Отправить статью по E-mail 
Варикоцеле как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани
- Авторы: Цуканов А.Ю.1, Семикина С.П.1, Мустафаев Р.Ф.2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
- БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2»
- Выпуск: Том 9, № 2 (2019)
- Страницы: 11-16
- Раздел: Оригинальные статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/uroved/article/view/11802
- DOI: https://doi.org/10.17816/uroved9211-16
- ID: 11802
Цитировать
Аннотация
Актуальность. Варикоцеле выявляют у 35 % мужчин с первичным бесплодием и 70–81 % мужчин с вторичным бесплодием, обнаруживают у 15 % всех мужчин. Распространенность варикоцеле и его рецидивирование определяют актуальность поиска глубинных механизмов развития этого заболевания.
Цель исследования — оценить распространенность дисплазии соединительной ткани у пациентов с варикоцеле.
Материал и методы. Проведено клиническое обследование 148 пациентов с варикоцеле. При осмотре выявляли общепринятые малые анатомические аномалии развития. Всем пациентам выполняли электрокардиографию, интервалографию и эхокардиографию.
Результаты. Дисплазия соединительной ткани была у 129 человек (87,2 %) из обследованных пациентов с варикоцеле. Наиболее частыми проявлениями дисплазии соединительной ткани были нарушение строение ушной раковины (90,5 %), астенический тип телосложения (79,2 %), нарушение прикуса и роста зубов (52,7 %), артериальная гипотония (47,3 %). При анализе электрокардиограмм 148 пациентов с варикоцеле в подавляющем большинстве случаев (104 человек, 70,2 %) наблюдали тот или иной тип нарушения ритма. По результатам интервалографии в половине случаев (83 пациента, 56,1 %) у больных отмечены нарушения деятельности вегетативной нервной системы. При проведении стандартной эхокардиографии лишь у 32 (21,6 %) человек патология сердца отсутствовала, а у остальных диагностированы те или иные поражения клапанного аппарата и миокарда.
Заключение.Неполноценность мезенхимальных структур в рамках синдрома дисплазии соединительной ткани при варикоцеле является системно предрасполагающим фактором и требует у таких пациентов более углубленного обследования сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова
Полный текст
АКТУАЛЬНОСТЬ
Варикоцеле выявляют у 35 % мужчин с первичным бесплодием и 70–81 % мужчин с вторичным бесплодием, обнаруживают у 15 % всех мужчин. Распространенность варикоцеле, его рецидивирование определяют актуальность поиска глубинных механизмов развития этого заболевания [1].
Изменения гонадных вен связывают, как правило, с повышенным давлением вследствие анатомических изменений (синдром щелкунчика, Мэя – Тернера) [2, 3]. Однако в литературе не так много внимания уделено состоянию собственно стенок вен яичка. Яичковые вены постоянно подвергаются воздействию статических и динамических факторов, являясь при этом достаточно тонкостенной структурой, обеспечивающей вертикально направленный ток жидкости (против силы тяжести) на высоту 30–40 см. Максимальное давление столба жидкости, как известно из гидродинамики, будет в низшей точке, то есть на уровне мошонки, а стенки вены постоянно испытывают давление, описываемое законом Бернулли [1, 4]. Таким образом, традиционно приводимые факторы развития варикоцеле (гипертензия в дистальных относительно тока крови бассейнах, прямохождение, гормональное воздействие, физические нагрузки в период роста) могут носить лишь разрешающий характер.
В последнее десятилетие объектом исследований стал выделенный в качестве наднозологической патологической формы синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ), рассматриваемый как основа поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата вообще и сердечно-сосудистой системы в частности [5]. Под ДСТ понимают генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением, определяющее особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств [6].
