена многоэтапная уретропластика по поводу стриктур передней уретры. Применены техники буккальных и кожных аугментационных или заместительных пластик уретры. Перед операцией все пациенты были подвергнуты стандартному урологическому обследованию. О развитии ранних хирургических осложнений судили по записям медицинских карт, о развитии поздних хирургических осложнений — по данным обследований, включавших мониторирование симптомов с помощью специализированных опросников, лабораторные тесты крови и мочи, физикальный осмотр, урофлоуметрию и при выявлении нарушений мочеиспускания — ретроградную уретрографию и уретроскопию. Медиана наблюдения составила — 5 лет 2 мес.

Результаты. Ранние хирургические осложнения выявлены у 27 (24,5 %) пациентов. Хирургические вмешательства по их разрешению потребовались в 7 (31,8 %) случаях — уретро-кожные свищи (5), острая задержка мочи (1), гематома мошонки (1). Поздние хирургические осложнения выявлены у 33 (30,0 %) пациентов, включая 29 (26,7 %) случаев рецидивов стриктур уретры. Все случаи поздних осложнений отнесены к IIIb классу по системе Clavien – Dindo, в общей сложности проведено 49 дополнительных операций по их устранению. Первичный успех многоэтапных уретропластик составил 67,3 % при медиане наблюдения 62 мес. Только 73 (66,4 %) пациента прошли все этапы планируемой хирургии. Целостность уретры на всем протяжении удалось восстановить в 67 (60,9 %) случаях, самостоятельное мочеиспускание — в 106 (96,4 %).

Заключение. Многоэтапная хирургия стриктур передней уретры сопряжена с относительно высокими рисками хирургических осложнений на каждом из этапов лечения. Вероятность хирургических ревизий осложнений может достигать 31,8 %. При планировании многоэтапной уретропластики следует информировать пациентов о рисках развития хирургических осложнений и потенциальной возможности проведения более двух операций для достижения цели.

Ключевые слова

стриктура уретры, передняя уретра, многоэтапная уретропластика, эффективность лечения, хирургические осложнения, рецидив стриктур

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Стриктуры передней уретры могут подлежать резекционным, аугментационным или заместительным техникам уретропластик, при этом реализуется стремление к одноэтапному хирургическому лечению [1–3]. Однако у ряда пациентов с наиболее сложными сужениями и облитерациями уретры одноэтапные техники имеют высокие риски неудачного исхода или вовсе не применимы [4, 5]. В исследовании A. Mehrsai и соавт. [6] показано, что каждый десятый пациент имеет хотя бы один осложняющий фактор, негативно влияющий на исход операции и исключающий выполнение одноэтапного подхода. Прежде всего это наличие выраженных изменений местных тканей, таких как: массивный спонгиофиброз вследствие облитерирующего ксеротического баланита; рубцовое изменение окружающих тканей, как результат предшествующих неудачных операций, в том числе и по поводу гипоспадии в детстве; протяженные облитерации уретры; уретрокожные свищи; абсцесс и инфекция парауретральных тканей. В подобных случаях реконструктивные урологи выбирают многоэтапную хирургию [7–9].

Показатели эффективности многоэтапных уретропластик по различным данным варьируют от 20 до 100 % [10–12]. Очень вероятно, что такой широкий диапазон данных обусловлен различиями в характеристиках пациентов, применяемых пластических материалах и техниках, а также критериях оценки эффективности. В данной статье мы представляем наш десятилетний опыт этапного хирургического лечения пациентов со стриктурами спонгиозной уретры.