Сосудистый синдром в части поражения венозной системы проявляется патологической извитостью сосудов, варикозом и телеангиоэктазиями. Такие изменения приводят к снижению венозного тонуса и избыточному депонированию крови в периферических венах. Морфологически сосудистый синдром выражается в изменении гладкомышечных клеток, дисплазии эндотелия, увеличении роста коллагеновых волокон и деградации эластических волокон [7, 8]. Сосудистый синдром, как правило, манифестирует в подростковом и молодом возрасте, прогрессируя с увеличением возраста пациентов [9, 10].
Диагностика ДСТ преимущественно клиническая. Важными диагностическими признаками являются малые анатомические аномалии развития. Наличие трех и более малых анатомических аномалий развития свидетельствует о высокой вероятности нарушений морфогенеза в виде врожденных пороков развития [6].
Цель исследования — оценить распространенность дисплазии соединительной ткани у пациентов с варикоцеле.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основную клиническую группу включены 148 пациентов в возрасте 14–49 лет (средний возраст — 17,9 ± 4,2 года) с варикоцеле. Контрольную группу составили 84 добровольца 14–29 лет (средний возраст — 18,4 ± 3,7 года). Критерием отбора в нее явилось отсутствие варикозного синдрома какой-либо локализации (варикоцеле, варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой, флебодисплазии). При сопоставлении исследуемых групп по возрасту статистически значимые различия отсутствовали (р = 0,44).
При осмотре выявляли общепринятые малые анатомические аномалии развития, а также проводили интегральную оценку тяжести ДСТ с выделением трех его степеней [11]. Всем пациентам выполняли электрокардиографию, интервалографию и эхокардиографию. Диагноз варикоцеле устанавливали на основании классификации ВОЗ.
Статистическую обработку материала выполняли с применением программы Statistica 10.0. Использовали методы описательной статистики и непараметрические критерии (хи-квадрат).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам клинического обследования признаки ДСТ были выявлены у 129 человек (87,2 %) из обследованных пациентов с варикоцеле. При этом частота выявленных отдельных поражений была различной и представлена в табл. 1.
Таблица 1
Клинические проявления дисплазии соединительной ткани в основной и контрольной группах
Table 1
Clinical manifestations of connective tissue dysplasia in the main and control groups
Клинические проявления дисплазии соединительной ткани | Основная группа (n = 148) | Контрольная группа (n = 84) | р | ||
кол-во | доля, % | кол-во | доля, % | ||
Астенический тип телосложения | 118 | 79,7 | 41 | 48,8 | 0,039 |
Нарушение осанки (сколиоз, кифоз, кифосколиоз) | 58 | 39,2 | 18 | 21,4 | 0,044 |
Гипермобильность суставов | 63 | 42,6 | 19 | 22,6 | 0,031 |
Х- и О-образная деформация нижних конечностей | 18 | 12,2 | 3 | 3,6 | 0,043 |
Плоскостопие | 37 | 25,0 | 9 | 10,7 | 0,029 |
Нарушения строения кисти | 28 | 18,9 | 6 | 7,1 | 0,033 |
Стрии на коже | 9 | 6,1 | – | – | – |
Нарушения прикуса и роста зубов | 78 | 52,7 | 22 | 26,2 | 0,011 |
Нарушение строения ушной раковины | 134 | 90,5 | 41 | 48,8 | 0,006 |
Миопия | 12 | 8,1 | – | – | – |
Рубцовый фимоз | 17 | 11,5 | 1 | 1,2 | 0,009 |
Грыжи различной локализации | 28 | 18,9 | 1 | 1,2 | <0,001 |
Геморрой | 4 | 2,7 | – | – | – |
Варикозная болезнь вен нижних конечностей | 11 | 7,4 | – | – | – |
Артериальная гипотония | 70 | 47,3 | 16 | 19,0 | 0,003 |
Склонность к аллергии, простудным заболеваниям верхних дыхательных путей | 31 | 20,9 | 6 | 7,1 | 0,017 |
Наиболее часто встречались следующие проявления ДСТ: нарушение строение ушной раковины (90,5 %), астенический тип телосложения (79,2 %), нарушение прикуса и роста зубов (52,7 %), артериальная гипотония (47,3 %).