Цель исследования — оценить непосредственные и долгосрочные хирургические результаты многоэтапных уретропластик при пенильных и бульбарных стриктурах уретры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: одноцентровое ретроспективное обсервационное неконтролируемое исследование, включающее пациентов, оперированных в 2010–2019 гг. Исследование было одобрено локальным независимым этическим комитетом Ростовского государственного медицинского университета (протокол № 13/21 от 09 сентября 2021 г.). Критерии включения: 1) возраст пациентов ≥18 лет; 2) локализация стриктур в спонгиозном отделе уретры; 3) вид операции — многоэтапная уретропластика. Критерии исключения: 1) стриктуры проксимальной уретры (мембранозные, простатические); 2) стенозы уретровезикального анастомоза и шейки мочевого пузыря; 3) ранее нелеченные врожденные аномалии (гипоспадия и эписпадия); 4) любые другие операции на уретре, не соответствующие критерию включения. Первичная конечная точка исследования — изучение ранних хирургических осложнений, возникших на различных этапах лечения, вторичная конечная точка исследования — выявление поздних хирургических осложнений, включая рецидивы стриктур, которые определялись как сужения уретры, развившиеся после заключительного этапа уретропластики, характеризующиеся снижением максимальной скорости потока мочи менее 10 мл/с при увеличении объема остаточной мочи более 50 мл, были подтверждены рентгенологическими и/или эндоскопическими методами оценки и требовали повторного вмешательства (бужирование, катетеризация, хирургия).

Периоперационная оценка пациентов. Перед операцией все пациенты были подвергнуты стандартному урологическому обследованию, включавшему подробный анализ жалоб и анамнеза заболевания, физикальный осмотр, лабораторные тесты крови и мочи, ультразвуковое исследование мочевой системы, урофлоуметрию. Протяженность, локализацию и степень сужения стриктуры оценивали с помощью уретроцистографии и/или уретроцистоскопии.

О развитии ранних хирургических осложнений судили по записям медицинских карт, о развитии поздних хирургических осложнений, включая рецидив заболевания — по данным обследований, производимых через 3, 6 и 12 мес. после операции в течение первого года мониторирования, далее ежегодно. В случаях необходимости пациенты обращались в клинику вне плановых визитов. Наблюдение включало мониторирование симптомов с помощью специализированных опросников, лабораторные тесты крови и мочи, физикальный осмотр, урофлоуметрию и при выявлении нарушений мочеиспускания — ретроградную уретрографию и уретроскопию для оценки причин обструктивной микции. Средний период наблюдения составил 63,6 ± 33,11 (9–131) мес., медиана — 5 лет 2 мес.

Хирургические техники. В исследовании применены этапные техники кожных и буккальных уретропластик. В случаях многофокусных поражений мочеиспускательного канала многоэтапная хирургия могла сочетать кожные и буккальные техники, а также дополнялась использованием влагалищной оболочки яичка или применением резекционных техник.

При хирургии с использованием кожных лоскутов на первом этапе выполняли марсупиализацию уретры, на втором — применяли либо продольный островковый вентральный лоскут на питающей dartos fascia (Orandi), либо технику Johanson. В некоторых случаях при бульбозных или бульбозно-пенильных стриктурах уретры на втором этапе использовали кожу мошонки по модифицированным методикам Orandi – Коган, Duplay или Denis Broun.

При хирургии с использованием трансплантата слизистой оболочки ротовой полости производили заместительную или аугментационную пластику через вентральный сагиттальный уретротомический доступ (рис. 1). Варианты этапности и их сочетания (1 — марсупиализация уретры или иссечение измененной уретры, 2 — фиксация трансплантата, 3 — тубуляризация уретры) зависели от выраженности воспалительных изменений в уретре, состояния парауретральных тканей, наличия или отсутствия уретральной площадки, а также степени сужения и протяженности стриктуры.

Рис. 1. Фиксация буккального графта при многоэтапной хирургии: a — заместительная техника; b — аугментационная техника

Fig. 1. Fixation of the buccal graft in multi-stage surgery: a — substitution technique; b — augmentation technique

Статистический анализ. Обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics v. 26.0. Рассчитаны описательные характеристики показателей, проведена проверка подчиненности показателей нормальному закону распределения. Для количественных показателей, имеющих нормальное распределение, вычислены средние арифметические, среднеквадратическое отклонение (М ± SD) и диапазон максимальных и минимальных значений (min–max), в остальных случаях — медианы и интерквартельный размах (Ме [Q₁; Q₃]). Для качественных показателей оценены абсолютные (n) и относительные частоты (%). Функции безрецидивного течения болезни и расчет накопительной вероятности развития рецидива изучены с помощью анализа Kaplan – Mayer.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включено 110 пациентов, которым в клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета в 2010–2019 гг. были произведены этапные аугментационные или заместительные уретропластики по поводу стриктур передней уретры. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов (n = 110)

Table 1. Patient characteristics (n = 110)

Показатели		Значения
Возраст, лет, М ± SD (min–max)		44,15 ± 14,64 (18–84)
Протяженность стриктуры уретры, см, Ме [Q₁; Q₃]		6,5 [4, 8; 9, 1]
Длительность заболевания, лет, Ме [Q₁; Q₃]		5,5 [1; 12, 5]
Предшествующая хирургия стриктуры уретры, n		62 (56,4 %)
Цистостома, n		36 (32,7 %)
Этиология стриктуры уретры, n	травматическая	18 (16,4 %)
	воспалительная	38 (34,5 %)
	ятрогенная	39 (35,5 %)
	идиопатическая	15 (13,6 %)
Локализация стриктуры уретры, n	пенильная	51 (46,4 %)
	пенильно-бульбозная	25 (22,7 %)
	бульбозная	11 (10,0 %)
	многофокусная	23 (20,9 %)

Из 110 пациентов 73 (66,4 %) прошли все этапы планируемой хирургии по восстановлению мочеиспускательного канала, а 37 (33,6 %) окончили лечение на первом или промежуточных этапах. Основной причиной незавершенности уретропластики был отказ пациента от дальнейшего лечения ввиду удовлетворенности качеством мочеиспускания, достигнутом на этапе формирования временной уретростомы (83,8 %) либо ввиду высоких рисков осложнений и неудачного исхода последующей хирургии (10,8 %). Развитие жизнеугрожающих осложнений сопутствующих заболеваний стало причиной незавершенности уретропластик в 5,4 % случаев.

В структуре ранних хирургических осложнений преобладали уретро-кожные свищи, их формирование отмечено у 21 (19,1 %) пациента (21/27–77,8 %), при этом только в пяти (4,5 %) случаях потребовалось иссечение и ушивание свища — IIIb класс осложнений по Clavien – Dindo. К третьему классу осложнений по системе Clavien – Dindo также отнесен один (0,9 %) случай (1/27–3,7 %) образования осумкованной гематомы мошонки, потребовавшей ее ревизии с дренированием, и один (0,9 %) случай (1/27–3,7 %) развития острой задержки мочи после первого этапа уретропластики приведший к необходимости хирургической коррекции неомеатуса. Другие осложнения (поллакиурия, острый уретрит, инфекционно-воспалительные изменения послеоперационной раны) не требовали дополнительных мер по их устранению либо были купированы консервативно — I–II класс по Clavien – Dindo (табл. 2).

Таблица 2. Оценка ранних хирургических осложнений при многоэтапной уретропластике по классификации Clavien – Dindo

Table 2. Early surgical complications in multi-stage urethroplasty according to Clavien–Dindo

Осложнения		Лечебные мероприятия	n
I	Поллакиурия	Сохранение цистостомы	1 (0,9 %)
I	Уретро-кожный свищ	Пролонгирование сроков дренирования мочевого пузыря	9 (8,2 %)
II	Острый уретрит	Антибактериальная терапия. Пролонгирование сроков сохранения цистостомического дренажа	1 (0,9 %)
	Раневая инфекция	Антибактериальная терапия	2 (1,8 %)
	Уретро-кожный свищ	Антибактериальная терапия. Инстилляция уретры раствором антисептика. Пролонгирование сроков сохранения уретрального катетера	7 (6,4 %)
IIIa	Гематома мошонки	Ревизия и дренирование мошонки	1 (0,9 %)
IIIb	Уретро-кожный свищ	Иссечение и ушивание свища	5 (4,5 %)
IIIb	Острая задержка мочи	Коррекция неомеатуса	1 (0,9 %)

Бо́льшая часть (21/27–77,8 %) ранних хирургических осложнений выявлена среди пациентов с завершенной многоэтапной уретропластикой после тубуляризации уретры (17/27–63,0 %) или тубуляризации уретры с одномоментной фиксацией буккального трансплантата (4/27–14,8 %).