Высокий уровень внешней стигматизации отмечался у пациентов с варикоцеле достаточно часто (134 человек, 90,5 %). При этом сочетание двух стигм дизэмбриогенеза зарегистрировано у 58 пациентов (39,2 %), трех — у 37 (25,0 %), четырех — у 34 (23,0 %), пяти — у 12 (8,1 %).
При интегральной оценке тяжести ДСТ в обеих группах обнаружены все степени ДСТ. Однако если в контрольной группе ДСТ отсутствовала у 44,0 % (37 человек), то в основной группе таковых было более чем в два раза меньше — 16,9 % (25 человек) (p < 0,001) (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная оценка дисплазии соединительной ткани интегральным методом в основной и контрольной группах
Table 2
Comparative assessment of connective tissue dysplasia by the integral method in the main and control groups
Оценка тяжести проявления дисплазии соединительной ткани | Основная группа (n = 148) | Контрольная группа (n = 84) | р | ||
кол-во | доля, % | кол-во | доля, % | ||
Проявлений нет | 25 | 16,9 | 37 | 44,0 | <0,001 |
Легкая степень (сумма балов <9) | 60 | 40,5 | 24 | 28,6 | 0,207 |
Среднетяжелая степень (сумма баллов — 9–16) | 43 | 29,1 | 15 | 17,9 | 0,138 |
Тяжелая степень (сумма баллов >17) | 20 | 13,5 | 8 | 9,5 | <0,450 |
При анализе электрокардиограмм пациентов с варикоцеле в подавляющем большинстве случаев (104 человека (70,2 %) против 26 (31,0 %) в контрольной группе, p = 0,0007) наблюдали тот или иной тип нарушения ритма (табл. 3). Причем по всем вариантам отклонений получены статистически значимые различия.
Таблица 3
Результаты электрокардиографии в основной и контрольной группах
Table 3
The results of electrocardiography in the main and control groups
Результаты электрокардиографии | Основная группа (n = 148) | Контрольная группа (n = 84) | р | ||
кол-во | доля, % | кол-во | доля, % | ||
Синусовый ритм (норма) | 44 | 29,7 | 58 | 69,1 | 0,0007 |
Синусовая брадикардия | 62 | 41,9 | 19 | 22,6 | 0,004 |
Синусовая аритмия | 42 | 28,4 | 7 | 8,3 | 0,003 |
Блокада синоатриального узла | 17 | 11,5 | 2 | 2,4 | 0,024 |
Блокада левой ножки пучка Гиса | 24 | 16,2 | 2 | 2,4 | 0,004 |
Блокада правой ножки пучка Гиса | 23 | 15,5 | 3 | 3,6 | 0,012 |
Синдром ранней реполяризации | 20 | 13,5 | 2 | 2,4 | 0,011 |
В основной группе превалировали синусовые брадикардия (41,9 %) и аритмия (28,4 %). Значительной оказалась и частота различного рода блокад (64 человека, 43,2 %).
При изучении особенностей вегетативной нервной системы с помощью интервалографии в половине случаев (83 пациента, 56,1 %) в основной группе выявлены нарушения деятельности вегетативной нервной системы (табл. 4).
Таблица 4
Результаты интервалографии в основной и контрольной группах
Table 4
The results of intervalography in the main and control groups
Тип интервалограммы | Основная группа (n = 148) | Контрольная группа (n = 84) | р | ||
кол-во | доля, % | кол-во | доля, % | ||
Эйтония | 65 | 43,9 | 58 | 69,1 | 0,046 |
Симпатотония | 32 | 21,6 | 11 | 13,1 | 0,179 |
Ваготония | 51 | 34,5 | 15 | 17,8 | 0,041 |
Важно отметить, что в основной группе превалировал повышенный тонус парасимпатической нервной системы (34,5 против 17,8 %, p = 0,041), который вызывал снижение тонуса вен, что мы считаем существенным в развитии варикозного процесса у больных с варикоцеле.
Эхокардиография показала, что лишь у 32 (21,6 %) пациентов с варикоцеле патология сердца отсутствовала, в контрольной группе она не была зарегистрирована у 52 (61,9 %, p < 0,001) пациентов. Пролапсы митрального и трикуспидального клапанов чаще встретились в основной группе (p < 0,001 и р = 0,008 соответственно). При анализе частоты патологии хорд желудочка и расширения аортального кольца отмечена тенденция к более высокой частоте у пациентов с варикоцеле (табл. 5).
Таблица 5
Результаты эхокардиографии в основной и контрольной группах
Table 5
The results of echocardiography in the main and control groups
Результаты эхокардиографии | Основная группа (n = 148) | Контрольная группа (n = 84) | р | ||
кол-во | доля, % | кол-во | доля, % | ||
Патологии не выявлено | 32 | 21,6 | 52 | 61,9 | <0,001 |
Пролапс митрального клапана | 45 | 30,4 | 4 | 4,8 | <0,001 |
Пролапс трикуспидального клапана | 21 | 14,2 | 2 | 2,4 | 0,008 |
Патология хорд желудочка | 98 | 61,5 | 37 | 44,0 | 0,084 |
Аневризма межжелудочковой перегородки | 6 | 8,1 | – | – | – |
Расширение аортального кольца | 32 | 21,6 | 9 | 10,7 | 0,076 |
Бикуспидальный аортальный клапан | 4 | 5,4 | – | – | – |
В связи с приведенными данными можно высказать суждение, что варикоцеле зачастую является лишь фрагментом общего поражения сердечно-сосудистой системы.
Из 116 человек основной группы, у которых была обнаружена патология сердца, только у 29 (25,0 %) она была установлена ранее.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашем исследовании у 129 (87,2 %) из 148 пациентов с варикоцеле присутствовали различные проявления ДСТ, что не может быть случайностью. С одной стороны, наличие ДСТ может объяснить частое сочетание различных, казалось бы, далеких друг от друга заболеваний и поражений (астеническое телосложение, близорукость, нарушение прикуса, склонность к простудам, пролапс митрального клапана и др.), а с другой стороны, варикоцеле — это частное проявление системной недостаточности соединительной ткани.
Закономерен вопрос, является ли варикоцеле исключительно проявлением ДСТ или следствием поражения сердечно-сосудистой системы. В связи с этим нами осуществлено сравнительное исследование: 148 пациентам проведены электрокардиография, интервалография, эхокардиография.
Интерес представляет превалирование у больных варикоцеле повышенного тонуса парасимпатического отдела (34,5 %) вегетативной нервной системы. Снижение тонуса венозных сосудов, являющееся эффектом парасимпатической иннервации, позволяет понять развитие варикозного процесса у пациентов с варикоцеле.
Отдельно изучено состояние сердечно-сосудистой системы. Так, у обследованных пациентов в 70,2 % случаев выявлены нарушения ритма (аритмии — 28,4 %, различного рода блокады — 43,2 %). При этом у 116 пациентов при эхографии обнаружены те или иные поражения клапанного аппарата и собственно миокарда (пролапсы клапанов — 43,3 %, патология хорд — 61,5 %). При этом структурные изменения сердца были диагностированы до включения в исследование только у каждого четвертого пациента.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что неполноценность мезенхимальных структур в рамках синдрома ДСТ при варикоцеле выступает в качестве системного причинного фактора.
Таким образом, представляется целесообразным проводить детальное исследование сердечно-сосудистой системы, и прежде всего сердца, у всех подростков с варикоцеле с высоким уровнем внешней стигматизации.