Долгосрочные результаты. При дальнейшем мониторировании на различных этапах уретропластики у 33 (30,0 %) пациентов зафиксированы сужения мочеиспускательного канала, подлежащие повторным хирургическим вмешательствам. Помимо этого, у 5 (4,5 %) из них течение стриктурной болезни осложнилось частичным фиброзом буккального трансплантата, образованием уретро-кожных свищей, инфекционно-воспалительных инфильтратов парауретральных тканей, камней уретры, которые встречались как изолированно, так и в сочетании друг с другом. Все случаи поздних осложнений отнесены к IIIb классу по системе Clavien – Dindo, в общей сложности проведено 49 дополнительных операций по их устранению (рис. 2). Дополнительно изучено, что среди пациентов, подвергнутых только одному этапу лечения, сужения мочеиспускательного канала диагностированы в 22,6 % случаев (7/31), двум — в 27,0 % (15/63), трем и более — у 56,3 % (9/16). При многоэтапных уретропластиках с использованием кожных лоскутов сужения уретры выявлены у 40,7 % пациентов (11/27), при использовании буккальных трансплантатов — у 28,1 % (16/57).

Рис. 2. Блок-схема соотношения развития сужений уретры с этапами уретропластик и виды хирургических вмешательств, направленных на их разрешение. ВОУТ — внутренняя оптическая уретротомия

Fig. 2. A flowchart showing the correlation of the urethral narrowing formation with urethroplasty stages and surgical interventions types aimed at their elimination

Cужения мочеиспускательного канала, развившиеся после заключительного этапа уретропластики, расценены как рецидив стриктур уретры, а сужения, возникшие после первого или промежуточных этапов хирургии, считали прогрессией стриктурной болезни, связанной с ненадлежащей интраоперационной оценкой зоны фиброза. Исходя из данного определения рецидив стриктур был диагностирован у 29 (26,7 %) пациентов. Наибольший риск рецидива заболевания наблюдался в течение первых месяцев наблюдения. Минимальная накопительная вероятность развития рецидива составляет 0,7 и остается постоянной после 60 мес. наблюдения (рис. 3).

Рис. 3. Оценка сроков развития рецидивов уретры по кривой Каплана – Мейера для пациентов подвергнутых многоэтапной уретропластике

Fig. 3. Kaplan–Mayer multiplier score for patients undergoing multi-stage urethroplasty

Таким образом, развитие хирургических осложнений отмечено в целом у 48 (43,6 %) пациентов. При этом в 12 (10,9 %) случаях наблюдались как ранние, так и поздние осложнения, а хирургические вмешательства по их разрешению потребовались в 35 (31,8 %) наблюдениях. Вместе с тем 4 (3,6 %) пациентам восстановить самостоятельное мочеиспускание не удалось. Первичный успех многоэтапных уретропластик, определяемый как отсутствие хирургических осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства на уретре и/или перманентного бужирования, составил 67,3 % случаев успешного восстановления мочеиспускания при медиане наблюдения 62 мес. Основные показатели хирургической эффективности многоэтапной уретропластики при стриктурах спонгиозной уретры представлены в табл. 3.

Таблица 3. Хирургические результаты многоэтапной уретропластики при стриктурах спонгиозной уретры

Table 3. Surgical outcomes of multi-stage urethroplasty for spongy urethral strictures

Показатели	Значения
Осложнения, в том числе:	48 (43,6 %)
· ранние	27 (24,5 %)
· поздние	33 (30,0 %)
Рецидивы	29 (26,7 %)
Первичная эффективность	74 (67,3 %)
Восстановление уретры	67 (60,9 %)
Восстановление мочеиспускания	106 (96,4 %)

ОБСУЖДЕНИЕ

Сегодня почти каждый случай многоэтапной уретральной хирургии основан на оригинальной методике Johanson, разработанной еще в 1950-х годах. Общий принцип этой методики заключается в том, что сначала пораженную уретру рассекают в продольном направлении, а затем созданные края уретры подшивают к коже полового члена или мошонки в зависимости от локализации стриктуры. Таким образом, суженная уретра остается открытой, а неомеатус перемещается проксимально в положении гипоспадии. Это считается первым этапом операции по Johanson. Второй этап операции по Johanson в основном состоит из ретубуляризации уретры вокруг уретрального катетера и выполняется не ранее чем через 3 мес. после первого этапа [13]. После B. Johanson ряд хирургов — R. Turner-Warwick (1968), J.M. Gil-Vernet (1966) и J.P. Blandy (1968) — усовершенствовали технику этапной уретропластики, но в основном всегда соблюдается одна и та же идея [14–16].