Об авторах
Антон Юрьевич Цуканов
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: tsoukanov2000@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и урологии ДПО
Россия, ОмскСофия Павловна Семикина
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: tsoukanov2000@mail.ru
студент
Россия, ОмскРуслан Фикрат-оглы Мустафаев
БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2»
Email: tsoukanov2000@mail.ru
врач-уролог
Россия, СургутСписок литературы
- Бердников М.А., Антипов Н.В. Варикоцеле: современная проблема // Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2016. – № 3. – С. 42–50. [Berdnikov MA, Antipov NV. Varicocele: the modern problem. Zhurnal fundamental’noj mediciny i biologii. 2016;(3):42-50. (In Russ.)]
- Капто А.А. Артериовенозные конфликты у мужчин с урологической патологией // Урологические ведомости. – 2018. – Т. 8. – № 2. – С. 53–63. [Kapto AA. Arteryovenous conflicts in men with urological pathology. Urologicheskie vedomosti. 2018;8(2):53-63. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/uroved8253-63.
- Капто А.А., Виноградов И.В. К патогенезу рецидивного варикоцеле // Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. – № S. – С. 46–47. [Kapto AA, Vinogradov IV. K patogenezu recidivnogo varikocele. Urologicheskie vedomosti. 2017;7(S):46-47. (In Russ.)]
- Капто А.А., Жуков О.Б. Варикозная болезнь малого таза у мужчин (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. – 2016. – № 2. – С. 10–19. [Kapto AA, Zhukov OB. Varicose veins in the male small pelvis (a review of literature). Andrology and genital surgery journal. 2016;(2):10-19. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2016-17-2-10-19.
- Leppig KA, Werler MM, Cann EJ, et al. Predictive value of minor anomalies. I. Association with major malformations. J Pediatr. 1987;110(4):531-537. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(87) 80543-7.
- Тябут Т.Д., Каратыш О.М. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани // Современная ревматология. – 2009. – Т. 3. – № 2. – С. 19–23. [Tyabut TD, Karatysh OM. Nedifferencirovannaya displaziya soedinitel’noj tkani. Sovremennaya revmatologiya. 2009;3(2):19-23. (In Russ.)]
- Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Щеглов А.Ю., Мозговой С.И. Патоморфологические аспекты варикозного поражения вен нижней половины туловища // Вестник Санкт-Петербургского университета. – Серия «Медицина». – 2006. – № 3. – С. 50–61. [Tsukanov YuT, Tsukanov AYu, Sheglov AYu, Mozgovoi SI. Morphological aspects of varicose lesions of lower half of the body. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Medicina. 2006;(3):50-61. (In Russ.)]
- Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Дисплазия соединительной ткани как морфофункциональная основа формирования флебопатии и варикозной болезни // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2002. – № 3. – С. 44–47. [Tsukanov YuT, Tsukanov AYu. Displasia of connective tissue as a morphofunctional basis of formation phlebopaty and varicose disease. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrocirkulyaciya. 2002;(3):44-47. (In Russ.)]
- Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П., и др. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. – 2008. – № 2. – С. 22–28. [Nechaeva GI, Yakovlev VM, Konev VP, et al. Displaziya soedinitel’noj tkani: osnovnye klinicheskie sindromy, formulirovka diagnoza, lechenie. Practitioner. 2008;(2):22-28. (In Russ.)]
- Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями // Врач. – 2006. – № 1. – С. 19–23. [Nechaeva GI, Viktorova IА, Druk IV. Displaziya soedinitel’noj tkani: rasprostranennost’, fenotipicheskie priznaki, associacii s drugimi zabolevaniyami. Vrach. 2006;(1):19-23. (In Russ.)]
- Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. – Омск: Тип. БЛАНКОМ, 2007. – 188 с. [Nechaeva GI, Viktorova IA. Displaziya soedinitel’noj tkani: terminologiya, diagnostika, taktika vedeniya pacientov. Omsk: Tip. Blankom; 2006. 188 р. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