У ряда пациентов уретральная пластинка может иметь плохое качество даже через несколько месяцев после марсупиализации. В этих случаях возникает необходимость рассечь фиброзную или ишемическую пластину дорсально и увеличить уретру свободным трансплантатом, размещенным на поверхности кавернозных тел [17–20]. Оригинальная техника A. Bracka (1995) включает иссечение рубцовой ткани уретры и фиксацию трансплантата на первом этапе лечения [19], модифицированные техники предполагают использование трансплантата на втором этапе хирургии с одномоментной тубуляризацией уретры [8, 21]. Сторонники модифицированных техник считают, что применение слизистой оболочки полости рта в качестве дорсальных «накладок» на втором этапе лечения позволит избежать рисков контрактуры и ретракции трансплантата, которые достаточно часто наблюдаются при его использовании на первом этапе, объясняя это физиологическими особенностями слизистой оболочки, требующими наличия влажной среды, что не может быть обеспечено при фиксации трансплантата без его синхронного закрытия внутри уретрального канала [8].

Хотя классически такую хирургию называют «двухэтапной» уретропластикой, она может включать и большее количество этапов, поскольку ее основные технические приемы (1 — марсупиализация уретры, 2 — иссечение измененной уретры, 3 — фиксация трансплантата, 4 — тубуляризация уретры), в зависимости от клинических особенностей случаев, могут производиться в различные промежутки времени и теоретически занимать более двух этапов. Кроме того, показатели ревизий, необходимых для устранения осложнений, возникающих на различных этапах, указывают на то, что двухэтапная уретропластика может стать многоэтапной. К примеру, в сериях наблюдений частота ревизий из-за сморщивания трансплантата или каких-либо других причин достигает 50 % [22–24]. Учитывая эти обстоятельства, рекомендуется использовать термин «этапная уретропластика» или «многоэтапная уретропластика» [22, 25]. Использование данной терминологии также будет способствовать формированию более реалистичных ожиданий у пациентов в отношении длительности лечения. Вместе с тем стоит учитывать, что фактически только половина, а по некоторым данным, всего лишь треть, респондентов подвергаются второму этапу хирургии [26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многоэтапная хирургия стриктур передней уретры сопряжена с относительно высокими рисками хирургических осложнений на каждом из этапов лечения — частота ранних хирургических осложнений составляет 24,5 %, поздних — 30,0 %, включая рецидивы стриктур, диагностируемые в 26,7 % случаев. Первичная эффективность многоэтапной уретральной хирургия при медиане наблюдения 62 мес. составляет 67,3 %.

Все этапы лечения завершают только 66,4 % пациентов, при этом восстановить самостоятельное мочеиспускание удается в 96,4 % случаев, а целостность мочеиспускательного канала — в 60,9 %. При планировании многоэтапной уретропластики следует информировать пациентов о рисках развития хирургических осложнений и высокой вероятности проведения дополнительных этапов хирургии, направленных на коррекцию возможных осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: М.И. Коган — концепция исследования, разработка дизайна исследования, научное руководство, критический обзор, научное редактирование; В.П. Глухов — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация полученных данных, написание текста, хирургическое лечение, диагностические исследования; А.В. Ильяш — сбор и обработка материалов, обзор литературы, написание текста; В.В. Митусов — анализ полученных данных, критический обзор, хирургическое лечение, диагностические исследования; О.Н. Васильев — критический обзор, хирургическое лечение, диагностические исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Этическое утверждение. Участники исследования были проинформированы о целях и методологии исследования и добровольно предоставили письменное согласие на свое участие.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Contribution of each author: M.I. Kogan — research concept, research design development, scientific guidance, critical review, scientific editing; V.P. Glukhov — research design development, analysis and interpretation of the data obtained, text writing, surgical treatment, diagnostic studies; A.V. Ilyash — collection and processing of materials, literature review, writing text; V.V. Mitusov — analysis of the data obtained, critical review, surgical treatment, diagnostic studies; O.N. Vasiliev — critical review, surgical treatment, diagnostic studies.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Ethics approval. The study participants were informed about the objectives and methodology of the study and voluntarily provided written consent for their participation.